Anda di halaman 1dari 33

LI. 1.

Mampu memahami dan menjelaskan tentang anatomi saluran kemih bagian bawah
(vesica urinaria dan urethra)
LO. 1.1 Anatomi makro
VESIKA URINARIA
Isi normal penuh :
Adalah kantong urine ( buli buli ) yang merupakan tempat muara saluran urinarius
ureter dextra dan sinistra dan terdapat dalam rongga pelvis.
Adapun struktur anatomi dari vesika urinaria, sebagai berikut:
Berbentuk piramid 3 sisi , apex menuju ventral atas dan basis (fundus) menuju
dorso kaudal dan corpus terdapat antara apex dan fundus vesicae.
Pada bagian kiri/kanan fundus vesicae terdapat tempat kedua muara ureter
yang dinamakan Orificium Uretericum Vesicae dan daerah tersebut
berbentuk segitiga yang dikenal dengan trigonum vesicae, dan pada basis
caudal terdapat tempat keluar urine menuju urethra yang dinamakan
orificium urethra internum vesicae .
Pada bagian apex vesicae terdapat jaringan ikat yang merupakan sisa
embryologis dari Urachus yang menuju umbilicus dinamakan
ligamentum vesiko umbilikalis medianum .
Mempunyai lapisan fibrosa, serosa dan tunica muscularis. Pada tunica
musculare terdapat serabut otot stratum longitudinalis dari apex ke fundus dan
stratum circulare yang melingkari orificium internum vesicae.otot tersebut
diatas berfungsi untuk merangsang urine keluar vesicae yang dikenal dengan
m.destrusor vesicae dan m.sphincter vesicae.
Pada daerah trigonal vesicae terdapat otot yang merupakan lanjutan dari
stratum longitudinalis yang menghubungkan kedua orificium uretericum dan
membentuk plica inter uretericum yang berfungsi untuk vesicae jika sudah
penuh.

VASKULARISASI VESICAE URINARIA


Mendapatkan perdarahan dari pembuluh darah sebagai berikut:
1. A . Vesicalis Superior cabang dari A. Hypogastrica.
2. A . Vesicalis Inferior cabang dari A. Hypogarstica.
PERSYARAFAN VESICA URINARIA
Di urus oleh syaraf otonom parasympatis yang berassal dari N . Splanchnicus pelvicis
( sacral 2-3-4 ) dan syaraf sympatis ganglion symphaticus (lumbal 1-2-3 ).

Gambar 2. Vesika Urinaria


URETHRA
Adalah saluran terakhir dari saluran urinarius mulai dari orificium internum urethra
sampai ke orificium urethra externa ( tempat urine dikeluarkan ). Urethra pada laki laki
lebih panjang dapi perempuan sebab pada laki laki terdapat penis dan kelenjar prostat
sedangkan pada wanita tidak ada. Pada laki laki panjang urethra ( 18-20 ) cm dan pada
wanita hanya ( 5-8 ).
STRUKTUR ANATOMI URETHRA :
Pada laki laki terbagi atas 3 daerah yaitu :
1) Urethra pars prostatica mulai dari orificium urethra internum sampai ke
urethra yang ditutupi oleh kelenjar prostata dan berada dalam rongga panggul.
Cairan mani + sperma masuk kedalam urethra pars prostatica ini kemudian
keluar pada orificium urethra externum.
2) Urethra pars membranacea dari pars prostatica sampai bulbus penis pars
cavernosa ( urethra ini paling pendek 1-2 cm )
3) Uerthra pars cavernosa ( spongiosa ) mulai dari daerah bulbus penis sampai
orificium urethra externum . berjalan dalam corpus cavernosa urethra ( penis ),
12-15 cm.
Bermuara 2 macam kelenjar yaitu :

1. kelenjar para urethralis


2. kelenjar bulbo urethralis
PERDARAHAN URETHRA
Di urus oleh cabang cabang arteria pudenda interna
1. A. Dorsalis penis
2. A. Bulbo Urethralis
PERSARAFAN URETHRA
Di urus oleh cabang cabang N. Pudendus ke N. Dorsalis penis.

Snell, S.R.. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa kedokteran. Edisi 6. EGC : Jakarta
LO 1.2 Anatomi mikro
VESIKA URINARIA
Adalah organ berongga yang fungsi utamanya adalah menampung urine. Lumen vesika
urinaria dilapisi epitel transisional yang dapat meregang atau membesar ( berubah bentuk )
saat diisi urine. Vesika urinaria dilapisi oleh 3 lapisan yaitu mukosa, muskularis dan
adventisia / serosa. Lapisan yang menyusun epitel transisional pada mukosa lebih banyak,
pada permukaan epiel yang teregang dapat ditemukan sel payung dengan dinding
apikalnyaberwarna asidofil. Dibawah epitel terdapat lamina propia. Tunika muskularis
tersusun oleh lapisan lapisan otot polos yang berjalan ke berbagai arah. Tunika adventitia
berupa jaringan ikat, sebagian vesika urinaria ditutupi oleh peritoneum (serosa).

Gambar 4. Mikroskopik vesika urinaria


URETHRA
Pada urethra pria Epitel pembatas urethra pars prostatica ialah epitel transisional, tetapi pada
bagian lain berubah menjadi epitel berlapis / bertingkat silindris, dengan bercak epitel
berlapis gepeng, ujung urethra bagian penis yang melebar atau fosa naviculare dibatasi oleh
epitel berlapis gepeng terdapat sedikit sel goblet penghasil mukus.sedangkan pada wanita
muskularisnya terdiri dari dua lapisan sel otot polos tetapi diperkuat sfingter otot pada
muaranya, dan epitel pembatasnya berupa epitel berlapis gepeng. Lamina propianya
merupakan jaringan ikat fibrosa longgar yang ditandai dengan banyaknya sinus venosus
mirip jaringan cavernosa.

Gambar 5. Mikroskopik urethra


Junqueira C.L.,Carneiro, L. 2007. Histologi Dasar Teks dan Atlas. Edisi 10.EGC : Jakarta
LI 2. Fisiologi Berkemih

Urin disimpan sementara di kandung kemih untuk kemudian dikeluarkan melalui miksi.

Setelah terbentuk di ginjal, urin disalurkan melalui ureter ke kandung kemih ( vesika urinaria). Urin
tidak mengalir melalui ureter hanya karena tarikan gravitasi. Kontraksi peristaltik ( mendorong maju)
otot polos di dinding ureter mendorong urin maju dari ginjal ke kandung kemih. Ureter menembus
dinding kandung kemih secara oblik, melewati dinding kandung kemih beberapa sentimeter sebelum
membuka ke dalam rongga kandung kemih. Susunan anatomik ini mencegah aliran balik urin dari
kandung kemih ke ginjal ketika tekanan di kandung kemih meningkat. Sewaktu kandung kemih terisi,
ujung ureter di dalam dinding kandung kemih tertekan hingga menutup. Namun, urin masih tetap
dapat masuk karena kontraksi ureter menghasilkan cukup tekanan untuk mengatasi resistensi dan
mendorong urin melewati ujung yang tertutup.

