Anda di halaman 1dari 77

Sindrom Koroner

Akut
T U T OR I A L KLI N IK

Basic Science
Fisiologi Perdarahan Jantung
Fisiologi Kontraksi Jantung

Penyakit Jantung Iskemik (PJI) /


IHD
Definisi :
Merupakan suatu keadaan dimana terjadi
ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen ke suatu
bagian miokardium
Etiologi :
Utama : Penyakit atheroskloerosis Penyempitan
lumen
Klasifikasi :
1. Angina Pektoris Stabil
2. Angina Prinzmetal (Spasme)
3. Sindrom Koroner Akut

Angina Pectoris Stabil

Angina Pektoris Stabil


Merupakan kedaan dimana terjadi ketidak sesuaian
antara supply & demand antara arteri coroner dengan
kebutuhan miokardium
Faktor Risiko :
1. Diabetes Mellitus
2. Hiperlipidemia
3. Hipertensi
4. Merokok
5. Menopause
6. Hiperhomosisteinemia

Patofisiologi

Angina Pektoris Stabil


Gejala Klinis :
1. Dada terasa nyeri, seperti sesak, ditiban, diinjak,
ditekan, atau nyeri sedikit
2. (+) Levines Sign Menaruh kepalan tangan di atas
dada bagian sternal
3. Menjalar ke bahu lengan, khususnya sisi kiri
4. Durasi 2 5 menit
5. Muncul saat beraktivitas (Olahraga, hubungan intim)
atau emosi, (+) perbaikan bila istirahat 1 5 menit

Angina Pektoris Stabil


Tanda Sistemik :
1. Pada pasien angina stabil Asimtomatik Cari
kelainan ditempat lain :
Aneurisme aorta, Bruit arteri karotis, nadi di extremitas

2. Xanthelasma / Xanthoma
3. Periksa fundus (+) Retinopati hipertensi (A/V
nicking)
Tanda Lokal
1. Palpasi Kardiomegali dan kontraksi abnormal DJ
apex
2. Auskultasi S3 dan / atau S4, Murmur di Katup Mitral

Angina Pektoris Stabil


Pemeriksaan Penunjang :
1. Lab : CRP FR Independen PJK (N : 0 3 mg/dL)
2. Cari faktor risiko lain : lipids (cholesteroltotal, LDL, HDLand
triglycerides), glucose (hemoglobin A1C), creatinine, hematocrit,
3. Foto Thorax : Kardiomegali, aneurisme ventrikel
EKG : Saat istirahat Normal
Stress Testing (+) cek GK, EKG, dan tekanan darah saat
melakukan aktivitas.
Tes dihentikan bila : (+) dada sesak, dispneu, pusing, ST-depresi >
0.2 mV, tekanan sistolik > 20 mmHg, takiaritmia ventrikel
Stress test (+) Depresi segmen ST flat / downslope > 0.1 mV
dibawah isoelektrik dan > 0.08 s.

Cardiac Imaging
Bila hasil EKG istirahat setelah stress test abnormal
dapat dilakukan konfirmasi lebih dengan
1. Foto PET perfusi radionuklida myocardial
menggunakan thallium-201 IV / 99m-technetium
sestamibi saat beraktivitas
2. Echocardiography Lihat fungsi ventrikel kiri.
Melihat abnormalitas gerakan ventrikel kiri secara global
dan regional yang tidak yang bersifat transien saat
iskemia.
Hasil = (+) Area dyskinesia / akinesia saat dilakukan
stress (Latihan / dobutamin)

Tatalaksana
Komponen Manajemen :
1. Penjelasan dan meyakinkan pasien dapat hidup
panjang dan produktif walaupun memiliki penyakit
2. Identifikasi dan tatalksana faktor risiko
3. Rekomendasi adaptasi aktivitas yang sesuai
4. Identifikasi dan terapi kondisi yang memperparah
5. Medikamentosa untuk angina
6. Pertimbangan revaskularisasi

