Pengkajian Keperawatan

1. Anamnes
a. Biodata
1). Identitas Klien
Nama

Tn. W.R

Umur

73 tahun

Jenis Kelamin

laki-laki

Alamat

Walian Lingkungan I Tomohon Selatan

Agama

Kristen Protestan

Suku/Bangsa

Minahasa/Indonesia

Status Pernikahan

Menikah

Pekerjaan

Pensiunan

Pendidikan

SMA

NO RM

72897

Tanggal MRS

5 Mei 2010 Pukul 14.30

Tanggal Pengkajian

7 Mei 2010 Pukul 16.00

Diagnosa Medis

CKD

Nama

Ny. C.R

Umur

42 Tahun

Jenis Kelamin

Perempuan

Pekerjaan

Pegawai Bank

Hubungan dengan klien

Anak Klien

2). Penanggung Jawab

b. Keluhan Utama
Badan terasa lemah
c. Riwayat kesehatan
1). Riwayat penyakit sekarang
Klien diantar ke Rumah Sakit karena bengkak Pada kedua kaki yang sudah dialami klien 1
bulan sebelum masuk rumah sakit tetapi belum dibawah ke Rumah Sakit karena klien masih
beraktivitas seperti biasa. Pada tanggal 5 Mei 2010 klien dibawah ke Rumah Sakit karena klien
mengeluh kedua kakinya semakin bengkak dan sulit di gerakkan, Setelah diperiksa oleh Dokter
klien dianjurkan untuk mendapat perawatan lebih lanjut.
Saat dikaji (Tanggal 7 Juni 2010, Jam 16.00) Klien mengeluh bengkak pada kedua kakinya,
sehingga kedua kakinya sulit digerakkan. Klien mengatakan badan terasa lemah, batuk berlendir,
sesak nafas, mual dan muntah, nafsu makan berkurang, dan klien juga mengatakan gatal-gatal di
kulit (Kaki dan tangan)
2). Riwayat penyakit dahulu
Klien Sudah 4 tahun menderita penyakit Diabetes Melitus, Klien sering keluar masuk
Rumah Sakit karena penyakit ini, klien sudah 4X masuk Rumah Sakit Kerena Penyakit Diabetes
Melitus
3). Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga klien ada penyakit keturunan seperti Diabetess Melitus.
d. Riwayat psikososial
Hubungan klien dengan keluarga terjalin baik. Klien selalu melibatkan diri dalam
kegiatan-kegiatan kemasyarakatan. Klien kooperatif dalam perawatan, klien dan keluarga

mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit yang sedang diderita klien sekarang, keluarga
klien bertanya-tanya tentang penyakit yang sedang diderita klien sekarang.
e. Riwayat Spiritual
Sebelum sakit klien aktif dalam kegiatan-kegiatan kerohanian di jemaatnya. Klien
percaya bahwa penyakitnya ini hanyalah cobaan dari Tuhan dan klien juga percaya bahwa Tuhan
akan senantiasa memberikan kesembuhan pada klien melalui pengobatan dan perawatan di
Rumah sakit.

f. Aktivitas Sehari-hari
1) Nutrisi
a.
Sebelum Masuk rumah sakit
: Kurang sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit
Frekuensi : 3 x sehari
Jenis : Nasi, Ikan, Sayur, dan buah
Porsi makan yang dihabiskan bagian
b.
Saat Dikaji
Nafsu Makan
: Kurang
Frekuensi : 3X sehari
Jenis : Bubur, Ikan, Sayur dan buah
Porsi makan tidak dihabiskan, Hanya dimakan 2 Sendok makan, klien makan dibantu oleh

su Makan

2)

perawat dan keluarga, klien mengatakan mual dan 1x mutah

Cairan
a.
Sebelum masuk Rumah sakit
Jenis minuman
: Air Putih
Frekuensi : 7-8 Gelas / hari
b.
Saat dikaji
Jenis Minuman
: Air Putih
Frekuensi : Klien Minum1000cc air putih (4 gelas Besar)

3)

Pola Eliminasi
a.
Sebelum masuk Rumah sakit
BAB
Frekuensi : 1X/hari
Konsistensi
: Lembek, warna kuning
BAK

uh

b.