PERAN KANDUNG KEMIH


Kandung kemih dapat menampung fluktuasi volume urin yang besar. Kandung kemih terdiri
dari otot polos yang dilapisi bagian dalamnya oleh suatu jenis epitel khusus. Dahulu diperkirakan
bahwa kandung kemih adalah kantung inert. Namun, baik epitel maupun otot polos secara aktif ikut
serta dalam kemampuan kandung kemih mengakomodasi perubahan besar dalam volume urin. Luas
permukaan epitel yang melapisi bagian dalam dapat bertambah dan berkurang oleh proses teratur daur
ulang membaran sewaktu kandung kemih terisi dan mengosongkan dirinya. Sewaktu kandung kemih
terisi, vesikel-vesikel sitoplasma terbungkus membran disisipkan melalui proses eksositosis ke
permukaan sel; kemudian vesikel-vesikel ini ditarik ke dalam oleh endositosis untuk memperkecil
luas permukaan ketika terjadi pengosongan kandung kemih. Seperti karakteristik otot polos pada
umumnya, otot kandung kemih dapat teregang sedemikian besar tanpa menyebabkan peningkatan
tegangan dinding kandung kemih. Selain itu, dinding kandung kemih yang sangat berlipat-lipat
menjadi rata sewaktu pengisian kandung kemih untuk meningkatkan kapasitas penyimpanan. Karena
ginjal terus-menerus menghasilkan urin maka kandung kemih harus memiliki kapasitas penyimpanan
yang cukup untuk meniadakan keharusan terus-menerus membuang urin.
Otot polos kandung kemih banyak mengandung serat parasimpatis, yang stimulasinya
menyebabkan kontraksi kandung kemih. Jika saluran melalui uretra ke luar terbuka maka kontraksi
kandung kemih akan mengosongkan urin dari kandung kemih. Namun, pintu keluar dari kandung
kemih dijaga oleh dua sfingter, sfingter uretra internus dan sfingter uretra eksternus.
PERAN SFINGTER URETRA
Sfingter adalah cincin otot yang, ketika berkontraksi, menutup saluran melalui suatu lubang. Sfingter
uretra internus yang terdiri dari otot polos dan, karenanya, tidak berada di bawah kontrol volunter,
sebenarnya bukan suatu otot tersendiri tetapi merupakan bagian terakhir dari kandung kemih.
Meskipun bukan sfingter sejati namun otot ini melakukan fungsi yang sama seperti sfingter. Ketika
kandung kemih melemas, susunan anatomik regio sfingter uretra internus menutup pintu keluar
kandung kemih.
Di bagian lebih bawah saluran keluar, uretra dilingkari oleh satu lapisan otot rangka, sfingter
uretra eksternus. Sfingter ini diperkuat oleh diafragma pelvis, suatu lembaran otot rangka yang
membentuk dasar panggul dan membantu menunjang organ-organ panggul. Neuron-neuron motorik
yang menyarafi sfingter eksternus dan diafragma pelvis terus-menerus mengeluarkan sinyal dengan
tingkat sedang kecuali jika mereka dihambat sehingga otot-otot ini terus berkontraksi secara tonik
untuk mencegah keluarnya urin dari uretra. Dalam keadaan normal, ketika kandung kemih melemas
dan terisi, baik sfingter internus maupun eksternus menutup untuk menjaga agar urin tidak menetes.
Selain itu, karena sfingter eksternus dan diafragma pelvis adalah otot rangka dan karenanya berada di
bawah kontrol sadar maka orang dapat secara sengaja mengontraksikan keduanya untuk mencegah
pengeluaran urin meskipun kandung kemih berkontraksi dan sfingter internus terbuka.

REFLEKS BERKEMIH
Miksi, atau berkemih, proses pengosongan kandung kemih, diatur oleh dua mekanisme : refleks
berkemih dan kontrol volunter. Refleks berkemih terpicu ketika reseptor regang di dalam dinding
kandung kemih terangsang. Kandung kemih pada orang dewasa dapat menampung hingga 250 sampai
400 ml urin sebelum tegangan di dindingnya mulai cukup meningkat untuk mengaktifkan reseptor

regang. Semakin besar tegangan melebihi ukuran ini, semakin besar tingkat pengaktifkan
reseptor. Serat-serat aferen dari reseptor regang membawa impuls ke medulla spinalis dan
akhirnya, melalui antar neuron, merangsang saraf parasimpatis untuk kandung kemih dan
menghambat neuron motorik ke sfingter eksternus. Stimulasi saraf parasimpatis kandung kemih
menyebabkan organ ini berkontraksi. Tidak ada mekanisme khusus yang dibutuhkan untuk membuka
sfingter internus; perubahan bentuk kandung kemih selama kontraksi akan secara mekanis menarik
terbuka sfingter internus. Secara bersamaan, sfingter eksternus melemas karena neuron-neuron
motoriknya dihambat. Kini kedua sfingter terbuka dan urin terdorong melalui uretra oleh gaya yang
ditimbulkan oleh kontraksi kandung kemih. Refleks berkemih ini, yang seluruhnya adalah refleks
spinal, mengatur pengosongan kandung kemih pada bayi. Segera setelah kandung kemih terisi cukup
untuk memicu refleks, bayi secara otomatis berkemih.
KONTROL VOLUNTER BERKEMIH
Selain memicu refleks berkemih, pengisian kandung kemih juga menyadarkan yang bersangkutan
akan keinginan untuk berkemih. Persepsi penuhnya kandung kemih muncul sebelum sfingter
eksternus secara refleks melemas, memberi peringatan bahwa miksi akan segera terjadi. Akibatnya,
kontrol volunter berkemih, yang dipelajari selama toilet training pada masa anak-anak dini, dapat
mengalahkan refleks berkemih sehingga pengosongan kandung kemih dapat berlangsung sesuai
keinginan yang bersangkutan dan bukan ketika pengisian kandung kemih pertama kali mengaktifkan
reseptor regang. Jika waktu refleks miksi tersebut dimulai kurang sesuai untuk berkemih, maka yang
bersangkutan dapat dengan sengaja mencegah pengosongan kandung kemih dengan mengencangkan
sfingter eksternus dan diafragma pelvis. Impuls eksitatorik volunter dari korteks serebri mengalahkan
sinyal inhibitorik refleks dari reseptor regang ke neuron-neuron motorik yang terlibat ( keseimbangan
relative PPE dan PPI) sehingga otot-otot ini tetap berkontraksi dan tidak ada urin yang keluar.
Berkemih tidak dapat ditahan selamanya. Karena kandung kemih terus terisi maka sinyal refleks dari
reseptor regang meningkat seiring waktu. Akhirnya, sinyal inhibitorik refleks ke neuron motoric
sfingter eksternus menjadi sedemikian kuat sehingga tidak lagi dapat diatasi oleh sinyal eksitatorik
volunter sehingga sfingter melemas dan kandung kemih secara tak terkontrol mengosongkan isinya.
Berkemih juga dapat secara sengaja dimulai, meskipun kandung kemih tidak teregang, dengan secara
sengaja melemaskan sfringter eksternus dan diafragma pelvis. Turunnya dasar panggul
memungkinkan kandung kemih turun, yang secara simultan menarik terbuka sfingter uretra internus
dan meregangkan dinding kandung kemih. Pengaktifan reseptor regang yang kemudian terjadi akan
menyebabkan kontraksi kandung kemih melalui refleks berkemih. Pengosongan kandung kemih
secara sengaja dapat dibantu oleh kontraksi dinding abdomen dan diafragma pernapasan. Peningkatan
tekanan intraabdomen yang ditimbulkannya menekan kandung kemih ke bawah untuk mempermudah
pengosongan.

LI.3 ISK
3.1 Definisi
Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah reaksi inflamasi se urotelium yang melapisi saluran kemih.
Purnomo BB. 2012. Dasar-dasar Urologi. Edisi 3. Sagung Seto : Jakarta

Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan salah satu penyakit infeksi yang sering ditemukan di praktik
umum, walaupun bermacam-macam antibiotika sudah tersedia luas di pasaran. ISK adalah istilah
umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme (MO) dalam urin.
Sukandar, Enday. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V Jilid II. Interna Publishing : Jakarta

3.2 Etiologi
Eschericia coli menyebabkan 80-90% infeksi saluran kemih bekterial nonkomplikata akut
(cystitis) pada wanita muda. Bakteri usus lainnya dan Staphilococcus saphrophyticus menyebabkan
sebagian besar infeksi kandung kemih lain yang biakannya positif pada kelompok pasien ini.
Beberapa wanita muda dengan dysuria akut yang mengarah pada cystitis mempunyai biakan urin yang
negative untuk bakteri. Pada pasien ini, sebaliknya dipikirkan untuk biakam selektif untuk Neisseria
gonorrhoe dan Chlamydia trachomatis, dan evaluasi untuk infeksi herpes simplex.
Pada infeksi saluran kemih bagian atas dengan penyulit, dalam keadaan abnormalitas anatomi
atau katerisasi kronis, spektrum bakteri yang menginfeksi lebih besar daripada kasus tanpa penyulit. E
coli sering terdapat, tetapi batang gram negative lain dari banyak spesies (missal, klebsiella, proteus,
enterobakter, dan pseudomonas) enterokokusus dan staphilokokus juga sering. Pada banyak kasus
terdapat 2 atau lebih spesies, dan bakteri sering resisten terhadap antimikroba yang diberikan
berkaitan dengan terapi pendahuluan.
Jawets,et all. 2005. Mikrobiologi Kedokteran. Edisi I. Salemba Medika : Jakarta.
3.3 Epidemiologi
Infeksi saluran kemih (ISK) tergantung banyak faktor, seperti ; usia, gender, prevalensi
bakteriuria dan faktor predisposisi (litiasis, obstruksi saluran kemih, penyakit ginjal
polikistik,katerisasi,dll) yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal. Selama
periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan cenderung menderita ISK
dibandingkan laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang diaporkan kecuali disertai faktor
predisposisi. Prevalensi bakteriuria asimptomatik lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi
selama periode sekolah 1% meningkat menjadi 5% selama periode aktif secara seksual. Prevalensi
infeksi asimptomatik meningkat mencapai 30%, baik laki-laki maupun perempuan bila disertai faktor
predisposisi.
Sukandar, Enday. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V Jilid II. Interna Publishing : Jakarta
3.4 Klasifikasi
Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bawah
Persentasi klinis ISK bawah tergantung gender :
1. Perempuan
- Sistitis. Sistitis adalah presentasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria
bermakna .
- Sindrom Uretra Akut (SUA). SUA adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan
mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis abakterialis. Penelitian terkini SUA
disebabkan MO anaerobik.
2. Laki-laki
Presentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin sistitis, prostatitis, epidimidis dan
urethritis.
Infeksi Saluran Kemih (ISK) Atas

1. Pielonifritis Akut (PNA). Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang
disebabkan infeksi bakteri.
Pielonefritis kronik (PNK). Pielonefritis kronis mungkin akibat lanjut dari
infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi
saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik
sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai
pielonefritis kronik yang spesifik. Bakteriuria asimptomatik kronik pada
orang dewasa tanpa faktor predisposisi tidak menyebabkan pembentukan
jaringan ikat parenkim ginjal.