Identifikasi dan Tatalaksana


Kondisi
Beberapa kondisi dapat meningkatkan kebutuhan
oksigen atau menurunkan suplai oksigen ke miokard
Eksaserbasi angina
LVH, penyakit katup aorta, dan kardiomyopati hipertrofik
Dapat sebabkan atau memperparah angina Obati
Obesitas, hipertensi, dan hipertiroid Terapi secara
agresif Turunkan frekuensi dan berat episode angina
Merokok, penyakit pulmonary Penurunan suplai
oksigen myocardium Menurunkan oksigenasi darah
arteri Tatalaksana (+) Turunkan atau hilangkan
angina

Adaptasi Aktivitas
Iskemia miokard (+) Selisih antara kebutuhan oksigen
miokard dan kemampuan sirkulasi coroner memenuhi
kebutuhan.
Penurunan angka angina pada banyak aktivitas pencetus
dapat dilakukan dengan memelankan kecepatan aktivitas
tersebut
Pasien harus menyadari variasi diurnal toleransi terhadap
aktivitas tertentu, dan kurangi kebutuhan energy pada saat :
1. Setelah makan
2. Segera setelah makan
3. Pada udara dingin

Adaptasi Aktivitas
Latihan fisik meningkatkan toleransi aktivitas pada
pasien angina dan memiliki keuntungan psikologis
Latihan isotonis dalam batas terjadinya angina pectoris
dan tidak > 80% HR sangat direkomendasikan
Menggunakan penghitungan MET (Metabolic Equivalent)
VO2 saat istirahat
1 MET : 3.5 mL/kg/menit
METs (Jamak) = Kelipatan satu metabolism dalam
keadaan istirahat = 3.5/kg/min x 10 = 35 mL/kg/min

Terapi Medikamentosa
Tujuan : Menruunkan frekuensi episode angina, IM, dan
kematian coroner
Golongan Obat :
1. Nitrat
2. Beta Blocker
3. Calcium Channel Blocker
4. Antiplatelet

Nitrat
Mekanisme Venodilatasi sistemik dengan hasil penurunan
End-Diastolic Volume ventrikel dan tekanan ventrikel
Penurunan tegangan dinding miokard dan kebutuhan O2,
dilatasi pembuluhkoroner epikardial, dan peningkatan aliran
darah pembuluh kolateral.
Nitrat (+) Metabolisme Melepas NO Berikatan pada
guanilil siklase otot polos vascular Relaksasi otot polos
vascular
Efek lain Aktivitas antitrombotik
Dosis : 0.4 / 0.6 mg sublingual Penyerapan cepat dan
maksimal via mukosa

Nitrat
Saat penggunaan : Menghilangkan angina / 5 menit
sebelum stress yang bisa menyebabkan cetusan angina
Berguna dalam meningkatkan toleransi latihan pada
angina stabil dan menghilangkan iskemia pada pasien
unstable angina dan angina prinzmetal

Beta Blocker
Fungsi Menurunkan kebutuhan oksigen myokard
dengan menginhibisi peningkatan HR, tekanan arteri,
dan kontraksi myokard akibat aktivasi adrenergic.
Sangat berguna untuk keadaan aktivias, namun
menurunkan gejala minimal saat istirahat
Tujuan : Menghilangkan angina dan iskemia
Kontraindikasi relatif : Asma, Obstruksi reversible pada
PPOK, gangguan konduksi AV, bradikardia berat,
fenomena Raynaud, dan depresi mental

Beta Blocker
Penghentian secara tiba-tiba Memperberat iskemia
Dosis di tapering off selama 2 minggu
Beta bloker dengan spesifitas B-1 Metoprolol dan
atenolol Diutamakan pada pasien obstruksi baronial
ringan dan DM butuh insulin

