Anda di halaman 1dari 11

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. YSZ

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 34 Tahun

Alamat

: Gampong tengoh, langsa kota

Status Pernikahan

: Belum Menikah

Pekerjaan

: Pedagang

Pendidikan Terakhir

: SMA Kelas III

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Tanggal Masuk Rumah Sakit

: 25 Januari 2014

Tanggal Pemeriksaan

: 22 Februari 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI


Data diperoleh dari
Autoanamnesis
Alloanamnesis
Catatan Medik

:
: 22-24 Februari 2014
: 23 Februari 2014

A. Keluhan Utama
Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar keluarga dan Satpol PP ke RSJ Banda Aceh 25 januari
2014 dengan keluhan mengamuk. Keluarga pasien mengaku bahwa pasien
mengamuk dan membanting pintu serta kadang suka memecahkan barang barang.
Pasien ditangkap satpol PP di kantor walikota langsa karena pasien berteriak dan
marah marah di depan kantor walikota sehingga meresahkan warga. Menurut
keluarga pasien gangguan jiwa pertama kali dialami pasien sekitar 4 tahun yang
lalu (tahun 2010) dengan gejala sering marah marah, suka berbicara sendiri dan
sulit mengendalikan emosi, pasien juga sering ketakutan merasa dirinya diintai
oleh aparat kepolisian.

Menurut pengakuan pasien, ia dibawa ke RSJ Banda aceh karena ditangkap


oleh Satpol PP dan dibawa ke RSJ Banda Aceh oleh keluarganya yang diyakini
pasien akibat permainan politik, pasien mengaku dirinya tidak sakit melainkan
sehat seperti orang normal lainnya, pasien yakin dirinya dijebak oleh pejabat besar
negara seperti megawati, Susilo Bambang Yudhoyono dan Prabowo dengan alasan
politik berupa Percobaan Pembunuhan Politik, pasien mengaku dirinya
merupakan kelinci percobaan proyek berupa pelacakan teroris dimana pasien di
jadikan umpan, disamping itu pasien juga mengaku diberi tugas oleh SBY untuk
membunuh hasan tiro namun pasien tidak mengerjakannya sehingga meyakini
dirinya dijebak oleh SBY. Pasien mengaku sering berkomunikasi dengan SBY,
Megawati dan Prabowo melalui Televisi yang langsung tersambung dengan
telepon genggam pasien.
Pasien merasa setiap hari dirinya diintai oleh aparat kepolisian, seakan akan
ingin membunuh pasien. Akibatnya pasien tidak berani keluar dari rumah selama
5 bulan, pasien mulai berani keluar dari rumah diakui pasien setelah mendapat
tanda berupa adanya kucing yang berbicara dengan mulut basah dan kaki basah
berjalan di rumah pasien, kucing tersebut diakui pasien kencing di dekat tong
sampah dan pasien menghampiri tong sampah tersebut, dalam tong sampah
tersebut didapati bungkus permen jagoan neon, yang diartikan pasien orang jago
harus hati hati, pasien mengaku mendapat kekuatan untuk membaca tanda tanda
alam yang dinamai pasien sebagai Ilmu membaca keadaan, pasien meyakini
mendapat ilmu tersebut dari Allah SWT.
Pada tahun 2011 pasien mengaku pernah mendengar bisikan bisikan berupa
nurul nurul , BABI (Banyak Bicara), yang diyakini pasien bisikan tersebut
muncul akibat pasien di jebak dengan seks oleh temannya sendiri dan ditanamnya
pin semacam alat detektor di kedua telinga pasien sehingga dapat mendengar
bisikan bisikan tersebut. Sampai saat ini bisikan tersebut sudah tidak didengar
pasien lagi.
Kisaran tahun 2013 pasien mengaku merasakan seluruh tubuh pasien seperti
bau bangkai dan pasien berjemur di lapangan bola kaki untuk menghilangkan bau
tersebut, terjadinya hal tersebut tidak dialami pasien sampai saat ini. Pasien juga

mengaku adanya cacing yang keluar dari telapak kaki kanan pasien yang di yakini
pasien sebagai hal ghaib.
Pasien merupakan perokok aktif sejak kelas 1 SMP dan dapat menghabiskan
1 bungkus rokok perhari, pasien juga memiliki riwayat sebagai pengguna sabu
sabu pada tahun 2005 saat umur pasien 24 tahun dan menurut pengakuan pasien
berhenti menggunakan sabu di tahun 2010. Pasien berprofesi sebagai bandar sabu
dan pernah dipenjara di batam pada tahun 2005 selama 2 tahun 3 bulan, setelah
bebas dari batam, tahun 2008 pasien kembali ke langsa, kemudian menjual dan
menggunakan sabu kembali dan di penjara selama 6 bulan di lapas langsa.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatrik
Sebelumnya pasien belum pernah dirawat di RSJ Banda Aceh.
2. Riwayat penyakit medis umum
Riwayat trauma kepala disangkal.
3. Riwayat penggunaan zat
Pasien merupakan perokok aktif. Pasien mulai merokok sejak SMP hingga
sekarang, menghabiskan 1 bungkus per hari.
Pasien juga merupakan pengguna sabu sejak usia pasien 24 tahun.
C. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami gangguan seperti pasien.