Menurut komplikasi :
1. Infeksi saluran kemih (ISK) tipe sederhana (uncomplicated type) jarang
dilaporkan menyebabkan insufisiensi ginjal kronik (IGK) walaupun sering
mengalami ISK berulang.
2. Infeksi saluran kemih (ISK) berkomplikasi (complicated type) terutama terkait
refluks vesikoureter sejak lahir sering menyebabkan insufisiensi ginjal kronik
(IGK) yang berakhir dengan gagal ginjal terminal (GGT) .
Menurut Gejala :
1. Bakteriuria asimptomatis ( tanpa disertai gejala )
2. Bakteriuria simptomatis ( disertai gejala )
Sukandar, Enday. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V Jilid II. Interna Publishing :
Jakarta
3.5 Patofisiologi

Pathogenesis bakteriuria asimtomatik dengan presentasi klinis ISK tergantung dari


patogenitas dan status pasien sendiri (host).

Peran patogenisitas bakteri. Sejumlah flora saluran cerna termasuk Escherichia coli diduga
terkait dengan etiologi ISK. Patogenisitaas E.coli terkait dengan bagian permukaan sel
polisakarida dari lipopolisakarin (LPS). Hanya IG serotype dari 170 serotipe O/ E.coli yang
berhasil diisolasi rutin dari pasien ISK klinis, diduga strain E.coli ini mempunyai
patogenisitas khusus (Sukandar, E., 2004).
Peran bacterial attachment of mucosa. Penelitian membuktikan bahwa fimbriae
merupakan satu pelengkap patogenesis yang mempunyai kemampuan untuk melekat pada
permukaan mukosa saluran kemih. Pada umumnya P fimbriae akan terikat pada P blood
group antigen yang terdpat pada sel epitel saluran kemih atas dan bawah (Sukandar, E.,
2004).
Peranan faktor virulensi lainnya. Sifat patogenisitas lain dari E.coli berhubungan
dengan toksin. Dikenal beberapa toksin seperti -hemolisin, cytotoxic necrotizing factor1(CNF-1), dan iron reuptake system (aerobactin dan enterobactin). Hampir 95% -hemolisin
terikat pada kromosom dan berhubungan degan pathogenicity island (PAIS) dan hanya 5%
terikat pada gen plasmio. (Sukandar, E., 2004)
Virulensi bakteri ditandai dengan kemampuan untuk mengalami perubahan bergantung
pada dari respon faktor luar. Konsep variasi fase MO ini menunjukan ini menunjukkan
peranan beberapa penentu virulensi bervariasi di antara individu dan lokasi saluran kemih.
Oleh karena itu, ketahanan hidup bakteri berbeda dalam kandung kemih dan ginjal.
(Sukandar, E., 2004)
Peranan Faktor Tuan Rumah (host)
Faktor Predisposisi Pencetus ISK. Penelitian epidemiologi klinik mendukung
hipotensi peranan status saluran kemih merupakan faktor risiko atau pencetus ISK.
Jadi faktor bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai peranan penting untuk
kolonisasi bakteri pada saluran kemih. Kolonisasi bacteria sering mengalami kambuh
(eksasebasi) bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi saluran kemih. Dilatasi
saluran kemih termasuk pelvis ginjal tanpa obstruksi saluran kemih dapat
menyebabkan gangguan proses klirens normal dan sangat peka terhadap infeksi.
Endotoksin (lipid A) dapat menghambat peristaltik ureter. Refluks vesikoureter ini
sifatnya sementara dan hilang sendiri bila mendapat terapi antibiotika. Proses
pembentukan jaringan parenkim ginjal sangat berat bila refluks visikoureter terjadi
sejak anak-anak. Pada usia dewasa muda tidak jarang dijumpai di klinik gagal ginjal
terminal (GGT) tipe kering, artinya tanpa edema dengan/tanpa hipertensi. (Sukandar,
E., 2004)
Status Imunologi Pasien (host). Penelitian laboratorium mengungkapkan bahwa
golongan darah dan status sekretor mempunyai konstribusi untuk kepekaan terhadap
ISK. Pada tabel di bawah dapat dilihat beberapa faktor yang dapat meningkatkan
hubungan antara berbagai ISK (ISK rekuren) dan status secretor (sekresi antigen
darah yang larut dalam air dan beberapa kelas immunoglobulin) sudah lama diketahui.
Prevalensi ISK juga meningkat terkait dengan golongan darah AB, B dan PI (antigen

terhadap tipe fimbriae bakteri) dan dengan fenotipe golongan darah Lewis. (Sukandar,
E., 2004)
Patofisiologi ISK
Pada individu normal, biasanya laki-laki maupun perempuan urin selalu steril
karena dipertahankan jumlah dan frekuensi kencing. Utero distal merupakan tempat
kolonisasi mikroorganisme nonpathogenic fastidious Gram-positive dan gram
negative. (Sukandar, E., 2004)
Hampir semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme asending dari uretra ke
dalam kandung kemih. Pada beberapa pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat
mencapai ginjal. Proses ini, dipermudah refluks vesikoureter. Proses invasi
mikroorganisme hematogen sangat jarang ditemukan di klinik, mungkit akibat lanjut
dari bakteriema. Ginjal diduga merupakan lokasi Universitas Sumatera Utara
Infeksi sebagai akibat lanjut septikemi atau endokarditis akibat Stafilokokus
aureus. Kelainan ginjal yang terkait dengan endokarditis (Stafilokkokus aureus)
dikenal Nephritis Lohein. Beberapa penelitian melaporkan pielonefritis akut (PNA)
sebagai akibat lanjut invasi hematogen. (Sukandar, E., 2004)
Sukandar,E.2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran Kemih Pasien
Dewasa. Edisi 5. Jilid 2. Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta
3.6 Manifestasi Klinis

Tanda dan Gejala


1. Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah adalah :
Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih
Spasme pada area kandung kemih dan suprapubis
Hematuria
Nyeri punggung dapat terjadi
2. Tanda dan gejala ISK bagian atas adalah :
Demam
Menggigil
Nyeri panggul dan pinggang
Nyeri ketika berkemih
Malaise
Pusing
Mual dan muntah
Berdasarkan bagian saluran kemih yang terinfeksi, tanda dan gejala sebagai
berikut:
Sistitis : piuria urgensi, frekuensi miksi meningkat perubahan
warna dan bau urine, nyeri suprapublik, demam biasanya tidak
ada.
Uretritis : mungkin mirip dengan sistitis kecuali adanya
dischargeurethra
Prostatitis: serupa dengan sistitis kecuali gejala obstruksi orifisium
uretra (cont: hesitansi, aliran lemah).

Pielonefritis : demam, menggigil, nyeri punggung atau bokong,


mual, muntah, diare.
Abses ginjal (intrarenal atau perinefrik); serupa dengan
pielonefritis kecuali demam menetap meskipun diobati dengan
antibiotik.

Gejala Lain

Pada beberapa kasus, mungkin terlihat sedikit darah pada air


seninya yang baunya sangat menyengat.
Terasa sakit di akhir kencing.
Anyang-anyangan atau rasa masih ingin kencing lagi. Meski sudah
dicoba untuk berkemih namun tidak ada air kemih yang keluar.

