c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Meliputi riwayat perjalanan penyakit sekarang dari mulai timbul gejala yang
mengakibatkan klien masuk rumah sakit, tindakan yang dilakukan pada
keluhan tersebut sampai klien datang ke rumah sakit serta pengobatan yang
telah dilakukan.
Keluhan Utama Saat Pengkajian
Menggambarkan keluhan yang dirasakan oleh klien pada saat dikaji yang
dikembangkan dengan metode PQRST.
2) Riwayat kesehatan dahulu
Mengidentifikasi
riwayat
kesehatan
yang
memiliki
hubungan
atau
memperberat keadaan penyakit yang sedang diderita klien pada saat ini
termasuk faktor predisposisi penyakit dan kebiasaan-kebiasaan klien.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien ada yang menderita penyakit polikistik ginjal herediter,
diabetes melitus, jantung, hipertensi, anemia. Perlu dikaji riwayat kesehatan
keluarga yang dapat mempengaruhi timbulnya penyakit jantung seperti
hipertensi, stress dan lain sebagainya.
d. Kebutuhan sehari-hari/Head to too
a) Pola persepsi dan penanganan kesehatan
Bagaimana pola hidup orang atau klien yang mempunyai penyakit jantung
dalam menjaga kebersihan diri klien perawatan dan tata laksana hidup sehat.
b) Pola nutrisi/metabolisme
Peningkatan BB karena oedema/penurunan BB karena dehidrasi, mual,
muntah, anoreksia, perubahan turgor kulit.
Ditemukan penurunan nafsu makan berhubungan dengan perasaan mual dan
stomatis, asupan nutrisi yang kurang, ketidaksesuaian dengan diet yang
dibutuhkan oleh klien tergantung dari pengetahuan dan kedisiplinan klien.
Distensi abdominal/tak adanya bising usus.
c) Pola eliminasi
Perubahan pola berkemih, poliuri atau polidipsi, disuria, abdomen kembung,
diare
atau
konstipasi.
Riwayat
adanya
ISK
kronik,
obstruksi
Pola kognitif-persepsi
Gangguan status mental seperti penurunan lapangan pandang penglihatan,
penurunan tingkat kesadaran, ketidakmampuan untuk berkonsentrasi, kejang.
Bagaimana pengetahuan klien terhadap penyakit yang dideritanya selama di
rumah sakit.
2. Diagnosa keperawatan
a. Gangguan pertukaran gas b/d gangguan aliran udara ke alveoli atau kebagian
utama paru, sekresi tertahan, proses penyakit, ventilasi yang tidak adekuat.
b. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
secret/mucus, keterbatasan gerakan dada, nyeri, kelemahan dan kelelahan.
c. Pola nafas tidak efektif b/d hipoventilasi.
3. Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat perencanaan
implementasi keperawatan dan aktivitas keperawatan guna memberi arah tindakan
keperawatan yang diberikan kepada klien dengan jantung. Dalam perencanaan ini
akan dilakukan penentuan prioritas diagnosa keperawatan, penetapan tujuan dengan
kriteria hasilnya serta merumuskan implementasi.
NOC
DIAGNOSA
Bersihan Jalan Nafas
Respiratory status :
tidak efektif
Ventilation
berhubungan dengan :
Infeksi, disfungsi
hiperplasia
dinding
Respiratory status :
Aspiration Control
keperawatan selama 1 x 24
jam
Obstruksi
jalan
pasien
keefektifan
nafas
nafas,
hasil:
sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan
nafas
bersih,
tidak
Keluarkan
sekret
adanya
suara
tambahan
Suara
dengan suction
menunjukkan
jalan
kebutuhan
memaksimalkan ventilasi
Pastikan
Airway patency
neuromuskular,
NIC
yang
Monitor
status
hemodinamik
ada
sianosis dan dyspnea
bronkus,
(mampu mengeluarkan
Lembab
adanya
eksudat di alveolus,
sputum,
bernafas
dengan mudah, tidak
di jalan nafas.
Berikan
pelembab
Berikan antibiotik :
.