D. Riwayat Pengobatan

Pasien memiliki riwayat berobat ke praktek dokter spesialis jiwa di Medan


tahun 2010.
Pasien memiliki riwayat berobat rutin di puskesmas langsa sekitar 3 tahun
yang lalu.
Pasien memiliki riwayat berobat jalan di poliklinik RSJ Banda aceh pada
tahun 2010
E. Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien
1. Riwayat kehidupan prenatal
Baik
2. Riwayat masa bayi
Baik
3. Riwayat masa kanak
Baik
4. Riwayat masa remaja
Pasien mulai menjadi perokok aktif
5. Riwayat masa dewasa
Pasien Mulai menggunakan Shabu & Mengalami gangguan jiwa.
6. Riwayat pendidikan
Pendidikan Terakhir Pasien Tamat SMA kelas III.
7. Riwayat silsilah keluarga

Keterangan gambar:
: perempuan

: pasien

: laki-laki

: Meninggal

Pasien merupakan anak kedelapan dari dari sepuluh bersaudara.


III. Pemeriksaan diagnostik lebih lanjut
1. Status Internus
a. Status Present
o Penampakan umum
: Cukup Baik
o Kesadaran
: Compos mentis
4

o Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
o Frekuensi Nafas
: 20 x/menit
o Frekuensi Nadi
: 80 x/menit
o Temperatur
: 36,5 C
b. Pemeriksaan Fisik
o Kepala
Mata/Telinga/Hidung/Mulut
: Dalam Batas Normal
Leher
: Dalam Batas Normal
Thorax

: Dalam Batas Normal

Paru

: Dalam Batas Normal

Jantung

: Dalam Batas Normal

Abdomen
Hepar, Splen , Renal

: Tidak Teraba

Turgor

: kembali cepat

Nyeri tekan

: (-)

Extremitas
Superior-Inferior
Genetalia

: Edema (-), sianosis (-)


: Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Status Neurologis
o GCS
o Tanda Rangsang Meningeal
o Peningkatan Tekanan Intra Kranial
o Nervus kranialis
Kelompok Optik :

: E4M6V5 = 15
: (-)
: (-)
Kanan

Kiri

Fungsi visual (N.II)


Visus

Kesan normal

Kesan normal

Lapang pandang

Kesan normal

Kesan normal

Bentuk pupil

Bulat

Bulat

Ukuran Pupil

3 mm

3 mm

Refleks cahaya langsung

Refleks cahaya tidak langsung

Nistagmus

Strabismus

Gerakan Okuler (N. III, IV, VI)

Pergerakan bola mata:


Lateral

Atas

Bawah

Medial

Diplopia

Kelompok Motorik :
Nervus V (fungsi motorik)
Membuka mulut

Dalam batas normal

Menggigit dan mengunyah

Dalam batas normal

Nervus VII (fungsi motorik)


Mengerutkan dahi

Dalam batas normal

Menutup mata

Dalam batas normal

Menggembungkan pipi
Memperlihatkan gigi
Sudut bibir

Simetris
Dalam batas normal
Simetris

Nervus IX & X (fungsi motorik)


Bicara

Dalam batas normal

Menelan

Dalam batas normal

Nervus XI (fungsi motorik)


Mengangkat bahu

Dalam batas normal

Memutar Kepala

Dalam batas normal

Nervus XII (fungsi motorik)


Artikulasi lingualis

Dalam batas normal

Menjulurkan lidah

Dalam batas normal

Kelompok Sensoris :
Nervus I (fungsi penciuman)

: Kesan normal

Nervus V (fungsi sensasi wilayah) : Kesan normal


6

NervusVII (fungsi pengecapan)

: Kesan normal

NervusVIII (fungsi pendengaran) : Kesan normal


o Anggota Gerak Atas
Motorik
Pergerakan

: +/+

Kekuatan otot

: 5555/5555

Reflek
Biseps

: +/+

Triseps

: +/+

Sensibilitas
Rasa Suhu

: Dalam batas normal

Rasa nyeri

: Dalam batas normal

Rasa Raba

: Dalam batas normal

o Anggota Gerak Bawah


Motorik
Pergerakan

: tidak normal

Kekuatan otot

: 5555/5555

Reflek
Patella

: ++/++

Achilles

: ++/++

Babinsky

: -/-

Chaddock

: -/-

Gordon

: -/-

Oppenheim

: -/-

Sensibilitas
Rasa Suhu

: Dalam batas normal

Rasa nyeri

: Dalam batas normal

Rasa Raba

: Dalam batas normal

o Fungsi Vegetatif
Miksi dan defekasi

: Dalam batas normal


7

IV. Pemeriksaan Status Mental


1) Deskripsi Umum
Penampilan

: laki-laki, sesuai usia,


kebersihan kurang baik, pakaian
kurang rapi dan kurang bersih.