3.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding

Anamnesis
ISK bawah frekuensi, disuria terminal, polakisuria, nyeri suprapubik. ISK atas:
nyeri pinggang, demam, menggigil, mual dan muntah, hematuria. Pemeriksaan
fisik: febris, nyeri tekan suprapubik, nyeri ketok sudut kostovertebra.
Laboratorium: lekositosis, lekosituria, kultur urin (+): bakteriuria > 105/ml urin.
Pemeriksaan penunjang
Analisa urin rutin, pemeriksaan mikroskop urin segar tanpa puter, kultur urin,
serta jumlah kuman/mL urin merupakan protocol standar untuk pendekatan
diagnosis ISK. Pengambilan dan koleksi urin, suhu, dan teknik transportasi
sampel urin harus sesuai dengan protocol yang dianjurkan. (Sukandar, E., 2004)
Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedures tidak boleh rutin, harus
berdasarkan indikasi yang kuat. Pemeriksaan radiologis dimaksudkan untuk
mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor
predisposisi ISK.Renal imaging procedures untuk investigasi faktor predisposisi
ISK termasuklah ultrasonogram (USG), radiografi (foto polos perut, pielografi IV,
micturating cystogram), dan isotop scanning. (Sukandar, E., 2004)
Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya adalah sebagai berikut:
Analisa Urin (urinalisis)
Urinalisa merupakan test yang mengevaluasi sample urin, yang bertujuan untuk
mendeteksi kelainan pada traktus urinarius, kelainan ginjal, dan diabetes. Pada
pemeriksaan urin rutin, jika ditemukan leukosit yang jumlahnya >10/LPB
(Lapangan Pandang Besar) dengan mikroskop, maka hal ini merupakan tanda tidak
normal. Piuria merupakan tanda yang penting pada ISK. Oleh karena itu, leukosit
>10 kemungkinan menandakan adanya ISK.
Cara Pengambilan Sampel

Bahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pagi hari.
Bahan urin dapat diambil dengan cara punksi suprapubik (suprapubic
puncture=spp), dari kateter dan urin porsi tengah (midstream urine). Bahan urin
yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah yang ditampung dalam
wadah bermulut lebar dan steril.
a. Punksi Suprapubik
Pengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan pengambilan urin langsung
dari kandung kemih melalui kulit dan dinding perut dengan semprit dan jarum
steril. Yang penting pada punksi suprapubik ini adalah tindakan antisepsis yang
baik pada daerah yang akan ditusuk, anestesi lokal pada daerah yang akan ditusuk
dan keadaan asepsis harus selalu dijaga. Bila keadaan asepsis baik, maka bakteri
apapun dan berapapun jumlah koloni yang tumbuh pada biakan, dapat dipastikan
merupakan penyebab ISK.
b. Kateter
Bahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan semprit yang steril. Pada
cara ini juga penting tindakan antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk dan
keadaan asepsis harus elalu dijaga. Tempat penusukan kateter sebaiknya sedekat
mungkin dengan ujung kateter yang berada di dalam kandung kemih (ujung distal).
Penilaian urin yang diperoleh dari kateter sama dengan hasil biakan urin yang
diperoleh dari punksi suprapubik.
c. Urin Porsi Tengah
Urin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis merupakan teknik
pengambilan yang paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan
ketidaknyamanan pada penderita. Akan tetapi resiko kontaminasi akibat kesalahan
pengambilan cukup besar. Tidak boleh menggunakan antiseptik untuk persiapan
pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan kultur falsenegative.
Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada wanita :
1. Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah vagina dan
muara uretra. Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa
steril dibasahi air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan
kering. Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut.
Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan daerah
vagina selesai.
2. Dengan 2 jari pisahkan kedua labia dan bersihkan daerah vagina dengan
potongan kasa steril yang mengandung sabun. Arah pembersihan dari depan ke
belakang. Kemudian buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah.
3. Bilas daerah tersebut dari arah depan ke belakang dengan potongan kasa yang
dibasahi dengan air atau salin hangat. Selama pembilasan tetap pisahkan kedua
labia dengan 2 jari dan jangan biarkan labia menyentuh muara uretra. Lakukan
pembilasan sekali lagi, kemudian keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa
steril yang kering. Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah.
4. Dengan tetap memisahkan kedua labia, mulailah berkemih. Buang beberapa
mililiter urin yang mula-mula keluar. Kemudian tampung aliran urin selanjutnya ke
dalam wadah steril sampai kurang lebih sepertiga atau setengah wadah terisi.

5. Setelah selesai, tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding
luar wadah dari urin yang tertumpah. Tuliskan identitas penderita pada wadah
tersebut dan kirim segera ke laboratorium.

Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria :


1. Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah penis dan
muara uretra. Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa
steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi dengan air atau
salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering. Jangan memakai
larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut. Siapkan pula wadah steril
dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan selesai.
2. Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan bersihkan daerah ujung
penis dengan kasa yang dibasahi air sabun. Buang kasa yang telah dipakai ke
tempat sampah.
3. Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin hangat. Ulangi
sekali lagi, lalu keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering.
Buang kasa yang telah dipakai ke dalam tempat sampah.
4. Dengan tetap menahan prepusium ke belakang, mulailah berkemih. Buang
beberapa mililiter urin yang keluar, kemudian tampung urin yang keluar berikutnya
ke dalam wadah steril sampai terisi sepertiga sampai setengahnya.
5. Setelah selesai, tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding
luar wadah dari urin yang tertumpah. Tuliskan identitas penderita pada wadah
tersebut dan kirim segera ke laboratorium.1
Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium, karena penundaan akan
menyebabkan bakteri yang terdapat dalam urin berkembang biak dan penghitungan
koloni yang tumbuh pada biakan menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang
terdapat dalam urin pada saat pengambilan. Sampel harus diterima maksimun 1
jam setelah penampungan.2 Sampel harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam.
Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam setelah pengambilan tanpa bukti telah
disimpan dalam kulkas, seharusnya tidak dikultur dan sebaiknya dimintakan
sampel baru.3 Bila pengiriman terpaksa ditunda, bahan urin harus disimpan pada
suhu 4oC selama tidak lebih dari 24 jam.
Pemeriksaan Urin Empat Porsi (Meares Stamey)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis. Pemeriksaan ini terdiri dari
urin empat porsi yaitu :
1. Porsi pertama (VB1) : 10 ml pertama urin, menunjukkan kondisi uretra,
2. Porsi kedua (VB2) : sama dengan urin porsi tengah, menunjukkan kondisi
buli-buli,
3. Porsi ketiga (EPS) : sekret yang didapatkan setelah masase prostat,
4. Porsi keempat (VB4) : urin setelah masase prostat.

Pemeriksaan laboratorium
1. Analisa Urin (urinalisis)
Pemeriksaan urinalisis meliputi:
- Leukosuria (ditemukannya leukosit dalam urin).
Dinyatakan positif jika terdapat 5 atau lebih leukosit (sel darah putih) per
lapangan pandang dalam sedimen urin.
- Hematuria (ditemukannya eritrosit dalam urin)
Merupakan petunjuk adanya infeksi saluran kemih jika ditemukan eritrosit
(sel darah merah) 5-10 per lapangan pandang sedimen urin. Hematuria bisa
juga karena adanya kelainan atau penyakit lain, misalnya batu ginjal dan
penyakit ginjal lainnya.
2. Pemeriksaan bakteri (bakteriologis)
Pemeriksaan bakteriologis meliputi:
- Mikroskopis.
Bahan: urin segar (tanpa diputar, tanpa pewarnaan).
Positif jika ditemukan 1 bakteri per lapangan pandang.
- Biakan bakteri.
Untuk memastikan diagnosa infeksi saluran kemih.
3. Pemeriksaan kimia
Tes ini dimaksudkan sebagai penyaring adanya bakteri dalam urin. Contoh, tes
reduksi griess nitrate, untuk mendeteksi bakteri gram negatif. Batasan: ditemukan
lebih 100.000 bakteri. Tingkat kepekaannya mencapai 90 % dengan spesifisitas
99%.
4. Tes Dip slide (tes plat-celup)
Untuk menentukan jumlah bakteri per cc urin. Kelemahan cara ini tidak mampu
mengetahui jenis bakteri.
5. Pemeriksaan penunjang lain
Meliputi: radiologis (rontgen), IVP (pielografi intra vena), USG dan Scanning.
Pemeriksaan penunjang ini dimaksudkan untuk mengetahui ada tidaknya batu
atau kelainan lainnya.
Pemeriksaan penunjang dari infeksi saluran kemih terkomplikasi:
1. Bakteriologi / biakan urin
Tahap ini dilakukan untuk pasien dengan indikasi:
- Penderita dengan gejala dan tanda infeksi saluran kemih (simtomatik).
- Untuk pemantauan penatalaksanaan infeksi saluran kemih.
- Pasca instrumentasi saluran kemih dalam waktu lama, terutama pasca
keteterisasi urin.
- Penapisan bakteriuria asimtomatik pada masa kehamilan.
- Penderita dengan nefropati / uropati obstruktif, terutama sebelum dilakukan
Beberapa metode biakan urin antara lain ialah dengan plat agar konvensional,
proper plating technique dan rapid methods. Pemeriksaan dengan rapid methods
relatif praktis digunakan dan memiliki ambang sensitivitas sekitar 104 sampai
105 CFU (colony forming unit) kuman.
2. Interpretasi hasil biakan urin
Setelah diperoleh biakan urin, maka dilakukan interpretasi. Pada biakan urin
dinilai jenis mikroorganisme, kuantitas koloni (dalam satuan CFU), serta tes
sensitivitas terhadap antimikroba (dalam satuan millimeter luas zona hambatan).