4)

5)

6)

7)

Frekuensi : 5-6X/hari
Warna : kuning jernih
Saat dikaji
BAB
Klien belum BAB sejak masuk Rumah Sakit
BAK
Frekuensi : 1-2X/ hari Jumlah 600cc
Warna
: Kuning kemerahan
Pola Aktivitas
a.
Sebelum masuk Rumah sakit
Klien beraktivitas seperti biasa, menonton TV, kadang-kadang klien jalan pagi
b.
Saat dikaji
Klien Bedrest, semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.
Personal Hygine
a. Sebelum masuk rumah sakit
Mandi 1X/hari, Cuci rambut 1X/hari, Sikat Gigi 1X/hari
b. Saat dikaji
Klien mandi lap di tempat tidur dilakukan oleh keluarga dan perawat
Pola Istirahat dan tidur
a. Sebelum masuk rumah sakit
Tidur malam 7-8 Jam, tidur siang 1 jam
b. Saat Dikaji
Tidur Malam 8-9 jam, tidur siang 3-4 Jam
Ketergantungan
Klien Tidak pernah mengkonsomsi alkohol
Klien Merokok, berhenti merokok 4 tahun yang lalu
Klien Sudah lama mengkonsumsi obat-obatan Hipertensi dan diabetes Melitus
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Klien tampak sakit sedang
Kesadaran

: Compos Mentis

b. TTV : Tekanan darah : 140/70 mmHg,

: 72x/mnt,
: 24x/mnt,
: 36,4C
BB

: 65 kg

TB

: 165 Cm

c. Pemeriksaan head to toe

1)
Inspeksi :
Palpasi :
2)

Kepala
Bentuk kepala bulat, penyebaran rambut merata, rambut beruban, tidak ada lesi di kulit kepala.
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Wajah
Inspeksi : Tampak Edema
3) Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, sklera putih, konjugtiva anemis, pupil isokor, tidak ada sekret, klien
masih dapat melihat orang yang berada di dekatnya.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
4) Hidung
Inspeksi : Tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada pernapasan cuping hidung , terpasang Nasal Canula,
O2 4 l/m

5) Telinga
Inspeksi : Daun telinga simetris kiri dan kanan tidak ada serumen tidak ada gangguan pendengaran
6) Mulut
Inspeksi : Bibir kering dan pecah-pecah, mukosa mulut kering, nafas berbau amoniak.
7) Leher
Inspeksi : Tidak ada distensi vena jugularis
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
8) Dada
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris kiri dan kanan
Auskultasi : Terdengar ronki paru-paru kiri dan kanan
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi resonan
Jantung
Palpasi
: Iktus kordis teraba di interkostal ke 5
Auskultasi : Bunyi jantung normal S1 dan S2
9) Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ada asites
Auskultasi : Bunyi usus terdengar 1-3 x/menit
Perkusi : Bunyi timpani
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
10) Ekstermitas atas
Inspeksi : Terpasang IFVD di tangan kiri, keadaan kulit di sekitar tempat pemasangan IVFD tidak terdapat
tanda-tanda peradangan, tidak bengkak, tidak merah, tidak panas.
11) Ekstermitas bawah

Inspeksi : Tampak edema pada ekstermitas bawah (Dari paha sampai telapak kaki), ROM menurun di
pagian lutut dan pergelangan kaki, pergerakan ekstermitas bawah terbatas, kekuatan otot 2
Palpasi : Piting edema pada kedua ekstermitas bawah
12) Genetalia
Inspeksi : Kebersihan terjaga tidak ada kelainan
13)Anus
Inspeksi : Tidak ada hemoroid,
14)Kulit
Inspeksi : Kering dan bersisik, pruritus, dan edema.

3. Pemeriksaan Penunjang
Tgl 5 Mei 2010
a. Pemeriksaan Darah

Niali Normal

GD : 515 mg/dl

110-140 mg/dl

Natrium : 189 meq/L

135-148 meq/L

Kalium : 7,05 meq/L

3,6-5,2 meq/L

Klorida : 93,4 meq/L

94-111 meq/L

Hb : 8,3 %

13-16 %

HT : 2%

124.000

Leukosit : 8300
b. Test Fungsi Ginjal
6 mei 2010

5000-10.000 mm3

Urea UV : 287,6 mg/dl

10-50 mg/dl

Kreatinin : 6,26 mg/dl

0,5-1,1 mg/dl

Uric Acid : 9,03 mg/dl

3,5-7 mg/dl

Total Protein : 5,5 mg.dl

6,7-8,7 mg/dl

Albumin : 3,2 mg/dl

3,8-4,4 mg/dl

Globulin : 2,4 mg/dl

2-3,9 mg/dl

7 mei 2010
GD : 339 mg/dl

110-140 mg/dl

Kolestrol : 155

Pemeriksaan Radiologi
Foto Thorax : Hasil Normal

4. Therapi Medis
Tomar 3 X 1

Lancid 0-0-1

Novorapid 8 Unit

Amoxiclave 3 X 500 mg

Impugan 1-1-0
O2 4L/menit

Inj Rantidin 3x1 Amp

5. Pengelompokan Data
Data Subjektif :
-

Keluarga klien mengatakan klien mengalami bengkak di kedua kaki sejak 1 bulan sebelum klien
masuk Rumah Sakit

