Nama Peserta

Nama Wahana
Topik:
Tanggal (kasus)
Nama Pasien
Tanggal Presentasi:
Tempat Presentasi
Objek Presentasi
Keilmuan
Keterampilan

No. RM:
Nama Pendamping:

Penyegaran

Diagnostik
Manajemen
Masalah
Neonatus
Bayi
Anak
Deskripsi
Tujuan
Bahan
Tinjauan
Riset
Bahasan
Pustaka
Cara
Diskusi
Presentasi
Membahas
dan Diskusi
Data Pasien
Nama:
Nama Klinik :
Data Utama untuk bahan diskui:
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:
2. Riwayat Pengobatan
3. Riwayat kesehatan/ penyakit
4. Riwayat keluarga
5. Riwayat pekerjaan
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik
7. Riwayat imunisasi
8. Lain-lain (lab, rontgen, dll)
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
Hasil Pembelajaran
1.
2.
3.
4.

Tinjauan
Pustaka
Istimewa
Remaja

Dewasa

Kasus

Audit

Email

Pos

Lansia

No. Registrasi:
Telp:

Terdaftar sejak:

Bumil

Pembahasan Portofolio

Subjektif
Objektif
Assessment
Plan
- Diagnosis
- Pengobatan
- Edukasi
- Konsultasi