Pada uretra bagian distal, daerah perianal, rambut kemaluan, dan sekitar vagina
adalah habitat sejumlah flora normal seperti laktobasilus, dan streptokokus
epidermis. Untuk membedakan infeksi saluran kemih yang sebenarnya dengan
mikroorganisme kontaminan tersebut, maka hal yang sangat penting adalah
jumlah CFU. Sering terdapat kesulitan dalam mengumpulkan sampel urin yang
murni tanpa kontaminasi dan kerap kali terdapat bakteriuria bermakna tanpa
gejala, yang menyulitkan penegakkan diagnosis infeksi saluran kemih.
Berdasarkan jumlah CFU, maka interpretasi dari biakan urin adalah sebagai
berikut:
a. Pada hitung koloni dari bahan porsi tengah urin dan dari urin kateterisasi.
- Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah disebut dengan bakteriuria
bermakna
- Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah tanpa gejala klinis disebut
bakteriuria asimtomatik
- Bila terdapat mikroba 102 103 CFU/ml urin kateter pada wanita muda
asimtomatik yang disertai dengan piuria disebut infeksi saluran kemih.
b. Hitung koloni dari bahan aspirasi supra pubik.
Berapapun jumlah CFU pada pembiakan urin hasil aspirasi supra pubik
adalah infeksi saluran kemih.
Interpretasi praktis biakan urin oleh Marsh tahun 1976, ialah sebagai berikut:
Kriteria praktis diagnosis bakteriuria. Hitung bakteri positif bila didapatkan:
- > 100.000 CFU/ml urin dari 2 biakan urin porsi tengah yang dilakukan seara
berturut turut.
- > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah dengan leukosit >
10/ml urin segar.
- > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah disertai gejala klinis
infeksi saluran kemih.
- > 10.000 CFU/ml urin kateter.
- Berapapun CFU dari urin aspirasi suprapubik.
Berbagai faktor yang mengakibatkan penurunan jumlah bakteri biakan urin pada
infeksi saluran kemih:
a. Faktor fisiologis
- Diuresis yang berlebihan
- Biakan yang diambil pada waktu yang tidak tepat
- Biakan yang diambil pada infeksi saluran kemih dini (early state)
- Infeksi disebabkan bakteri bermultiplikasi lambat
- Terdapat bakteriofag dalam urin
b. Faktor iatrogenic
- Penggunaan antiseptic pada waktu membersihkan genitalia
- Penderita yang telah mendapatkan antimikroba sebelumnya
c. Cara biakan yang tidak tepat:
- Media tertentu yang bersifat selektif dan menginhibisi
- Infeksi E. coli (tergantung strain), baketri anaerob, bentuk K, dan basil tahan
asam
- Jumlah koloni mikroba berkurang karena bertumpuk.
3. Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari piuria
a. Urin tidak disentrifus (urin segar)

Piuria apabila terdapat 10 leukosit/mm3 urin dengan menggunakan kamar


hitung.
b. Urin sentrifus
Terdapatnya leukosit > 10/Lapangan Pandang Besar (LPB) disebut sebagai
piuria. Pada pemeriksaan urin porsi tengah dengan menggunakan mikroskop
fase kontras, jika terdapat leukosit >2000/ml, eritrosit >8000/ml, dan casts
leukosit >1000/ml, maka disebut sebagai infeksi saluran kemih.
c. Urin hasil aspirasi suprapubik
Disebut piuria jika didapatkan >800 leukosit/ml urin aspirasi supra pubik.
Keadaan piuria bukan merupakan indikator yang sensitif terhadap adanya
infeksi saluran kemih, tetapi sensitif terhadap adanya inflamasi saluran
kemih.
4. Tes Biokimia
Bakteri tertentu golongan enterobacteriae dapat mereduksi nitrat menjadi nitrit
(Griess test), dan memakai glukosa (oksidasi). Nilai positif palsu prediktif tes ini
hanya <5%. Kegunaan tes ini terutama untuk infeksi saluran kemih rekurens yang
simtomatik. Pada infeksi saluran kemih juga sering terdapat proteinuria yang
biasanya < 1 gram/24 jam. Membedakan bakteriuria dan infeksi saluran kemih
yaitu, jika hanya terdapat piuria berarti inflamasi, bila hanya terdapat bakteriuria
berarti kolonisasi, sedangkan piuria dengan bakteriuria disertai tes nitrit yang
positif adalah infeksi saluran kemih.
5. Lokalisasi infeksi
Tes ini dilakukan dengan indikasi:
- Setiap infeksi saluran kemih akut (pria atau wanita) dengan tanda tanda
sepsis.
- Setiap episode infeksi saluran kemih (I kali) pada penderita pria.
- Wanita dengan infeksi rekurens yang disertai hipertensi dan penurunan faal
ginjal.
Biakan urin menunjukkan bakteriuria pathogen polimikrobal.
Penentuan lokasi infeksi merupakan pendekatan empiris untuk mengetahui etiologi
infeksi saluran kemih berdasarkan pola bakteriuria, sekaligus memperkirakan
prognosis, dan untuk panduan terapi. Secara umum dapat dikatakan bahwa infeksi
saluran kemih atas lebih mudah menjadi infeksi saluran kemih terkomplikasi. Suatu
tes noninvasif pembeda infeksi saluran kemih atas dan bawah adalah dengan ACB
(Antibody-Coated Bacteria). Pemeriksaan ini berdasarkan data bahwa bakteri yang
berasal dari saluran kemih atas umumnya diselubungi antibody, sementara bakteri
dari infeksi saluran kemih bawah tidak. Pemeriksaan ini lebih dianjurkan untuk studi
epidemiologi, karena kurang spesifik dan sensitif.
Pemeriksaan kultur urin

Kultur : Kultur yang negatif akan menyingkirkan diagnosis ISK.


Sedangkan pada kultur yang positif, proses pengambilan contoh urin harus
diperhatikan. Jika kultur positif berasal dari aspirasi suprapubik atau kateterisasi,
maka hasil tersebut dianggap benar. Namun jika kultur positif diperoleh dari
kantung penampung urin, perlu dilakukan konfirmasi dengan kateterisasi atau
aspirasi suprapubik.

Urinalisis : Komponen urinalisis yang paling penting dalam ISK adalah


esterase leukosit, nitrit, dan pemeriksaan leukosit dan bakteri mikroskopik.
Namun tidak ada komponen urinalisis yang dapat menggantikan pentingnya
kultur sehingga kultur tetap merupakan keharusan untuk mendiagnosis ISK.
Kultur urine dilakukan dengan wadah yang steril yang melekat di daerah perineal,
yang tak menunjukkan pertumbuhan atau sangat sedikit (<10000/ml), menjadi
bukti yang kuat tak adanya ISK. Sayangnya cara ini sering false positif jadi
kurang sesuai untuk diagnosis. Urinalisis tak dapat menggantikan kultur urine
untuk menunjukkan adanya ISK, tapi dapat membantu dalam identifikasi anak
yang membutuhkan terapi antibakteri sambil menunggu hasil kultur urine.
Menurut AAP, jumlah koloni bakteri yang tumbuh pada kultur untuk dapat
dikategorikan positif adalah sebagai berikut :
Kriteria diagnosis ISK

Pengambilan urin

Aspirasi suprapubik

Jumlah koloni

Kemungkinan infeksi (%)

Gram-negatif : berapa pun

>99%

Gram-positif : > beberapa ribu


Kateterisasi

>105

95%

104-105
103-104

Kemungkinan besar infeksi

<103>

Meragukan, ulangi
Kemungkinan tidak infeksi

Mid-stream / kantung
Anak laki-laki

>104

Kemungkinan besar infeksi

Anak perempuan

3 sediaan

95%

2 sediaan

90%

1 sediaan

80%

5 104
104

105

5 104

Meragukan, ulangi
+ gejala : meragukan, ulangi
- gejala : kemungkinan tidak infeksi

