Anda di halaman 1dari 8

BAB III

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN


1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan proses pendekatan sistematis untuk mengumpulkan
data dan menganalisa sehingga dapat diketahui masalah dan kebutuhan perawatan
pada seorang klien. (Hidayat, A. Azis, 2001)
Adapun langkah-langkah pengkajian adalah sebagai berikut :
a. Identitas pasien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan serta no.MR pasien.
b. Pengkajian primer
Airway :
Peningkatan sekresi pernapasan
Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi.
Breathing :
Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.
Menggunakan otot aksesori pernapasan.
Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis.
Circulation :
Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
Sakit kepala
Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk
Papiledema
Penurunan haluaran urine
Dissability :
terjadinya penurunan kesadaran
reflek pupil biasanya 2/2, reflek cahaya +/+
klien biasanya mengeluh nyeri
Exposure :
Kemungkinan tidak ada jejas dan trauma oedema kemungkinan terjadi biasanya di
ekstremitas. Serta gambaran EKG yang muncul.

c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Meliputi riwayat perjalanan penyakit sekarang dari mulai timbul gejala yang
mengakibatkan klien masuk rumah sakit, tindakan yang dilakukan pada
keluhan tersebut sampai klien datang ke rumah sakit serta pengobatan yang
telah dilakukan.
Keluhan Utama Saat Pengkajian
Menggambarkan keluhan yang dirasakan oleh klien pada saat dikaji yang
dikembangkan dengan metode PQRST.
2) Riwayat kesehatan dahulu
Mengidentifikasi

riwayat

kesehatan

yang

memiliki

hubungan

atau

memperberat keadaan penyakit yang sedang diderita klien pada saat ini
termasuk faktor predisposisi penyakit dan kebiasaan-kebiasaan klien.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien ada yang menderita penyakit polikistik ginjal herediter,
diabetes melitus, jantung, hipertensi, anemia. Perlu dikaji riwayat kesehatan
keluarga yang dapat mempengaruhi timbulnya penyakit jantung seperti
hipertensi, stress dan lain sebagainya.
d. Kebutuhan sehari-hari/Head to too
a) Pola persepsi dan penanganan kesehatan
Bagaimana pola hidup orang atau klien yang mempunyai penyakit jantung
dalam menjaga kebersihan diri klien perawatan dan tata laksana hidup sehat.
b) Pola nutrisi/metabolisme
Peningkatan BB karena oedema/penurunan BB karena dehidrasi, mual,
muntah, anoreksia, perubahan turgor kulit.
Ditemukan penurunan nafsu makan berhubungan dengan perasaan mual dan
stomatis, asupan nutrisi yang kurang, ketidaksesuaian dengan diet yang
dibutuhkan oleh klien tergantung dari pengetahuan dan kedisiplinan klien.
Distensi abdominal/tak adanya bising usus.

c) Pola eliminasi
Perubahan pola berkemih, poliuri atau polidipsi, disuria, abdomen kembung,
diare

atau

konstipasi.

Riwayat

adanya

ISK

kronik,

obstruksi

sebelumnya(kalkulus), penurunan haluaran urine, kandung kemih penuh, rasa


terbakar, dorongan berkemih serta perubahan pola berkemih.
d) Pola aktifitas/olahraga
Keletihan, kelemahan, malaise, kehilangan tonus otot, kemungkinan klien
akan mengalami gangguan dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari secara
mandiri. Klien mengalami gangguan aktifitas karena kelemahan fisik.
e) Pola istirahat tidur
Klien dengan penyakit jantung cenderung mengalami gangguan istirahat/tidur
sehubungan dengan adanya kecemasan terhadap penyakitnya, ataupun karena
adanya nyeri pada jantung.
f)

Pola kognitif-persepsi
Gangguan status mental seperti penurunan lapangan pandang penglihatan,
penurunan tingkat kesadaran, ketidakmampuan untuk berkonsentrasi, kejang.
Bagaimana pengetahuan klien terhadap penyakit yang dideritanya selama di
rumah sakit.

g) Pola peran hubungan


Siapa yang mengasuh klien, bagaimana hubungan dengan keluarga, teman
sebaya dan bagaimana perawatan secara umum. Biasanya klien dengan
jantung dalam berhubungan dengan orang sekitar tetap baik, tidak ada
gangguan.
h) Pola seksualitas/reproduks
Apakah klien dengan jantung dalam hal tersebut masih dapat melakukan
hubungan dan selama sakit tidak ada gangguan yang berhubungan dengan
produksi seksual.
i) Pola koping-toleransi stres
Klien dengan jantung tetap berusaha dan selalu melakukan hal yang positif
jika stres muncul.
j) Pola keyakinan nilai
Klien tetap berusaha dan berdoa supaya penyakit yang diderita ada obat dan
dapat sembuh.