Calcium Channel Blocker


Merupakan vasodilator coroner yang menghasilkan penurunan
kebutuhan oksigen miokard, kontraktilitas, dan tekanan arteri
yang bervariasi dan tergantung dosis
Diberikan bila (+) Kontraindikasi betabloker, toleransi, atau tidak
efektif
Efek samping Inotropik negatif Memperparah gagal
ventrikel kiri
Verapamil (-) Kombinasi dengan Beta blocker efek terhadap
HR dan kontraksi jantung
Diltiazem (+) kombinasi beta blocker pada pasien fungsi
ventrikel normal dan tidak ada gangguan konduksi

Calcium Channel Blocker


Amlodipin (+) beta blocker efek complementary
pada suplai darah coroner dan kebutuhan oksigen
mioard, menurunkan HR dan kontraktilitas
Amlodipine dan dihidropyridine calcium antagonis
generasi kedua Vasodilator poten Baik untuk
pengobatan angina serta hipertensi

Antiplatelet
Aspirin Inhibitor siklooksigenase platelet irreversible
Mengambat aktivasi platelet
Dosis maintenance : 75 325 mg oral per hari
Bentuk yg direkomendasikan : Enteric-coated 81-162 mg/hr
Clopidogrel : Dosis loading 300 600 mg, maintenance 75
mg Blokade reseptor P2Y12 Cegah agregatsi platelet
CPG + Aspirin Menurunkan mortalitas dan pada SKA

Sindrom Koroner Akut

Sindrom Koroner Akut


Definisi :
Merupakan spectrum manifestasi akut dan berat yang merupakan
kegawat daruratan dari coroner akibat ketidakseimbangan antara
kebutuhan O2 miokardium dan aliran darah
Sindrom koroner akut (SKA) terdiri dari
1. Angina pectoris tak stabil / Unstable Angina
2. Infark miokard akut (-) elevasi segmen ST (NSTEMI)
3. Infark miokard akut (+) elevasi segmen ST (STEMI)

Angina Tidak Stabil (Unstable


Angina)
Merupakan perasaan dada seperti tercekik antara lain:
1. Pasien dengan angina baru dalam 2 bulan, frekuensi > 3x/hari
dan berat (+)
2. Pasien dengan angina >> berat, sebelumnya stabil timbul
lebih sering & lebih berat sedangkan faktor presipitasi > ringan
3. Pasien dengan serangan angina saat istirahat

Klasifikasi Angina Tidak Stabil


(Braunwald)
Kelas

Gejala Klinis

Angina yang berat pertama kali /


semakin bertambahnya nyeri dada

II

Angina saat istirahat dan terjadi


subakut dalam 1 bulan tapi ada
rekurensi dalam 48 jam terakhir

III

Angina saat istirahat dan terjadi


secara akut 1x dalam 48 jam
terakhir

Diagnosis Angina Tidak Stabil


1. (+) Gejala angina, berlangsung > 20 menit, (+)
keringat dingin, (+) mual-muntah, terjadi saat aktivitas
atau istirahat
2. (-) peningkatan cardiac marker (Troponin, CK-MB)
3. (+/-) disertai perubahan EKG (depresi/elevasi segmen
ST, T-inverted)

Patogenesis
1. Ruptur Plak
Plak aterosklerotik yang tidak stabil mengalami rupture
Terbentuk thrombus oklusi subtotal/total
2. Trombosis dan agregasi trombosit
(+) interaksi sel lemak-makrofag-miosit-kolagen bentuk
thrombosis + gangguan faal endotel aktivasi trombosit dan
lepas isi granula trombosit agregasi lebih luas
vasokonstriksi bentuk thrombus
3. Vasospasme
Degranulasi trombosit (+) sitokin vasokonstriksi
4. Erosi plak tanpa rupture
Keadaan penyempitan lumen arteri akibat migrasi dan
proliferasi miosit akibat rx disrupsi endotel