<104>

Kemungkinan tidak infeksi

Penghitungan sel darah putih dan metabolisme basal dengan dugaan diagnosis pyelonefritis
akut.
Kultur darah pada bayi demam dan untuk anak yang lebih tua yang sakit, toksis, atau
memiliki demam tinggi.
Ganda Soebrata. 2008. Penuntun Laboratorium Klinik. Dian Rakyat : Jakarta
3.8 Penatalaksanaan
Manajemen ISK
Infeksi saluran kemih (ISK) bawah
Prinsip manajemen ISK bawah adalah intake cairan yang banyak, antibiotka yang
adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk lkalinisasi urin:
Hamper 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan
antibiotika tunggal; seperti ampisilin 3 gr, trimetoprim 200 mg.
Bila infeksi menetap disertai urinalisis (lekosuria) diperlukan terapi
konvensional selama 5-10 hari
Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua
gejala hilang dan tanpa lekosuria.
Reinfeksi berulang (frequent re-infection)

Disertai factor predisposisi: Terapi antimikroba yang intensif diikuti factor


resiko
Tanpa factor predisposisi:
Asupan cairan banyak
Cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran
tunggal (misal: trimetoprim 200mg)
Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan

Sindrom Uretra Akut (SUA)


Pasien dengan SUA dengan hitung kuman 103-105 memerlukan antibiotika
yang adekuat.
Infeksi klamidia memberikan hasil yang baik dengan tetrasiklin
Infeksi disebebkan MO anaerobic di perlukan antimikroba yang serasi, missal
golongan kuinolon.

Infeksi Saluran Kemih (ISK) Atas


Pielonefritis Akut
Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk
memelihara satus hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam.
Indikasi Rawat Inap Pilonefritis Akut:

Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral


Pasien sakit berat atau debilitasi
Terapi antibiotika oral rawat jalan mengalami kegagalan
Factor predisposisi utuk ISK tipe berkomplikasi
Diperlukan investigasi lanjutan
Komorbiditas seperti kehamilan, DM, usia lanjut

Tujuan Terapi
Tujuan terapi ISK adalah mencegah atau mengobati akibat sistemik dari
infeksi, membunuh mikroorganisme penyebab infeksi dan mencegah terjadinya
infeksi ulangan.
Strategi Terapi
Terapi tanpa obat pada ISK adalah minum air dalam jumlah banyak agar urine
yang keluar juga meningkat.
Pengobatan ISK adalah menggunakan antibiotik. Idealnya, antibiotik yang
digunakan harus dapat ditoleransi dengan baik, mencapai konsentrasi tinggi dalam
urine dan mempunyai spektrum aktivitas terhadap mikroorganisme penyebab infeksi.
Pemilihan antibiotik untuk pengobatan didasarkan pada tingkat keparahan, tempat
terjadinya infeksi dan jenis mikroorganisme yang menginfeksi.

Terapi ISK dewasa

lanjutan

Pilihan antimikroba berdasarkan Educated Guess(Farmakologi, FKUI)


Jenis infeksi

Penyebab tersering

Pilihan antimikroba

Sistitis akut

E.coli, S.saprophyticus,
kuman gram negative
lainnya

Nitrofurantion, ampisilin,
trimetroprim

Pielonefritis akut

E.coli, kuman gram negative Untuk pasien rawat:


lainnya, Streptococcus
Gentamisin(atau
aminoglikosida lainnya),
kotrikmoksazol
parenteral, sefalosporin
generasi III, aztreonam
Untuk pasien berobat
jalan:
Kotrimoksazol oral,
fluorokuinolon,
amoksisilin-asam
klavulanat

Prostatitis akut

E.coli, kuman gram negative Kotrimoksazol atau


lainnya, E.faecalis
fluorokuinolon, atau
aminoglikosid+ampisilin
parenteral

Prostatitis kronis

E.coli, kuman gram negative Kotrimoksazol atau


lainnya, E.faecalis
fluorokuinolon atau
trimetroprim

Yang termasuk aminoglikosida:gentamisin, tobramisin, netilmisin, dan amikasin


(streptomisin dan kanamisin tidak termasuk)
Yang termasuk sefalosporin generasi III:sefotaksim, sefoperazon, setriakson,
seftazidin, sefsulodin, moksalaktam, dll.
Yang termasuk fluorokuinolon:siprofloksasin, ofloksasin, pefloksasin, norfloksasin,
dll.
SULFONAMID
Mekanisme kerja:
Kuman memerlukan PABA(p-aminobenzoic-acid)untuk membentuk asam folat yang
digunakan untuk sintesis purin asam nukleat. Sulfonamide merupakan penghambat
kompetitif PABA.

PABA
Dihidropteroat sintetase

sulfonamide berkompetisi dgn PABA

Asam dihidrofolat
Dihidrofolat reduktase

trimetroprim

Asam tetrahidrofolat

Purin

DNA
Efek sulfonamide dihambat oleh adanya darah, nanah dan jaringan nekrotik, karena
kebutuhan mikroba akan asam folat berkurang dalam media yang mengandung basa
purin dan timidin.
Kombinasi dengan Trimetoprim
Menyebabkan hambatan berangkai dalam reaksi pembentukan asam tetrahidrofolat.
Farmakokinetik
Absorpsi:
melalui saluran cerna mudah dan cepat, terutama pada usus halus, beberapa jenis sulfa
di absorpsi di lambung.
Distribusi:
Semua sulfonamis terikat dengan protein plasma terutama albumin dalam derajat yang
berbeda-beda. Obat ini tersebar ke seluruh jaringan tubuh, karena itu berguna untuk
infeksi sistemik.
Obat dapat menembus sawar uri dan menimbulkan efek antimikroba dan efek toksik
pada janin.
Sulfonamide di bagi ke dalam 3 golongan besar:
1. sulfonamide dengan absorpsi dan eksresi cepat
sulfisoksazol

dosis permulaan untuk dewasa 2-4mg, di lanjutkan dengan 1g setiap 46jam


untuk anak 150mg/kgBB sehari
obat ini bisa menimbulkan hipersensitivitas yang kadang bersifat letal

sediaan dalam bentuk tablet 500mg untuk oral


sulfametoksazol
derivate sulfisoksazol dgn absorpsi dan eksresi lebih lambat
dapat diberikan pada pasien dengan infeksi saluran kemih dan infeksi
sistemik
umumnya di gunakan dengan kombinasi tetap dengan trimetoprim
sulfadiazine
dosis permulaan oral pada orang dewasa 2-4g, dilanjutkan dgn 2-4g
dalam 3-6 kali pemberian, lama pemberian tergantung keadaan
penyakit.
Anak-anak >2 bln, diberikan setengah dosis awal per hari, kemudian di
lanjutkan dengan 60-150mg/kgBB(maksimum 6g/hari) dalam 4-6 kali
pemberian
Sediaan dalam bentuk tablet 500mg
Sulfasitin
Eksresinya cepat untuk penggunaan per-oral pada
infeksi saluran kemih.

Pemberian dosis awal 500mg, dilanjutkan dengan dosis


250mg empat kali sehari.

Tersedia dalam bentuk tablet 250mg(tdk di Indonesia)


Sulfametizol

Digunakan untuk infeksi saluran kemih dengan dosis 500-1000mg


dalam 3-4 kali pemberian sehari.
Tersedia dalam bentuk tablet 250mg dan 500mg
2. sulfonamide yang hanya di absorpsi sedikit bila diberikan per-oral dan
kerjanya dalam lumen usus
sulfasalazin

suksinilsulfatiazol dan ftalilsulfatiazol


3. sulfonamide yang terutama di gunakan untuk pemberian topical
sulfasetamid
Ag-sulfadiazin(sulfadiazine perak)
Mafenid
4. sulfonamide dengan masa kerja panjang
sulfadoksin
Efek samping

Reaksi ini dapat hebat dan kadang bersifat letal. Bila mulai terlihat adannya
gejala reaksi toksik dan sensitisasi, pemakain secepat mungkin dihentikan.
Dan tidak diberikan lagi.