2. Diagnosa keperawatan
a. Gangguan pertukaran gas b/d gangguan aliran udara ke alveoli atau kebagian
utama paru, sekresi tertahan, proses penyakit, ventilasi yang tidak adekuat.
b. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
secret/mucus, keterbatasan gerakan dada, nyeri, kelemahan dan kelelahan.
c. Pola nafas tidak efektif b/d hipoventilasi.
3. Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat perencanaan
implementasi keperawatan dan aktivitas keperawatan guna memberi arah tindakan
keperawatan yang diberikan kepada klien dengan jantung. Dalam perencanaan ini
akan dilakukan penentuan prioritas diagnosa keperawatan, penetapan tujuan dengan
kriteria hasilnya serta merumuskan implementasi.
NOC

DIAGNOSA
Bersihan Jalan Nafas

Respiratory status :

tidak efektif

Ventilation

berhubungan dengan :

Infeksi, disfungsi
hiperplasia

dinding

Respiratory status :
Aspiration Control
keperawatan selama 1 x 24

nafas, asma, trauma

jam

Obstruksi

jalan

pasien

keefektifan

nafas

nafas : spasme jalan

dibuktikan dengan kriteria

nafas,

hasil:

sekresi

tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan

nafas

bersih,

tidak

Keluarkan

sekret

Auskultasi suara nafas,


catat

adanya

suara

tambahan

Suara

Posisikan pasien untuk

dengan suction

menunjukkan
jalan

kebutuhan

memaksimalkan ventilasi

Setelah dilakukan tindakan

bronkus, alergi jalan

Pastikan

oral / tracheal suctioning.

Airway patency

neuromuskular,

NIC

yang

Monitor

status

hemodinamik

nafas buatan, sekresi

ada
sianosis dan dyspnea

udara Kassa basah NaCl

bronkus,

(mampu mengeluarkan

Lembab

adanya

eksudat di alveolus,

sputum,

adanya benda asing

bernafas
dengan mudah, tidak

di jalan nafas.

ada pursed lips)

Berikan

pelembab

Berikan antibiotik :
.
.

jalan

Menunjukkan
nafas

yang

paten

Atur
cairan

(frekuensi pernafasan
tidak ada suara nafas

mengoptimalkan

Monitor respirasi dan


status O2

Saturasi O2 dalam

Pertahankan
yang

batas normal

untuk

keseimbangan.

dalam rentang normal,


abnormal)

intake

hidrasi

adekuat

untuk

mengencerkan sekret

Foto thorak dalam


batas normal

NOC

DIAGNOSA

NIC

Respiratory

berhubungan dengan :

Ventilation

untuk

Hiperventilasi

Respiratory status : Airway

ventilasi

Penurunan

patency

energi/kelelahan

Perusakan/pelema
han muskulo-skeletal

Kelelahan otot
pernafasan

Hipoventilasi
sindrom

Nyeri

Kecemasan

Disfungsi
Neuromuskuler

status

Pola Nafas tidak efektif

Vital sign Status


Setelah

dilakukan

tindakan

menunjukkan

keefektifan

pola

nafas,

dibuktikan

dengan

kriteria

hasil:

Suara
bersih,

nafas
tidak

yang

memaksimalkan

Pasang

gudel

bila

(mampu mengeluarkan
mampu

Keluarkan

sekret

dengan suction

Auskultasi

suara

nafas, catat adanya suara


tambahan

Berikan

pelembab

udara Kassa basah NaCl

ada

sianosis dan dyspnea


sputum,

pasien

perlu

keperawatan selama 1 x 24 jam


pasien

Posisikan

Lembab

Atur

intake

untuk

cairan mengoptimalkan
keseimbangan.

