Anda di halaman 1dari 6

-

Riwayat Keluhan yang sama

: Diakui pasien dengan keluhan yang

sama.
Riwayat TBC atau batuk lama >2minggu : Disangkal
Riwayat Asma
: Disangkal
Riwayat Hipertensi
: Disangkal
Riwayat Deabitus Mellitus
: Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung
: Disangkal
Riwayat HIV/AIDS
: Diakui sejak kurang lebih 6 bulan yang

lalu.
Riwayat alergi obat
Riwayat Opname

: Disangkal
: Diakui dengan keluhan yang sama

kurang lebih dua minggu sebelum masuk RS.


a Riwayat Penyakit Keluarga
- Keluhan serupa
: Disangkal
- Riwayat TBC atau batuk lama > 2minggu : Disangkal
- Riwayat hipertensi
: Disangkal
- Riwayat Deabitus Mellitus
: Disangkal
- Riwayat Asma
: Disangkal
- Riwayat alergi obat
: Disangkal
b Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien merupakan seorang kuli, pasien sudah menikah selama 2 tahun, tingga
bersama istrinya dan belum memiliki anak. Pasien seorang perokok aktif dan
berhenti merokok setelah kurang lebih 6 bulan. Pasien juga sering mengkonsumsi
jamu. Terdapat tato pada tubuh pasien.

Anamnesis Sistem

Sistem respirasi

Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-), tidur , mendengkur
(-).

Sistem kardiovaskuler

Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin
(-)

Sistem gastrointestinal

Mual (+), muntah (-), perut mules (-), BAB cair (+), 10x ampas (+), lendir (-), darah
(-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun (+), BB turun (+).

Sistem muskuloskeletal

Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), lemas (+)

Sistem genitourinaria

Sering kencing(-), nyeri saat kencing(-), keluar darah (-), sulit memulai kencing (-),
warna kencing kuning jernih (+), anyang-anyangan (-) , berwarna seperti teh (-).

Sistem neuropsikiatri

Kejang (-), gelisah (+), kesemutan (-), emosi tidak stabil (-),pusing (+), nyeri kepala
(-)

Sistem Integumentum

Kulit kuning (-), pucat (+), gatal (-), bercak merah di punggung, tangan dan kaki (-).
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 08 Oktober 2015 pukul 07.45 WIB
A. Keadaan Umum
B. Kesadaran
C. Status Gizi
BB
TB
IMT
Status gizi
D. Tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Respiratory rate
Suhu
Skala Nyeri
Risiko Jatuh
E. Status Internus

: Baik
: Compos mentis
: 46 kg
: 170 cm
: 15,91
: Gizi buruk
:106/62 mmHg
:82x/menit, reguler (isi dan tegangan cukup)
: 20x/menit, irama reguler
: 39oC (aksiler)
:: 20 (Risiko rendah)

Kepala

: mesochepal, rambut merata, tidak mudah dicabut

Mata

: konjungtiva pucat (+ / +), sklera ikterik (- / -), pupil bulat sentral


regular, isokor (3 mm/3 mm) , reflek pupil direct (+/+), indirect (+/+).

Hidung

: napas cuping hidung (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), sekret (-),
septum deviasi (-)

Mulut

: sianosis (+),lidah kotor (+), tonsil ( T1/T1), hiperemis (-),


kripte melebar (-), gigi karies (-), stomatitis (+).

Telinga

: sekret (-/-), nyeri tekan tragus(-/-) nyeri ketok mastoid(-/-)

Leher

: pembesaran limfenodi (-), pembesaran thyroid (-), JVP tidak


meningkat, penggunaan otot bantu nafas (-)

Thoraks
Bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis, pernpasan torakoabdominal

Jantung
-

Inspeksi

: ictus cordis tidak nampak, ICS melebar (-)

Palapsi

: ictus cordis teraba, ICS melebar (-)

Perkusi

: batas kiri atas

Auskultasi

: ICS II linea sternalis sinistra

batas kanan atas

: ICS II linea sternalis dextra

pinggang jantung

: ICS IV linea parasternal sinistra

kiri bawah

: ICS V linea axilaris anterior

: Suara jantung murni: Suara I dan Suara II reguler. Gallop (-),

murmur (-)

Pulmo
PULMO

DEXTRA

SINISTRA

Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada
Normal
Hemitorak
Warna

Simetris
Sama dengan warna sekitar.

Simetris
Sama dengan warna sekitar.

Tidak ada nyeri tekan


Normal
+

Tidak ada nyeri tekan


Normal
+

sonor seluruh lapang paru

sonor seluruh lapang paru

Vesikuler

Vesikuler

2. Palpasi
Nyeri tekan
Stem fremitus
Ics melebar
3. Perkusi
4. Auskultasi
Suara dasar
Suara tambahan
o

Wheezing

Ronki kasar

Ronki basah halus

Stridor

Belakang
1. Inspeksi
Warna
2. Palpasi

Sama dengan warna sekitar

Sama dengan warna sekitar

Ics melebar

(-)
Tidak ada pengerasan dan
pelemahan
+

(-)
Tidak ada pengerasan dan
pelemahan
+

Perkusi
Lapang paru

sonor seluruh lapang paru

sonor seluruh lapang paru

Vesikuler

Vesikuler

Nyeri tekan
Stem Fremitus

3.

4.

Auskultasi
Suara dasar
Suara tambahan

Wheezing

RBH
Ronki kasar

Abdomen
-

Inspeksi

: bentuk simetris , permukaan datar

Auskultasi

: bising usus (+) meningkat

Perkusi

: timpani pada seluruh lap. Abdomen


Pekak (+), pekak alih (-)
Liver span 10 cm

Palpasi

Ekstremitas

: nyeri tekan (-) lien dan hepar tidak teraba, Ginjal tidak teraba

SUPERIOR

INFERIOR

Akral hangat

+/+

+/+

Oedem

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Capillary refill

<2 / <2

<2/<2

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Laboratorium
Darah rutin pada tanggal 5 Oktober 2015
Pemeriksaan
Lekosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
Eosinofil absolute
Basofil absolute
Neutrofil absolute
Limfosit absolute
Monosit absolute
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit

Hasil
0.83 L
3.23 L
8.60 L
24.80 L
76.80 L
26.60
34.70
63 L
0.01 L
0.01
0.59 L
0.16 L
0.05 L
1.20 L
1.20 H
72.00 H
19.50 L
6.10

Nilai Normal
3.8 10.6
4.4 5.9
13.2 17.3
40-52
80 100
26 34
32 36
150 440
0.045 0.44
0 0.2
1.8 8
0.9 5.2
0.16 1
24
01
50 70
25 40
28

X Foto Thrax PA
Cor
: CTR <50%
Pulmo
: Corakan bronkovasculer dalam batas normal, bercak kesuraman (-)
Diafragma : Baik
Sinus Costophrenicus
: Tumpul
KESAN
: Cor : Tak membesar
Pulmo : Dalam batas normal