Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Kepada
Yth. Para Responden
diPuskesmas mantang
Dengan Hormat
Peneliti adalah mahasiswa STIKes Qamarul Huda Bagu yang akan melakukan
penilitian dengan judul pengaruh kepuasan pasien terhadap minat pelayanan
kesehatan di puskesmas mantang kabupaten lombok tengah tahun 2015, dengan
identitas diri sbb:
Nama
NIM
Jenis Kelamin
Agama
Alamat

: Hersan
: 1420111027
: Laki-laki
: Islam
: kerumut, kecamatan pringgabaya, kab. Lombok timur

Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan

program study S1 Keperawatan STIKes Qamarul Huda Bagu. Tujuan penelitian ini
adalah untuk mengetahui pengaruh kepuasan pasien terhadap minat pelayanan
kesehatan di puskesmas mantang kabupaten lombok tengah.
Peneliti akan menjaga kerahasiaan identitas saudara, dan apabila saudara
bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini diharapkan untuk menandatangani lembar
pernyataan bersedia menjadi responden (terlampir).
Atas kesediaan dan kerjasama saudara, peneliti mengucapkan terima kasih.

Bagu,.2015
Hormat Saya,

HERSAN
NIM. 142011027

Lampiran 2
PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Setelah saya membaca maksud dan tujuan dari penelitian ini, maka saya
dengan sadar dan tanpa paksaan dari orang lain menyatakan bahwa saya bersedia
menjadi responden dalam penelitian ini dengan judul PENGARUH KEPUASAN
PASIEN TERHADAP MINAT PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS
MANTANG KABUPATEN LOMBOK TENGAH.
Tanda tangan saya dibawah ini sebagai bukti kesediaan saya menjadi
responden penelitian.

Tanda tangan

Tanggal

: Mantang..2015

No. Responden

: .