Obesitas

bernafas

Injuri tulang

tidak ada pursed lips)

belakang

dg

mudah,

Menunjukkan

jalan

tidak seperti tercekik,


dan

Bersihkan
mulut, hidung dan secret

frekuensi

Pertahankan
jalan nafas yang paten

pernafasan

dalam
rentang normal, tidak

adanya

ada

hipoventilasi

suara

nafas

abnormal)

Tanda

Observasi
tanda

Tanda

respirasi

dan status O2

nafas yang paten (klien


irama

Monitor

vital

dalam rentang normal


(tekanan darah, nadi,

tanda

Monitor vital
sign

Monitor pola
nafas

pernafasan)

NOC

DIAGNOSA

NIC

Kerusakan integritas

NOC :

kulit berhubungan

Tissue Integrity : Skin and

dengan :

Mucous Membranes

menggunakan pakaian yang

Eksternal :

Wound Healing : primer

longgar

dan sekunder

Hipertermia atau
hipotermia

NIC : Pressure Management

Setelah dilakukan tindakan

Substansi kimia

keperawatan selama 1 x 24

Kelembaban

jam

Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan

Radiasi

Usia yang

temperatur,

Hindari

kerutan

pada

Jaga

kebersihan

kulit

agar tetap bersih dan kering

Mobilisasi pasien (ubah


posisi pasien) setiap dua

baik bisa dipertahankan


elastisitas,
hidrasi,

pigmentasi)

Integritas kulit yang


(sensasi,

Anjurkan pasien untuk

tempat tidur

integritas

kriteria hasil:

restraint)
Immobilitas fisik

kerusakan

kulit pasien teratasi dengan

luka, tekanan,

Tidak ada luka/lesi

jam sekali

Monitor

kulit

akan

adanya kemerahan

Oleskan

lotion

atau

minyak/baby oil pada derah


yang tertekan

ekstrim

pada kulit

Kelembaban kulit

Obat-obatan

Perfusi jaringan baik

Internal :

pemahaman

proses perbaikan kulit

Perubahan status
metabolik

Tonjolan tulang

Defisit imunologi

Berhubungan

Perubahan
sensasi

Perubahan status
nutrisi (obesitas,

dengan

sedera berulang

hangat

Mampu melindungi

kelembaban

dan
kulit

dan

Perubahan status
cairan

Perubahan
sirkulasi

Perubahan turgor

lingkungan

air
dan
yang

Observasi luka : lokasi,


karakteristik,warna cairan,

proses

granulasi,

penyembuhan luka

jaringan

nekrotik,
infeksi

tanda-tanda
lokal,

formasi

traktus

Ajarkan pada keluarga


tentang luka dan perawatan

Perubahan
pigmentasi

dan

dimensi, kedalaman luka,

kekurusan)

sabun

menyebabkan tekanan

Menunjukkan
terjadinya

Kaji

pasien

peralatan

perawatan alami

Memandikan

dan mencegah terjadinya

mempertahankan

perkembangan

Monitor status nutrisi


pasien

dalam

kulit

dengan dengan

mobilisasi pasien

Menunjukkan

Monitor aktivitas dan

luka

Cegah kontaminasi feses


dan urin

Lakukan
perawatan

(elastisitas kulit)

tehnik
luka

dengan

steril

Berikan

posisi

yang

mengurangi tekanan pada


luka

4. Implementasi
Tahap keempat dari proses asuhan keperawatan adalah implementasi. Implementasi
keperawatan merupakan aplikasi dari perencanaan yang telah disusun sesuai dengan
masalah klien guna mencegah, memelihara, mengatasi, serta meningkatkan derajat
kesehatan klien. Implementasi dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang
tepat, keamanan fisik dan psikologis dilindungi serta dilakukan dokumentasi
keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah merupakan fase akhir dari proses keperawatan terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan. Evaluasi adalah suatu sistem untuk menilai keberhasilan
dari asuhan keperawatan yang telah dilakukan dengan mengukur tercapai atau
tidaknya tujuan yang diharapkan.
Evaluasi ada dua yaitu evaluasi proses (formatif) berupa respon klien segra setelah
dilakukan

tindakan

keperawatan

yang

didokumentasikan

kedalam

catatan

keperawatan. Evaluasi yang kedua adalah hasil (sumatif) yang merupakan evaluasi
tahap akhir untuk menilai apakah tujuan perawatan tercapai atau tidak. Yang
didokumentasikan dalam catatan perkembangan berupa respon subjektif dan objektif,
analisa perawat tentang masalah keperawatan yang terjadi serta yang terakhir
perencanaan selanjutnya.

Anda mungkin juga menyukai