Gangguan
system
hematopoetik:anemia
hemolitik
akut,
Agranulositosis(sulfadiazine), anemia aplastik, trombositopenia ringan,
eosinofilia, gejala HPS.
Gangguan saluran kemih: anuria dan kematian dapat terjadi kristaluria atau
hematuria(jarang terjadi)
Reaksi alergi: gambaran HPS pada kulit dan mukosa bervariasi, berupa
kelainan morbiliform, purpura, petekia, eritema nodosum, eritema multiformis
tipe stevens-johnson, dll. Demam obat dapat terjadi(timbul demam tiba2, pada
hari ke tujuh sampai ke 10 pengobatan, di sertai sakit kepala, menggigil, rasa
lemah, dan erupsi kulit, semuanya bersifat reversible).
Lain2:mual dan muntah
Tidak diberikan pada wanita hamil aterm

CORTIMOKSAZOL

Trimetropin + sulfametoksazol
Mikroba yang peka : enterobacter, klebsiella, diphteri, E.coli, S.aureus,
S.viridans, dll
Untuk mikroba yang resisten sulfonamid agak resisten trimetropin
Farmako dinamik : 2 tahap berurutan rekasi enzimatis 1. Sulfo = hambat
PABA,
2. Trime : hambat reaksi dari dehidrofolat tetrahidrofolat
Farmako kinetik : karena trimetropin lipofilik volume distribusi >> besar
dari sulfa
Rasio sulfa : trime 5:1
Diekskresi di urin
Indikasi : ISK, IS nafas, IS cerna, Inf. Genital
E.S : megaloblastosis, leukopenia atau trombositopenia, pada kulit karena
sulfonamid

GOL. PENISILIN
Farmako dinamik :
penisilin menginaktifkan protein yang berada dalam membran sel bakteri
yang penting untuk sintesis dinding sel sehingga bakteri menjadi lisin.
Destruksi dinding sel oleh autolisin / enzim degradatif yang dimiliki
penisilin.
Farmako kinetik : ditentukan oleh stabilitas obat terhadap asam lambung dan
beratnya infeksi.
Cara pemberian :
Ampisilin + sulbaktam
Tikarsilin + as. klavulanat

IV, IM

Amoksisilin

ORAL

Amoksisilin + as. klavulanat


Absorbsi tidak lengkap secara oral, tetapi amoksisilin hampir lengkap di absorpsi,
absorbsi penisilin lainnya = penurunan jika ada makanan di dalam lambung = 3060 menit sebelum makan / 2-3 jam setelah makan. Distribusi ke seluruh tubuh,
penisilin bisa melewati sawar plasenta = tidak teratogenik. Tidak ke SSP
Ekskresi : melalui ginjal
E.S : hipersensitivitas (angioedem, makulopapular, anafilaktik), diare, nefritis
(metisilin), neurotoksisitas, gangguan pembentukan darah (karbanesilin dan
karsilin = antipseudomonas), toksisitas kation

Tidak bisa untuk kuman B-laktamase


Resistensi E.Coli
Efek samping : reaksi alergi , Syok anafilaksis umumnya tidak toksik pada
manusia
Dapat di gunakan secara oral dan parenteral.

GOL. CEPHALOSPORIN

Generasi 3 tunggal atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida merupakan


obat pilihan utama untuk infeksi berat oleh Klebsiella , Enterobacter , Proteus ,
Providencia , Srratia , Dan Haemophillus Spesies.

Farmako dinamik :
a) Generasi I : proteus, E.coli, klebsiella
b) Generasi II : Haemophilus, enterobacter, Neisseria=gram (-)
c) Generasi III : contoh : cefritriaavus, cefotaxim, ceftazidim
(pseudomonas aeruginosa)
Farmako kinetik : IV karena absorbsi oral jelek, distribusi ; luas, ekskresi melaui
empedu ke dalam feses
E.S : alergi, perdarahan jika diberikan bersama sefamandol atau sefoperason =
anti vitamin K

Efek samping : reaksi alergi , anafilaksis , dengan spasme bronkus dan


urtikaria dapat terjadi
Secara oral
Obat Mahal

GOL. TETRACYCLIN

Efektif untuk infeksi Chlamydia

Tidak boleh pada anak-anak dan wanita hamil.


Secara Oral

GOL. FLUOROKUINOLON

Efektif untuk ISK dengan atau tanpa penyulit disebabkan oleh kuman-kuman yang
multiresisten dan P.Aeruginosa.
Siprofloksasin, Norfloksasin, dan Ofloksasin untuk terapi Prostatitis bacterial akut
maupun kronis anak-anak dan ibu hamil tidak boleh.
Farmako dinamik : hambat pemisahan double helix DNA saat replikasi dan transkripsi
dengan bantuan enzim DNA girase hambat DNA girase pada kuman dan bersifat
bakterisid
Untuk bakteri : kuinolon lama (gram (-)) E.coli, proteus, klebsiella, enterobakter
Flurokuinolon baru : gram (+), gram (-) dan kuman atipik (mycoplasma, klamidia)
Farmako kinetik : diserap baik di saluran cerna, dalam sediaan oral, hanya sakit yang
terikat protein, distribusi baik ke berbagai organ, capai kadar tinggi di prostat, T1/2
panjang 2x sehari diperlukan. Di metabolisme di hati, ekskresi ginjal sebagian
empedu.
Indikasi : ISK, Infeksi saluran nafas, penyakit menular hubungan sex, infeksi tukak
dan sendi, dll.
E.S : mual, muntah, tidak enak diperut : halunisasi, kejang ; hepatotoksik ; fatotoksif
dll.
Interaksi obat : antasit = habis berkuran, hambat teofilin, tidak dikombinasi dengan
obat yang dapat perpanjang interval Qtc.
AMINOGLIKOSIDA

Farmako dinamik : terhadap MO anaerobik rendah, transpor aminogliko butuh


O2, aktivitas terhadap gram (+) terbatas, aktifitas dipengaruhi pH (alkali lebih
tinggi), aerobik-anarobik, keadaan hiperkapnik. Berdifusi lewat kanal air yang
dibentuk porin protein pada membran luar bakteri gram (-) masuk ke ruang
periplasmik. Setelah masuk sel terikat pada ribosom 30 s dan hambat sintesis
protein kerusakan membran sitosol mati. Bersifat bakterisid.
Farmako kinetik : sangat polar, sukar di absorbsi di saluran cerna, per oral
hanya untuk efek lokal di saluran cerna. Untuk kadar sistemik parenteral,
ikatan protein rendah kecuali streptomisin 30-50%. Distribusi ke dalam
cairan otak sangat terbatas, ekskresi di ginjal, kadar dalam urin capai 50-200
mg/ml, gangguan ginjal hambat ekskresi.
E.S : alergi, reaksi iritasi (rasa nyeri di tempat suntik), toksik (gangguan
pendengaran dan keseimbangan), ototoksik pada N. VII, nefrotoksik.

Kanamisin : untuk E.coli, enterobacter, klebsiella, proteus dll (untuk ISK)


Gentamisin, tobramisin, dan netilmisin Indikasi : infeksi karena proteus,
pseudomanas, klebsiella, E.colli, enterobacter
Amikasin: untuk E.coli, P.aeruginosa, proteus, enterobacter
ANTISEPTIK
1. Metenamin
Indikasi : Untuk Profilaksis terhadap ISK berulang khususnya bila ada
residu kemih.Tidak diindikasikan untuk infeksi akut saluran kemih.
Untuk berbagai jenis mikroba, kecuali proteus
E.S : iritasi lambung (>500 g ), 4-8 gram/sehari >> 3 mg, iritasi saluran
kemih, proteinuria, hematuria, erupsi kulit.
KI : dengan gangguan hati, tidak untuk gagal ginjal, tidak diberikan
bersama sulfonamid.
Interaksi obat : susu, antasid tidak diberikan meningkatkan pH
Oral 4 x 1 gram/hari
2. Nitrofrantoin
Indikasi : Mengobati bakteriuria yang disebabkan oleh ISK bagian bawah
penggunanya terbatas untuk tujuan profilaksis atau pengobatan supresif
ISK menahun yaitu setelah kuman penyebabnya dibasmi atau dikurangi
dalam antimikroba lain dengan yang lebih sensitive.
Unruk E.coli, proteus, klebsiella, enterobacter, enterokokus
FK : lengkap dan cepat absorbsi di saluran cerna, dengan makanan dapat
menurunkan inhalasi kambung dan menigkatkan bioavailibitasnya, terikat
protein plasma, ekskresi di ginjal, T1/2 20 menit, urin agak cokelat
KI : Untuk gagal ginjal dengan klirens kreatinin < 40 ml/menit, hamil,
bayi < 3 bulan anemia hemolitik
ES : mual, muntah dan siare ; sakit kepala vertigo, nyeri otot.
3. Asam nalidiksat
Indikasi : ISK bawah tanpa penyulit contohnya : Sistitis akut tidak efektif
untuk ISK bagian atas contohnya : Pielonefritis.
FD : hambat enzim DNA grase bakteri, bakterisid terhadap kuman
penyebab ISK, E.coli, proteus, klebsiella, pseudomonas resisten.
FK : per oral, 95% terikat protein plasma, sehingga diubah jadi asam
hidroksinalidiksat, masa penuh 11/2 2 jam
ES : mual, muntah, urtikaria ; diare demam fosfosensitivitas : sakit kepala,
ngantuk, vertigo, meningkat pada pasien epilepsi, parkinson.
KI : bayi < 3 bulan, trisemester p1 hamil : hati-hati untuk gangguan hati
atau ginjal : pembesaran dengan nitrofurantonin
Dosis : 4 x 500 mg/hr
4. Fosfomisin trometamin
Indikasi : ISK tanpa komplikasi ( Sistitis akut ) pada wanita yang
disebabkan oleh E.Coli dan E.Faeccalis