.
jalan
Menunjukkan
nafas
yang
paten
Atur
cairan
(frekuensi pernafasan
tidak ada suara nafas
mengoptimalkan
Saturasi O2 dalam
Pertahankan
yang
batas normal
untuk
keseimbangan.
intake
hidrasi
adekuat
untuk
mengencerkan sekret
NOC
DIAGNOSA
NIC
Respiratory
berhubungan dengan :
Ventilation
untuk
Hiperventilasi
ventilasi
Penurunan
patency
energi/kelelahan
Perusakan/pelema
han muskulo-skeletal
Kelelahan otot
pernafasan
Hipoventilasi
sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi
Neuromuskuler
status
dilakukan
tindakan
menunjukkan
keefektifan
pola
nafas,
dibuktikan
dengan
kriteria
hasil:
Suara
bersih,
nafas
tidak
yang
memaksimalkan
Pasang
gudel
bila
(mampu mengeluarkan
mampu
Keluarkan
sekret
dengan suction
Auskultasi
suara
Berikan
pelembab
ada
pasien
perlu
Posisikan
Lembab
Atur
intake
untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Obesitas
bernafas
Injuri tulang
belakang
dg
mudah,
Menunjukkan
jalan
Bersihkan
mulut, hidung dan secret
frekuensi
Pertahankan
jalan nafas yang paten
pernafasan
dalam
rentang normal, tidak
adanya
ada
hipoventilasi
suara
nafas
abnormal)
Tanda
Observasi
tanda
Tanda
respirasi
dan status O2
Monitor
vital
tanda
Monitor vital
sign
Monitor pola
nafas
pernafasan)
NOC
DIAGNOSA
NIC
Kerusakan integritas
NOC :
kulit berhubungan
dengan :
Mucous Membranes
Eksternal :
longgar
dan sekunder
Hipertermia atau
hipotermia
Substansi kimia
keperawatan selama 1 x 24
Kelembaban
jam
Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan
Radiasi
Usia yang
temperatur,
Hindari
kerutan
pada
Jaga
kebersihan
kulit
pigmentasi)
tempat tidur
integritas
kriteria hasil:
restraint)
Immobilitas fisik
kerusakan
luka, tekanan,
jam sekali
Monitor
kulit
akan
adanya kemerahan
Oleskan
lotion
atau
ekstrim
pada kulit
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
pemahaman
Perubahan status
metabolik
Tonjolan tulang
Defisit imunologi
Berhubungan
Perubahan
sensasi
Perubahan status
nutrisi (obesitas,
dengan
sedera berulang
hangat
Mampu melindungi
kelembaban
dan
kulit
dan
Perubahan status
cairan
Perubahan
sirkulasi
Perubahan turgor
lingkungan
air
dan
yang
proses
granulasi,
penyembuhan luka
jaringan
nekrotik,
infeksi
tanda-tanda
lokal,
formasi
traktus
Perubahan
pigmentasi
dan
kekurusan)
sabun
menyebabkan tekanan
Menunjukkan
terjadinya
Kaji
pasien
peralatan
perawatan alami
Memandikan
mempertahankan
perkembangan
dalam
kulit
dengan dengan
mobilisasi pasien
Menunjukkan
luka
Lakukan
perawatan
(elastisitas kulit)
tehnik
luka
dengan
steril
Berikan
posisi
yang
4. Implementasi
Tahap keempat dari proses asuhan keperawatan adalah implementasi. Implementasi
keperawatan merupakan aplikasi dari perencanaan yang telah disusun sesuai dengan
masalah klien guna mencegah, memelihara, mengatasi, serta meningkatkan derajat
kesehatan klien. Implementasi dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang
tepat, keamanan fisik dan psikologis dilindungi serta dilakukan dokumentasi
keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah merupakan fase akhir dari proses keperawatan terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan. Evaluasi adalah suatu sistem untuk menilai keberhasilan
dari asuhan keperawatan yang telah dilakukan dengan mengukur tercapai atau
tidaknya tujuan yang diharapkan.
Evaluasi ada dua yaitu evaluasi proses (formatif) berupa respon klien segra setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
yang
didokumentasikan
kedalam
catatan
keperawatan. Evaluasi yang kedua adalah hasil (sumatif) yang merupakan evaluasi
tahap akhir untuk menilai apakah tujuan perawatan tercapai atau tidak. Yang
didokumentasikan dalam catatan perkembangan berupa respon subjektif dan objektif,
analisa perawat tentang masalah keperawatan yang terjadi serta yang terakhir
perencanaan selanjutnya.