Klien mengatakan batuk berlendir

Klien mengeluh sesak nafas

Klien mengatakan gatal-gatal

Klien mengatakan badan terasa lemah

Klien mengeluh mual dan muntah

Klien mengeluh nafsu makan berkurang

Klien mengatakan sudah mengalami penyakit Diabetes Melitus sejak 4 tahun yang lalu

Klien mengatakan sudah 4 x masuk rumah sakit dengan penyakit yang sama

Keluarga klien mengatakan tidak tahu mengenai penyakit yang dialami klien
Data Objektif :
-

Kadaan Umum Klien tampak sakit sedang

Tanda-Tanda Vital

Nadi : 74x/m
Respirasi : 24x/m

Jumlah urine yang keluar perharinya 600cc, warna kuning kemerahan

Klien Bedrest

Edema pada ekstrimitas bawah kiri dan kanan (Dari paha sampai telapak kaki)

Pitting edema pada ekstrimitas bawah

Terdapat ronhi pada paru-paru kiri dan kanan

Terpasang O2 4 l/m Nasal canula

kulit kering dan bersisik

pruritus

Porsi makan tidak dihabiskan, yang dimakan Cuma 2 sendok makan

Edema di wajah

Konjungtiva anemis

Terpasang IVFD di lengan sebelah kiri klien

Keadaan kulit di sekitar tempat pemasangan IVFD tidak terdapat tanda-tanda peradangan
-

ROM Menurun bagian lutut dan pergelangan kaki

Pergerakan Ekstrimitas bawah terbatas

Kekuatan otot ekstrimitas bawah 2

Klien dan keluarga bertanya-tanya tentang penyakitnya

Hasil laboratorium
Ureum

: 287,8 mg/dl

Creatinin

: 6,26 mg/dl

Uric Acid

: 9,03 mg/dl

Hb

: 8,3 %

Total protein : 5,5 mg/dl

Albumin

: 3,2 mg/dl

ANALISA DATA
DATA
DS :

PENYEBAB
Imobilisasi

- Klien mengeluh batuk berlendir

- Klien mengeluh sesak nafas
DO :

MASALAH
Bersihan jaln nafas
tidak efektif

Pengeluaran sekret
berkurang

- Tanda-tanda Vital
N : 74x/m

Penumpukan sekret di

R : 24x/m

jalan nafas

- Terdapat ronhi pada paru-paru kiri

dan kanan
- Terpasang O2 4 l/m, Nassal canula
DS :

Penurunan ginnjal

Kelebihan volume

- Keluarga klien mengatakan klien

persisten dan irefersibel

cairan

mengalami bengkak di kedua kaki

sejak 1 bulan sebelum klien masuk

Penurunan GFR

Rumah Sakit
DO :
- Jumlah urine yang keluar
perharinya 600cc, warna kuning

Ginjal tidak mampu

mengkonsentrasikan
urine dengan normal

kemerahan

Gangguan absorbsi

- Edema pada kedua Ekstrimitas

bikarbonat

- Pitting edema pada ekstrimitas

bawah

Retensi cairan dan Na

- Wajah tampak edema

- Total protein : 5,5 mg/dl
- Albumin

Edema

: 3,2 mg/dl

DS :
- Klien mengatakan badan terasa

Produksi eritropoitin
tidak adekuat

lemah
DO:
- Klien Bedrest
- Hb : 8,3 %
- Semua aktivitas klien dibantu

Penurunan stimulasi
sum-sum tulang
memproduksi sel darah
merah

- Kekuatan otot di ekstrimitas bawah

2
- Konjungtiva anemis

Sel darah merah

berkurang

- Keadaan umum tampak sakit

sedang
- ROM Menurun

Anemia

Intoleransi Aktivitas

- Pergerakan Ekstrimitas bawah

terbatas

Konsentrasi Hb
menurun

Konsentrasi O2 ke
jaringan menurun

Kelemahan

DS :
- Klien mengeluh mual dan muntah

Peningkatan urea dan

Nutrisi kurang dari

asam urat dalam darah

kebutuhan tubuh

- Klien mengeluh badan terasa

lemah

Mengiritasi mukosa

DO :
- Porsi makan tidak dihabiskan, porsi

Ulserasi mukosa

makan yan dihabiskan hanya 2

sendok makan

Ulserasi mukosa

Merangsang
hipotalamus
DS :
- Klien mengatakan gatal
DO :