Px. Penunjang
EKG :
(+) depresi segmen ST horizontal / down slope 0.5 mV pada
dua atau lebih sadapan Iskemia akut
Exercise Test :
Dilakukan uji dengan menggunakan treadmill, saat sedang
melakukan treadmill dilihat EKGnya.
Hasil (-) Prognosis baik
Hasil (+) / depresi segmen ST lebih dalam Anjuran
angiografi coroner
Echocardiografi :
Melihat prognosis pasien unstable angina pektoris

Pemeriksaan Lab
Unstable Angina = (-) Peningkatan troponin / CK-MB
Troponin I & T (+) dalam 24 jam (+) mionekrosis MI
(+)
Marker

CK-MB
Berguna
untuk
diagnosis
iskemia akut
Mulai
Kadar
Puncak
Kembali
Nilai Normal
Normal

Mioglobin

1-4 jam

6-7 jam

24 jam

Pria : 10 - 95 ng/ml
Wanita : 10 - 65 ng/ml

Creatinine kinase
Muscle-Brain (CK-MB)

3-12 jam

24 jam

48 72 jam

0 - 3 ng/ml

Troponin I

3-12 jam

24 jam

5 10 hari

0 - 0.1 ng/ml

Troponin T

3-12 jam

12 48 jam

5 14 hari

0 - 0.2 ng/ml

Lactate
dehydrogenase

10 jam

24 48 jam

10 14 hari

56-194 IU/L

Penatalaksanaan
Awal : CAB pasang monitor, persiapan alat resusitasi dan
defibrillator, pasang EKG 12 sadapan, (+) MONA
Non-Medikamentosa :
Bed rest

Medikamentosa :
Secara Umum : MONA (Morfin-O2-Nitrat-Aspirin)

Obat Antiiskemia :
Nitrat
Nitrogliserin sublingual / IV dalam keadaan akut, 5 mg/5 menit atau
dosis awal 1 mg/jam ditingkatkan dengan batas 10 mg/jam

Penatalaksanaan
Obat antiiskemia
Beta-blocker
Menurunkan kebutuhan O2 miokard. 1-5 mg tiap 5-30 menit max
20 mg
Antagonis Ca2+

Obat anti-agregasi trombosit


Aspirin (Hambat COX-1)
Dosis 162 325 mg/hari, seumur hidup
Clopidogrel (Inhibitor reseptor P2Y12
Loading dose : 300 600 mg, daily dose : 75 mg/hari PO min. 1
tahun

Pentalaksanaan
Obat antitrombin
Low Molecular Weight Heparin (LMWH)
Menghambat kerja thrombin secara indirek, dosis bolus IV 60-70
U/KgBB (max 5000 U) lanjut infus 12-15 U/kgBB/jam (max 1000
U/jam)
Penghambat faktor Xa indirek
obat : Fondaparinux 2.5 mg SC/hari
Penghambat Xa direk

Revaskularisasi Koroner
Percutaneous Coronary Intervention (PCI)
Merupakan tindakan dimana dimasukkan kateter secara
intraarteri (Arteri brachialis / femoralis) hingga
mencapai arteri coroner
Dipasang Stent (Mesh) untuk melakukan patensi serta
dilatasi lumen arteri koroner

Coronary Artery Bypass Grafting


(CABG)
Merupakan pembentukan anastomosis (menggunakan
arteri mammaria internal atau arteri radia) ke distal lesi
obstruktif
Bila terdapat obstruksi yang tidak bisa dilewati arteri,
digunakan vena (V. saphena) u/ bentuk anastomosis
antara aora dengan arteri coroner distal dari lesi
obstruktif.

