Anda di halaman 1dari 20

DIVISI

CASE BASED
HEMATOLOGI ONKOLOGI MED
DISCUSSION

GUSI BERDARAH
PADA
ANEMIA
APLASTIK
ANTHONY WIDYANATA LEBUAN
Pembimbing: dr. Tjok Gede Dharmayuda,
Sp.PD-KHOM

IDENTITAS
PASIEN

Nama
: MM
Umur
: 37 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku
: Bali
Agama
: Hindu
Pendidikan
: S1
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Alamat
: Handil 5 Muara Kartanegara,
Tenggarong, Bali
Tanggal MRS : 27 Juli 2015
Tanggal Pemeriksaan : 6 Agustus 2015
No RM
: 14054625

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA: Perdarahan pa

Sering Pusing Dan Badan Terasa

KELUHAN LAIN

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

PEMERIKSAAN
FISIK

TANDA-TANDA VITAL
Keadaan umum
Kesadaran
:
GCS
:
Tekanan Darah :
Nadi
:
Respirasi
:
Suhu axila
:
VAS
:
BB
:
TB
:
BMI
:

: Sakit sedang
Compos mentis
E4V5M6
110/70 mmHg
88 kali / menit
18 kali / menit
37 0 Celcius
0 cm
60 kg
160 cm
23,43 kg/m2

PEMERIKSAAN UMUM
Mata : anemis +/+, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor,
edema palpebra -/THT
: Telinga : sekret -/Hidung : sekret (-), mukosa nasalis
intak/intak
Bibir : Stomatitis angularis (-), ulkus (-)
Lidah : Atrofi papila lidah (-), buffy tongue (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis
(-)
Leher: JVP PR + 0 cmH2O, pembesaran kelenjar (-),
kaku kuduk (-)

Thorax : Simetris (+), retraksi (-)


Cor :
Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di MCL (S)
Perkusi
: Upper Border: ICS II
Right Border: PSL (D)
Left Border: MCL (S)
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

Simetris statis dan dinamis


Vocal fremitus N/N
Sonor/sonor
Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-

Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi
: Hepar/lien tidak teraba, Ballotement
(-/-)
Perkusi
: Shifting dullness (-), nyeri ketok CVA
(-)

Ekstremitas :
Hangat +/+, edema - / - , Kuku sendok (-)
+/+
-/-

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
DARAH LENGKAP (04/08/2015)
Parameter
WBC

Hasil
2,04

Unit
x103/L

Nilai Rujukan
4,10 11,00

Keterangan
Rendah

%NE

39.0

47,00 80,00

Rendah

%LY

49,4

13,00 40,00

Tinggi

%MO

7,3

2,00 11,00

Normal

%EO

1,2

0,00 5,00

Normal

%BA

0,1

0,00 2,00

Normal

%LUC

3,1

0,00-4,00

Normal

#NE

0,79

x103/L

2,50 7,50

Rendah

#LY

1,01

x103/L

1,00 4,00

Normal

#MO

0,15

x103/L

0,10 1,20

Normal

#EO

0,02

x103/L

0,00 0,50

Normal

#BA

x103/L

0,00 0,10

Normal

0,06

x103/L

0,00-0,40

Normal

#LUC

RBC

4,05

x106/L

4,0-5,2

Normal

HGB

11,1

g/dL

13,50 17,50

Rendah

HCT

32,1

36,00 46,00

Rendah

MCV

79,1

fL

80,00 100,00

Rendah

MCH

27,5

Pg

26,00 34,00

Normal

MCHC

34,8

g/dL

31,00 36,00

Normal

CHCM

36,3

g/dL

30,00-37,00

Normal

RDW

15,5

11,60 14,80

Tinggi

HDW

4,82

g/dL

2,20-6,80

Normal

PLT

10

x103/L

140,00 440,00

Rendah

MPV

7,2

fL

6,80 10,00

Normal

KIMIA KLINIK (01/08/2015)


Parameter
SGOT
SGPT
Bun
Kreatinin
Cholesterol

Hasil

Unit

Nilai Rujukan

Keterangan

74,6
101,6
11
0,6
116

U/L
U/L
mg/dL
mg/dL
g/dL

11,00-33,00
11,00-50,00
8,00-23,00
0,50-0,90
140-199

Tinggi
Tinggi
Normal
Normal
Rendah

41
60
87
105

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL

40-65
0-100
0-150
70-140

Normal
Normal
Normal
Normal

total
HDL
LDL
Trigliserida
Glukosa Acak

IMMUNOLOGI(01/08/2015)
Parameter
Ferritin

Hasil
>2000

Unit
ng/mL

Nilai Rujukan
13-150

Keterangan
Tinggi

FOTO TORAX PA (29/07/2015)


Cor: besar dan bentuk
normal
Pulmo: Tak tampak
infiltrat atau nodul.
Corakan bronkovaskular
normal.
Sinus pleura kanan dan
kiri tajam
Diaphragma kanan dan
kiri normal
Tulang-tulang tak
tampak kelainan
Kesan : Cor dan pulmo

DIAGNOSIS
KERJA
Anemia Aplastik
Gum Bleeding (membaik)
Iron overload disorder

PLANNING
PERENCANAAN TERAPI
Diet bebas TKTP
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Total bed rest
Transfusi TC sampai dengan PLT
= 20.103
Imuran 2x50mg PO
Deferasirox 1x1500 mg PO

PERENCANAAN
DIAGNOSIS
Pungsi bone marrow kalau perlu

MONITORING
Keluhan dan vital sign
Keseimbangan cairan
Cek DL kembali

TERIMA KASIH