Mual,muntah, anoreksia
Peningkatan urea dan

Kerusakan integritas

asam urat dalam darah

kulit

(BUN)

- Kulit kering dan bersisik

Penumpukan Kristal

- Pruritus

uremik dibawah kulit

- Ureum

: 287,8 mg/dl

- Creatinin

: 6,26 mg/dl

- Uric Acid

: 9,03 mg/dl

Pruritus

DS :

Terpasang alat-alat

DO :

invasive

Resiko tingi infeksi

- Terpasang IVFD di ekstrimitas atas

sebelah kiri
- Keadaan kulit di sekitar tempat
pemasangan IVFD tidak terdapat
tanda-tanda peradangan

DS :
- Klien mengatakan sudah
mengalami penyakit Diabetes
Melitus sejak 4 tahun yang lalu
- Klien mengatakan sudah 4X
masuk rumah sakit dengan
penyakit yang sama
- Keluarga klien mengatakan tidak

Kurang terpajan

Kurang pengetahuan

informasi

tentang kondisi dan

penanganannya

tahu mengenai penyakit yang

dialami klien
DO :
- Klien dan keluarga bertanya-tanya
tentang penyakitnya

B. Diagnosa Keperawatan
1.

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan sekret di jalan nafas yang ditandai

dengan
DS :
- Klien mengeluh batuk berlendir
- Klien mengeluh sesak nafas
DO :
- Tanda-tanda Vital
N : 74x/m
R : 24x/m
- Terdapat ronhi pada paru-paru kiri dan kanan
- Terpasan O2 Nasal canula
2.
Kelebihan volume cairan b/d retensi natrium dan cairan yang ditandai dengan
DS :

- Keluarga klien mengatakan klien mengalami bengkak di kedua kaki sejak 1 bulan sebelum klien
masuk Rumah Sakit
DO :
- Jumlah urine yang keluar perharinya 600cc, warna kuning kemerahan
- Edema pada kedua Ekstrimitas bawah kiri dan kanan (Dari paha sampai telapak kaki)
- Pitting edema pada ekstrimitas bawah
- Edema di wajah
- Total protein : 5,5 mg/dl
- Albumin
: 3,2 mg/dl
3.
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan yang ditandai dengan
DS :
- Klien mengatakan badan terasa lemah
DO:
- Klien Bedrest
- Hb : 8,3 %
- Semua aktivitas klien dibantu
- Kekuatan otot di ekstrimitas bawah 2
- Konjungtiva anemis
- Keadaan umum tampak sakit sedang
- ROM Menurun
- Pergerakan Ekstrimitas bawah terbatas
4.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Mual, muntah dan anoreksia yang

ditandai dengan
DS :
- Klien mengeluh mual dan muntah
DO :
- Porsi makan tidak dihabiskan, porsi makan yan dihabiskan hanya 2 sendok makan
5.

Kerusakan integritas kulit b/d penumpukan Kristal uremik di bawah kulit yang ditandai

dengan
DS :
- Klien mengatakan gatal
DO :
- Kulit kering dan bersisik
- Pruritus
- Ureum
: 287,8 mg/dl
- Creatinin
: 6,26 mg/dl
- Uric Acid
: 9,03 mg/dl

6.
Resiko infeksi b/d terpasang alat-alat infasif yang ditandai dengan
DS :
DO :
- Terpasang IVFD di ekstrimitas atas sebelah kiri
- Keadaan kullit di sekitar tempat pemasanga IVFD tidak terdapat tanda-tanda peradangan
7.
Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan penanganannya b/d kurang terpajan informasi
yang ditandai dengan
DS :
- Klien mengatakan sudah mengalami penyakit Diabetes Melitus sejak 4 tahun yang lalu
- Klien mengatakan sudah 4X masuk rumah sakit dengan penyakit yang sama
- Keluarga klien mengatakan tidak tahu mengenai penyakit yang dialami klien
DO :
- Klien dan keluarga bertanya-tanya tentang penyakitnya