Kesadaran

: Jernih (Composmentis)

Perilaku

: Pasien Tenang (Normoaktif)

Sikap terhadap pemeriksa

: Kooperatif

2) Keadaan Afektif
Afek

: Terbatas

Mood

: Elasi

Emosi
Arus

: Baik

Dalam/Dangkal

: Dangkal

Pengendalian

: Baik

Stabilitas

: Baik

Ech/Unecht

: Unecht

Empati

: Baik

3) Fungsi Intelektual (kognitif)


Intelektual

: Baik

Daya konsentrasi

: Baik

Orientasi
Waktu

: Baik

Tempat

: Baik

Orang

: Baik

Daya Ingat
Seketika

: Baik

Jangka Pendek

: Baik

Jangka Panjang

: Baik

Pikiran Abstrak

: Baik

Bakat Kreatif

: Baik

4) Proses Pikir
Arus Pikir
Produktivitas

: Baik

Kontinuitas

: Lancar.

Hendaya bahasa

: Tidak di jumpai

Isi pikir
Preokupasi

: (-)

Waham/Delusi

Waham Kebesaran

: (+)

Waham Kejar

: (+)

Waham Nihilistic

: (-)

Waham Bizarre

: (+), Riwayat

Delusion of reference

: (-)

Delusion of control

: (-)

Delusion of influence

: (-)

Delusion of passivity

: (-)

Thought echo

Thought insertion

Thought broadcasting

Thought withdrawal

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Gangguan Persepsi
Halusinasi Auditorik

: (+),Riwayat

Halusinasi Visual

: (-)

Halusinasi Olfaktori

: (+),Riwayat

Halusinasi Taktil

: (-)

Ilusi

: (-)

Depersonalisasi

: (-)
9

Derealisasi

: (-)

5) Daya Nilai

Norma sosial

: Baik

Uji daya nilai

: Baik

Penilaian realitas

6) Insight
7) Judgment

: Baik
: T1
: Baik

V. Resume
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa diantar oleh keluarga dan Satpol PP
karena mengamuk dan mengganggu warga sekitar. Pasien merupakan
pengguna sabu sabu sejak umur pasien 24 tahun dan sekarang tidak pernah
mengkonsumsi sabu lagi. Halusinasi auditorik (+) riwayat, Halusinasi
Olfaktori (+) riwayat, waham kebesaran (+), waham bizare (+) riwayat, Mood
elasi dan afek terbatas, daya intelektual cukup baik, daya nilai baik, tilikan
T1, judgement baik. Dari pemeriksaan fisik didapati tekanan darah 120/70
mmHg, Frekwensi nafas 20x/menit, Frekwensi nadi 80x/menit dan
temperatur 36,5oC.
VI.

Diagnosis Banding
F 20.0 Skizofrenia Paranoid
F 22.0 Gangguan Waham Menetap
F 25.0 Gangguan Skizoafektif tipe Manik

VII.

Diagnosa Sementara
F 25.0 Gangguan Skizoafektif tipe Manik

VIII. Diagnosis Multiaksial


Axis I

: F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

Axis II

: Ciri Kepribadian Antisosial

Axis III

: Tidak ada diagnosis

Axis IV

: Tidak ada diagnosis

10

Axis V

: GAF Scale 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.


IX. Tatalaksana
1. Terapi Psikofarmaka :
- Risperidon 2 mg 2x1 tablet
- Depakote ER 500 mg 2 x 1 tablet
- Clopine 100 mg 2 x tablet
2. Terapi Psikososial.
- Psikoedukasi terhadap keluarga: memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang apa yang dialami pasien saat ini agar keluarga ikut berperan aktif
dalam tatalaksana pasien.
-

Psikoedukasi terhadap Pasien: memberikan pengetahuan dan penjelasan


kepada pasien tentang penyakitnya, kemungkinan penyebab dari
penyakitnya, meyakinkan pasien agar minum obat dan menjelaskan
dampak jika pasien tidak teratur minum obat.

X. Prognosis
Quo ad Vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

11