INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

Langsa, 31 Juli 2015
Lampiran

:-

Hal

: Hasil pemeriksaan dari korban hidup

VISUM ET REPERTUM
No. _______________________________

PRO JUSTITIA
Permintaan
Tanggal

: 31 Juli 2015

No.Pol

:-

Perihal

: Permintaan visum et repertum

Penyidik

:-

Pangkat

:-

NRP

:-

Instansi

:-

Penjelasan

:-

Pemeriksa
Nama

: dr. Mulya

NIP

: 15174052

Instalasi

: Forensik dan perawatan jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Langsa

Tanggal

: 31 Juli 2015

Jam

: 22.00 23.00 WIB

Pemeriksaan

: Kasus kecelakaan lalu lintas

Korban
Nama

: Muhammad Rafi

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 23 tahun

Alamat

: Idi, Aceh Timur

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Islam

ANAMNESA
Korban datang ke IGD RSUD Langsa pada tanggal 31 Juli 2015 karena kecelakaan lalu
lintas. Pada saat kejadian korban menaiki mobil pick up tiba-tiba dari arah berlawanan datang
sebuah bus dan menabrak mobil korban.
HASIL PEMERIKSAAN
Dari hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:
A. Keadaan umum
1. Tingkat kesadaran
2. Denyut nadi
3. Pernafasan
4. Tekanan darah
5. Suhu badan

: Sadar penuh.............................................................................
: Delapan lima kali permenit (85 x/i)........................................
: Dua puluh tujuh kali permenit (27 x/i )..................................
: Seratus dua puluh per delapan puluh mmHg (120/80 mmhg)...
: Tiga puluh enam koma lima derajat celcius (36,5 0c).............

B. Kelainan-kelainan fisik
1. Kepala
:Tidak dijumpai tanda - tanda luka............................................
2. Wajah
:
- Di jumpai adanya luka lecet pada pipi kanan berwarna kemerahan dngan ukuran
panjang tujuh sentimeter (7 cm) lebar tiga koma lima sentimeter (3,5 cm) jarak
dari garis tengah tubuh sebelas sentimeter (11 cm) dan satu sentimeter (1 cm) dari
telinga kanan...................................................................................................

3.
4.
5.
6.

Dahi
Mata
Hidung
Telinga
- Di jumpai luka

:Tidak dijumpai tanda - tanda luka............................................

:Tidak dijumpai tanda-tanda luka..............................................
:Tidak dijumpai tanda-tanda luka................................................
:
robek pada telinga kiri berwarna kemerahan dengan ukuran

panjang satu sentimter (1 cm) dan lebar nol koma tiga sentimeter (0,3 cm) jarak
dari garis tengah tubuh empat belas sentimeter (14 cm)........................................
2

7. Bawah Hidung
8. Mulut / Bibir
9. Leher
10. Bahu
- Di jumpai luka

: Tidak dijumpai tanda-tanda luka...............................................

: Tidak dijumpai tanda-tanda luka...............................................
:Tidak dijumpai tanda-tanda luka.................................................
:
lecet pada bahu kanan atas berwarna kemerahan dengan ukuran

panjang lima sentimeter (5 cm) dan lebar empat sentimeter (4 cm) jarak dari garis
tengah tubuh delapan belas sentimeter (18 cm) dan dari siku kanan tiga puluh
satu sentimeter (31 cm).....................................................................................

11. Dada
-

Di jumpai luka lecet pada dada kiri berwarna kemerahan dengan ukuran panjang
empat sentimeter (4 cm) dan lebar dua sentimeter (2 cm) jarak dari garis tengah
tubuh tiga belas sentimeter (13 cm) dan dari puting sebelah kiri delapan
sentimeter (8 cm)

12. Perut

: Tidak dijumpai tanda-tanda luka..............................................

13. Punggung
: Tidak dijumpai tanda-tanda luka................................................
14. Anggota gerak atas
- Di jumpai luka robek pada lengan kanan bawah berwarna merah kehitaman
dengan ukuran panjang tiga sentimeter (3 cm) dan lebar satu sentimeter (1
cm)............................................................................................................

15. Anggota gerak bawah:Tidak dijumpai tanda-tanda luka.............................................

16. Kemaluan
: Tidak dijumpai tanda-tanda luka.............................................
17. Anus
: Tidak dijumpai tanda-tanda luka.............................................
Ringkasan Pemeriksaan:
-

Dijumpai luka lecet pada pipi kanan

Dijumpai luka robek pada telinga kiri
Dijumpai luka lecet pada bahu kanan atas
Dijumpai luka lecet pada dada kiri
Dijumpai luka robek pada lengan kanan bawah

KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang laki-laki bernama Muhammad Rafi berusia dua puluh tiga tahun
(23 tahun) dengan perawakan sedang warna kulit sawo matang. Pada pemeriksaan ditemukan
luka lecet pada pipi kanan, luka robek pada telinga kiri, luka lecet pada bahu kanan atas, luka lcet
5

pada dada kiri dan luka robek pada lengan kanan bawah. Luka tersebut termasuk luka derajat
berat (perlu perawatan lebih lanjut).
PENUTUP
Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan perundangundangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

Langsa, 29 Januari 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Mulya
NIP.15174052