LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG

TENGGOROK-BEDAH KEPALA DAN LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEORANG LAKI-LAKI 49 TAHUN DENGAN
TONSILOFARINGITIS KRONIK EKSASERBASI AKUT

Farah Maulida / 22010112210018

Identitas Penderita

Nama lengkap : Tn. P

Usia : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Warga Negara :Indonesia
Suku: Jawa
Alamat lengkap : Saninten Timur I Srondol
Wetan Banyumanik Semarang
Pekerjaan : PNS
Pendidikan tertinggi : S 1
No. RM : C330840

Daftar Masalah
Masalah Aktif
1. Batuk
2. Demam
3. Odinofagi
4. Cephalgia
5. Halitosis
6. Faring
hiperemis+granulasi
7. Tonsil hiperemis +
kripte melebar +
detritus
8. Tonsilofaringitis

Masalah Pasif

Anamnesis
(Autoanamnesis)

Keluhan Utama : Tenggorokan terasa gatal

Riwayat Penyakit Sekarang :
3 hari yang lalu pasien mengeluh tenggorokan
terasa gatal, terus menerus sepanjang hari, sampai
mengganggu aktivitas sehari-hari. Gatal berkurang
setelah minum obat batuk, dan bertambah berat
saat udara dingin, minum es, dan makan makanan
berminyak. Batuk (+) berlendir warna putih kental,
badan nggreges (+), suara serak (+), nyeri telan (+),
panas tenggorok (-), pilek (-), bau mulut (+), nyeri
kepala (+), telinga sakit (-), keluar cairan dari telinga
(-/-).
1 bulan yang lalu mengeluhkan hal yang sama dan
membaik setelah berobat.

Riwayat Penyakit Lain / Sebelumnya

:
- 3 bulan yang lalu pernah mengalami
seperti ini, yang telah berulang sejak
satu tahun.
- Hipertensi (-)
- Alergi (-)
- Asma (-)
- DM (-)
- Merokok (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada keluarga yang sakit seperti
ini
- Alergi (-)

Keadaan Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai PNS di RSUP
Dr.Kariadi, pembiayaan menggunakan
ASKES.
Kesan : Cukup

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Kesadaran = composmentis
Aktivitas = normoaktif
Kooperatif = kooperatif dengan pemeriksa
Status Gizi = cukup
Kulit = turgor cukup
Konjungtiva = anemis (-/-)
Nadi = 84x/menit
Tensi = 120/80 mmHg
RR = 20x/menit
Suhu = 37,6C
Anggota gerak= baik

 Status Generalis
1. Telinga
mastoid
nyeri tekan (-), nyeri ketok (-),
radang (-)
preaurikula fistula (-/-)
aurikula
normotia, nyeri gerak (-/-)
retroaurikula fistula (-/-), abses (-/-)
CAE/MAE
discharge (-/-), oedem (-/-),
hiperemis (-/-)
Membran timpani
*Warna
= putih mengkilat/ putih mengkilat
*Reflek cahaya = (+/ +)
*Perforasi
= -/- , intak +/+

2. Hidung dan Sinus Paranasal

Tulang hidung = t.a.k
Rongga hidung = discaj (-/-)
oedem (-/-)
septum deviasi (-)

3. Faring
Orofaring :
palatum : simetris, mukosa rata, bombans (-)
arcus faring : simetris, uvula di tengah
mukosa : hiperemis (+), granulasi (+)
tonsil : ukuran : T1-1
warna : hiperemis (+/+)
permukaan : tidak rata
kripte : melebar (+/+)
detritus : (+/+)
peritonsil : abses (-)

4. Kepala dan Leher : dbn

5. Gigi dan Mulut : dbn

Ringkasan

Seorang laki-laki 49 tahun datang dengan

keluhan tenggorokan terasa gatal sejak 3 hari
yang lalu, yang berkurang dengan minum obat
batuk dan bertambah berat saat udara dingin,
minum es, makan makanan berminyak.
Disertai dengan batuk berlendir warna putih
kental, suara serak, odinofagia, dan cephalgia.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan faring
hiperemis, bergranulasi, tonsil T1-1, hiperemis,
kripte melebar, detritus (+), bau mulut (+).

Diagnosis Banding
1.

2.
3.
4.

Tonsilofaringitis Kronik Eksaserbasi

Akut
Faringitis Akut
Tonsilitis Akut
Common Cold

Diagnosis Sementara

Tonsilofaringitis Kronik
Eksaserbasi Akut

Rencana Pengelolaan

Pemeriksaan Diagnostik
- Titer ASTO (Anti Streptolysin Titer O)

Terapi
- Cefadroxyl 2x1
- Ambroxol 3x1
- Methyl prednisolon 2x1
- Paracetamol 3x1

Pemantauan
Gejala akut (radang, demam)

Penyuluhan
a. Istirahat yang cukup
b. Mempertahankan hidrasi yang cukup
c. Menjaga kebersihan rongga mulut
d. Apabila masih terdapat nyeri telan, bisa
mengkonsumsi makanan konsistensi lunak

Prognosis
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad
bonam