Efek samping : Diare , Mual , Sakit kepala , Vaginitis


FD : hambat tahap awal sintesis dinding sel kuman
FK : Biovailibilitas oral hanya 37%, dengan makanan menurunkan
penyerapan, tidak terikat protein plasma, ekskresi renal 38%, ekskresi di
urin dan tinja
ES : mual, muntah, diare, sakit kepala, bisa untuk wanita hamil,
Sediaan ; bubuk 3 gram dicampur air 100 mltidak boleh dengan air
panas

Perlu di perhatikan bahwa ada beberapa antibiotik tidak boleh dipergunakan selama
masa kehamilan karena dapat menyebabkan toksik pada janin, seperti nitrofurantion,
asam nalidik, dan tetrasiklin.
Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI. 2007. Farmakologi dan Terapi. Badan
Penerbit FKUI : Jakarta.
3.9 Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada infeksi saluran kemih antara lain batu
saluran kemih, obstruksi saluran kemih, sepsis, infeksi kuman yang multisistem, dan
gangguan fungsi ginjal.
Komplikasi lain yang mungkin terjadi setelah terjadi ISK yang terjadi jangka panjang
adalah terjadinya renal scar yang berhubungan erat dengan terjadinya hipertensi dan
gagal ginjal kronik. ISK pada kehamilan dengan BAS (Basiluria Asimtomatik) yang
tidak diobati: pielonefritis, bayi prematur, anemia, Pregnancy-induced hypertension
ISK pada kehamilan: retardasi mental, pertumbuhan bayi lambat, Cerebral palsy,
fetal death.
Sistitis emfisematosa : sering terjadi pada pasien DM.
Pielonefritis emfisematosa syok septik dan nefropati akut vasomotor
3.10

Prognosis
ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan
pengobatan pada fase akut yang adequat dan disertai pengawasan terhadap
kemungkinan infeksi berulang. Prognosis jangka panjang pada sebagian besar
penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah
diberikan pengobatan yang adequat dan dilakukan koreksi bedah. Hal ini terjadi
terutama pada penderita dengan nefropati refluk. Deteksi dini terhadap adanya
kelainan anatomis, pengobatan yang segera pada fase akut. kerjasama yang baik
antara dokter, ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangan diperlukan untuk
mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis.
Pada pengobatan yang baik, hasilnya dapat segera diketahui dalam waktu 24-48 jam
dengan menurunnya atau hilangnya gejala dan tanda, serta sterilnya urin.

3.11 Pencegahan
a) Beberapa hal paling penting untuk mencegah infeksi saluran kencing, infeksi
kandung kemih, dan infeksi ginjal adalah menjaga kebersihan diri , bila setelah
buang air besar atau air kecil bersihkan dengan cara membersihkan dari depan

ke belakang, dan mencuci kulit di sekitar dan antara rektum dan vagina setiap
hari. Mencuci sebelum dan sesudah berhubungan seksual juga dapat
menurunkan resiko seorang wanita dari ISK.
b) Minum banyak cairan (air) setiap hari akan membantu pengeluaran bakteri
melalui sistem urine.
c) Mengosongkan kandung kemih segera setelah terjadi dorongan untuk buang air
kecil juga bisa membantu mengurangi risiko infeksi kandung kemih atau ISK.
d) Buang air kecil sebelum dan setelah melakukan hubungan seks dapat flush
setiap bakteri yang mungkin masuk ke uretra selama hubungan seksual.
e) Vitamin C membuat urin asam dan membantu mengurangi jumlah bakteri
berbahaya dalam sistem saluran kemih.
Hindari pemakaian celana dalam yang dapat membuat keadaan lembab dan
berpotensi berkembang biaknya bakteri. Hindari sandal jepit.
LI. 5. Mampu memahami dan menjelaskan tentang rukhsah bagi penderita salisul baul
Bersuci (thaharah: wudhu, tayammum atau mandi) merupakan syarat sah ibadah yang
mewajibkan dalam keadaan suci, seperti shalat. Sehingga ibadah tersebut tidak
dikatakan sah tanpa thaharah. Namun kewajiban tersebut bisa jatuh ketika seseorang
dalam keadaan tertentu yang menghalangi seseorang melakukan thaharah
sebagaimana firman Allah Swt.

"Dan Dia tidak menjadikan bagimu kesulitan dalam agama Islam.
Salah satu contoh adalah penyakit kencing yang terus-menerus atau dalam istilah para
fuqaha dinamakan salisul-baul.
Pengertian salisul-baul
Menurut mazhab Hanafi, salisul-baul adalah penyakit yang menyebabkan keluarnya
air kencing secara kontinyu, atau keluar angin(kentut) secara kontinyu, darah
istihadhah,mencret yang kontinyu, dan penyakit lainnya yang serupa.
Menurut mazhab Hanbali, salisul-baul adalah hadas yang kontinyu, baik itu berupa
air kencing, air madzi, kentut, atau yang lainnya yang serupa.
Menurut mazhab Maliki, salisul-baul adalah sesuatu yang keluar dikarenakan penyakit
seperti keluar air kencing secara kontinyu.
Menurut mazhab Syafi'i, salisul-baul adalah sesuatu yang keluar secara kontinyu yang
diwajibkan kepada orang yang mengalaminya untuk menjaga dan memakaikan kain
atau sesuatu yang lain seperti pembalut pada tempat keluarnya yang bisa menjaga
agar air kencing tersebut tidak jatuh ke tempat shalat.
Dalil tentang salisul-baul


"Ubad bin Basyar menderita penyakit mencret dan dia tetap melanjutkan shalatnya
(dalam keadaan mencret tersebut)."
Dari hadis tersebut bisa disimpulkan bahwa seseorang yang mempunyai penyakit
mencret, keluar kentut/air kencing secara kontinyu tidak memiliki kewajiban untuk
mengulang-ulang wudhunya, namun tetap meneruskan shalat dalam keadaan tersebut.
Syarat-syarat dibolehkan ibadah dalam keadaan salisul-baul
Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi agar ibadah tertentu diperbolehkan dalam
keadaan salisul-baul:
1. Sebelum melakukan wudhu harus didahului dengan istinja'
2. Ada kontinyuitas antara istinja' dengan memakaikan kain atau pembalut dan
semacamnya, dan adanya kontinyuitas antara memakaikan kain pada tempat keluar
hadas tersebut dengan wudhu.
3. Ada kontinyuitas antara amalan-amalan dalam wudhu (rukun dan sunnahnya)
4. Ada kontinyuitas antara wudhu dan shalat, yaitu segera melaksanakan shalat
seusai wudhu dan tidak melakukan pekerjaan lain selain shalat. Adapun jika
seseorang berwudhu di rumah maka perginya ke mesjid tidak menjadi masalah dan
tidak menggugurkan syarat keempat.
5. Keempat syarat diatas dipenuhi ketika memasuki waktu shalat. Maka, jika
melakukannya sebelum masuk waktu shalat maka batal, dan harus mengulang lagi di
waktu shalat.
Apabila telah terpenuhi kelima syarat ini maka jika seseorang berwudhu kemudian
keluar air kencing atau kentut dan lainnya aka dia tidak mempunyai kewajiban untuk
melakukan istinja' dan berwudhu lagi. Namun cukup dengan wudhu yang telah ia
lakukan di awal.
Berapa kali seseorang bisa melakukan shalat dalam keadaan salisul-baul?
Seseorang yang memiliki penyakit seperti salisul-baul tersebut hanya diperbolehkan
melakukan ibadah shalat fardhu sekali saja, adapun shalat sunnah bisa dikerjakan
seberapa kali pun.
Niat apa yang dilafalkan oleh seseorang yang mempunyai penyakit salisul-baul?
Seperti disebutkan dalam "Hasyiyah Qalyubi wa 'Umairah" bahwa orang yang
mempunyai
penyakit salisul-baul ini berniat 'li istibahah' (agar diperbolehkan shalat) dan tidak

melafalkan niat 'li raf'il hadas'. Hal tersebut dilandaskan bahwa wudhu dalam
keadaan seperti ini adalah bukan wudhu hakiki akan tetapi wudhu semacam ini adalah
batal karena keluar air kencing atau lainnya namun syariat telah memberikan toleransi
dan keringanan kepada orang yang mengalami penyakit seperti ini.
(http://www.alislam.com)

(http://www.terbitfajar.com/salisul-baul)