Non ST Elevation Myocardial


Infarction (NSTEMI)
Merupakan suatu kesinambungan dengan kemiripan
patofisiologi dan gambaran klinis sehingga pada
prinsipnya penatalaksaan keduanya tidak berbeda.
Diagnosis NSTEMI ditegakkan bila manifestasi klinis
angina pectoris tak stabil menunjukkan bukti adanya
nekrosis miokard dengan meningkatnya penanda
jantung.
Diagnosis :
1. (+) Angina
2. (+) peningkatan biomarker jantung Troponin T dan /
atau CKMB (4-6 jam pasca onset)
3. (-) gambaran ST elevasi

Penatalaksanaan
Penatalaksaan pasien NSTEMI meliputi 4 komponen
yaitu :
Terapi antiiskemia
Terapi antiplatelet/antikoagulan
Terapi invasif
Perawatan sebelum meninggalkan RS dan sesudah perawatan
perawatan RS

ST Elevated Myocardial Infarction


(STEMI)
Diagnosis STEMI ditegakkan dengan
1. anamnesis khas IMA ,
2. gambaran EKG adanya elevasi segmen ST lebih dari
atau sama dengan 2 mm pada minimal 2 sandapan
prekordial yang berdampingan, elevasi segmen ST lebih
dari atau sama dengan 1 mm pada 2 sandapan
ekstrimitas dan
3. pemeriksaan penanda jantung

Pemeriksaan Lab
Unstable Angina = (-) Peningkatan troponin / CK-MB
Troponin I & T (+) dalam 24 jam (+) mionekrosis MI
(+)
Marker

CK-MB
Berguna
untuk
diagnosis
iskemia akut
Mulai
Kadar
Puncak
Kembali
Nilai Normal
Normal

Mioglobin

1-4 jam

6-7 jam

24 jam

Pria : 10 - 95 ng/ml
Wanita : 10 - 65 ng/ml

Creatinine kinase
Muscle-Brain (CK-MB)

3-12 jam

24 jam

48 72 jam

0 - 3 ng/ml

Troponin I

3-12 jam

24 jam

5 10 hari

0 - 0.1 ng/ml

Troponin T

3-12 jam

12 48 jam

5 14 hari

0 - 0.2 ng/ml

Lactate
dehydrogenase

10 jam

24 48 jam

10 14 hari

56-194 IU/L

Gejala Klinis
Pasien yang datang dengan keluhan nyeri dada perlu dilakukan
anamnesis dengan cermat apakah nyeri tesebut berasal dari
jantung atau bukan. Perlu dianamesis adanya riwayat infark
miokard sebelumnya serta faktor risiko lain seperti hipertensi, DN,
dislipidemia, merokok, serta stress.
Nyeri dada tipikal merupakan tanda awal pengelolaan IMA, sifat
nyeri dada tipikal ini adalah:
Lokasi : substernal, retrosternal dan prekordial
Sifat nyeri : rasa sakit seperti ditekan, terbakar, ditindih beban
berat, ditusuk, dipelintir, dan diperas.

Gejala Klinis
Penjalaran: lengan kiri, leher, rahang bawah, gigi,
punggung/interskapula, perut dan lengan kanan.
Nyeri membaik atau menghilang saat istirahat atau obat
nitrat.
Faktor pencetus : latihan fisik, emosi, udara dingin dan
sesudah makan
Gejala yang menyertai: mual, muntah, sulit bernapas,
keringat dingin, cemas dan lemas.

Px. Fisik
pasien infark anterior (+) GK hiperaktivitas
simpatis
pasien infark inferior (+) GK hiperaktivitas
parasimpatis.
(+) disfungsi ventrikel yaitu, S3 dan S4 gallop,
penurunan intensitas S1 dan split paradoksal S2.
Dapat ditemukan ditemukan murmur midsistolik atau
late sistolik apical sementara karena adanya disfungsi
katup mitral dan pericardial friction rub.

