Anda di halaman 1dari 20

DIVISI

CASE BASED
HEMATOLOGI ONKOLOGI MED
DISCUSSION

GUSI BERDARAH
PADA
ANEMIA
APLASTIK
ANTHONY WIDYANATA LEBUAN
Pembimbing: dr. Tjok Gede Dharmayuda,
Sp.PD-KHOM

IDENTITAS
PASIEN

Nama
: MM
Umur
: 37 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku
: Bali
Agama
: Hindu
Pendidikan
: S1
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Alamat
: Handil 5 Muara Kartanegara,
Tenggarong, Bali
Tanggal MRS : 27 Juli 2015
Tanggal Pemeriksaan : 6 Agustus 2015
No RM
: 14054625

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA: Perdarahan pa

Sering Pusing Dan Badan Terasa

KELUHAN LAIN

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

PEMERIKSAAN
FISIK

TANDA-TANDA VITAL
Keadaan umum
Kesadaran
:
GCS
:
Tekanan Darah :
Nadi
:
Respirasi
:
Suhu axila
:
VAS
:
BB
:
TB
:
BMI
:

: Sakit sedang
Compos mentis
E4V5M6
110/70 mmHg
88 kali / menit
18 kali / menit
37 0 Celcius
0 cm
60 kg
160 cm
23,43 kg/m2

PEMERIKSAAN UMUM
Mata : anemis +/+, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor,
edema palpebra -/THT
: Telinga : sekret -/Hidung : sekret (-), mukosa nasalis
intak/intak
Bibir : Stomatitis angularis (-), ulkus (-)
Lidah : Atrofi papila lidah (-), buffy tongue (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis
(-)
Leher: JVP PR + 0 cmH2O, pembesaran kelenjar (-),
kaku kuduk (-)

Thorax : Simetris (+), retraksi (-)


Cor :
Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di MCL (S)
Perkusi
: Upper Border: ICS II
Right Border: PSL (D)
Left Border: MCL (S)
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

Simetris statis dan dinamis


Vocal fremitus N/N
Sonor/sonor
Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-

Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi
: Hepar/lien tidak teraba, Ballotement
(-/-)
Perkusi
: Shifting dullness (-), nyeri ketok CVA
(-)

Ekstremitas :
Hangat +/+, edema - / - , Kuku sendok (-)
+/+
-/-

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
DARAH LENGKAP (04/08/2015)
Parameter
WBC

Hasil
2,04

Unit
x103/L

Nilai Rujukan
4,10 11,00

Keterangan
Rendah

%NE

39.0

47,00 80,00

Rendah

%LY

49,4

13,00 40,00

Tinggi

%MO

7,3

2,00 11,00

Normal

%EO

1,2

0,00 5,00

Normal

%BA

0,1

0,00 2,00

Normal

%LUC

3,1

0,00-4,00

Normal

#NE

0,79

x103/L

2,50 7,50

Rendah

#LY

1,01

x103/L

1,00 4,00

Normal

#MO

0,15

x103/L

0,10 1,20

Normal

#EO

0,02

x103/L

0,00 0,50

Normal

#BA

x103/L

0,00 0,10

Normal

0,06

x103/L

0,00-0,40

Normal

#LUC

RBC

4,05

x106/L

4,0-5,2

Normal

HGB

11,1

g/dL

13,50 17,50

Rendah

HCT

32,1

36,00 46,00

Rendah

MCV

79,1

fL

80,00 100,00

Rendah

MCH

27,5

Pg

26,00 34,00

Normal

MCHC

34,8

g/dL

31,00 36,00

Normal

CHCM

36,3

g/dL

30,00-37,00

Normal

RDW

15,5

11,60 14,80

Tinggi

HDW

4,82

g/dL

2,20-6,80

Normal

PLT

10

x103/L

140,00 440,00

Rendah

MPV

7,2

fL

6,80 10,00

Normal

KIMIA KLINIK (01/08/2015)


Parameter
SGOT
SGPT
Bun
Kreatinin
Cholesterol

Hasil

Unit

Nilai Rujukan

Keterangan

74,6
101,6
11
0,6
116

U/L
U/L
mg/dL
mg/dL
g/dL

11,00-33,00
11,00-50,00
8,00-23,00
0,50-0,90
140-199

Tinggi
Tinggi
Normal
Normal
Rendah

41
60
87
105

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL

40-65
0-100
0-150
70-140

Normal
Normal
Normal
Normal

total
HDL
LDL
Trigliserida
Glukosa Acak

IMMUNOLOGI(01/08/2015)
Parameter
Ferritin

Hasil
>2000

Unit
ng/mL

Nilai Rujukan
13-150

Keterangan
Tinggi

FOTO TORAX PA (29/07/2015)


Cor: besar dan bentuk
normal
Pulmo: Tak tampak
infiltrat atau nodul.
Corakan bronkovaskular
normal.
Sinus pleura kanan dan
kiri tajam
Diaphragma kanan dan
kiri normal
Tulang-tulang tak
tampak kelainan
Kesan : Cor dan pulmo

DIAGNOSIS
KERJA
Anemia Aplastik
Gum Bleeding (membaik)
Iron overload disorder

PLANNING
PERENCANAAN TERAPI
Diet bebas TKTP
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Total bed rest
Transfusi TC sampai dengan PLT
= 20.103
Imuran 2x50mg PO
Deferasirox 1x1500 mg PO

PERENCANAAN
DIAGNOSIS
Pungsi bone marrow kalau perlu

MONITORING
Keluhan dan vital sign
Keseimbangan cairan
Cek DL kembali

TERIMA KASIH

Anda mungkin juga menyukai