Elektrokardiogram
Pemeriksaan EKG dilakukan segera pada pasien yang
memiliki gejala khas. Jika pemantauan EKG awal tidak
ditemukan adanya elevasi ST namun pasien tetap
simptomatik maka pasien dipantau secara serial dengan
interval setiap 5-10 menit atau secara kontinu
(+) elevasi segmen ST 0.1 mV dari titik J pada 2
sadapan region ventrikel, khusus V2-V3 laki-laki 40
tahun : 0.2 mV; < 40 tahun : 0.25 mV; perempuan :
0.15 mV

Tatalaksana
Tujuan Utama :
1. Diagnosis cepat u/ hilangkan angina
2. Implementasi strategi reperfusi
3. Pemberian antitrombotik
4. Terapi antiplatelet
5. Tatalaksana komplikasi NSTEMI
Tatalaksana awal :
1. Pre-hospital
A. Pengenalan gejala o/ pasien & cari pertolongan medis
B. Panggil tim emergensi medis dan segera lakukan resusitasi
C. Transportasi pasien ke RS (+) ICCU / ICU
D. Terapi reperfusi
2. Ruang emergensi << angina, identifikasi cepat, terapi reperfusi

Tatalaksana Umum
Oksigen
Pada pasien dengan saturasi oksigen < 90% harus diberikan
oksigenasi segera, dosis 2-4 L selama 6 12 jam post infark
NTG (Nitrogliserin)
Dosis 0,4mg sublingual 3 x 1 interval 5 menit
Bila tidak membaik IV dosis awal 5 mikrogr/menit, maintenance
20 mikrogr/menit, max 400 miktogr/menit
Kontra indikasi :
1. Pasien dengan tekanan darah sistolik <90 mmHg
2. Pasien yang dicurigai infark ventrikel kanan (infark inferior pada
EKG, JVP meningkat, paru bersih dan hipotensi)
3. Pasien yang mengkonsumsi sedenafil karena dapat memicu efek
hipotensi nitrat.

Tatalaksana Umum
ISDN
5 mg tiap 5 menit, dosis awal 1mg/jam titrasi 1mg/jam tiap
3-5 menit. Dosis max 10 mg/jam
Morfin
Digunakan untuk angina dan 1st line pada STEMI
Dosis : 2-4 mg dapat diulang interval 5 15 menit hingga
max dosis 8 mg
Efek samping : CO & Blok jantung derajat tinggi, depresi
nafas
Aspirin
Dosis awal : 162 325 mg; maintenance : 75 162 mg
-blocker
Dosis : 5 mg bisoprolol tiap 3-5 menit 3x1

Tatalaksana Umum
Terapi Antikoagulan
Tujuan : Perpendek lama oklusi coroner, minimalkan derajat
disfungsi dan dilatasi ventrikel kemungkinan STEMI
menjadi pump failure dan VT maligna
Dilakukan dalam 12 jam setelah onset angina
Obat : Heparin - LMWH
Heparin : 20.000 40.000 U/24jam IV tiap 4-6 jam
LMWH : Bolus IV 60-70 U/kgBB, maintenance IV 12-15
U/kgBB/jam
(-) Glukokortikoid dan NSAID kec. Aspirin Ganggu
penyembuhan infark dan tingkatkan risiko rupture miokard

Komplikasi
Disfungsi ventricular
Gangguan hemodinamik
Syok kardiogenik
Komplikasi ventrikel

Prognosis
Kela

Klasifikasi Killip

Definisi

Mortalitas (%)

Tak ada tanda gagal jantung

s
I

kongestif
II
III
IV

+S3 dan atau ronki paru


Edema paru
Syok kardiogenik

17
30-40
60-80

Skor TIMI u/ STEMI


Skor

Risiko Kematian/MI/Darurat
Revaskularisasi pada hari ke
14

0-1

5%

8%

13%

20%

- Aspirin dalam 7 hari terakhir

26%

- Peningkatan marker jantung

6-7

41%

- Usia 65 tahun
- 3 faktor risiko PJK
- Stenosis sebelumnya 50%
- Deviasi ST
- 2 kejadian angina dalam
24 jam

Terima Kasih