Anda di halaman 1dari 24

Angina Pektoris Tidak Stabil dan Hipertensi

Nevy Olianovi
Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
nevy.olianovi@yahoo.com
Pendahuluan
Jantung merupakan salah satu organ terpenting dalam tubuh kita dan terus menerus
berdetak tidak pernah beristirahat. Fungsi jantung adalah sebagai pompa yang melakukan
tekanan terhadap darah untuk menimbulkan gradien tekanan yang diperlukan agar darah
dapat mengalir ke jaringan. Jika tidak adanya jantung, maka darah dalam tubuh kita tidak ada
yang memompakan ke seluruh tubuh yang akan mengakibatkan jaringan- jaringan dalam
tubuh kita akan kekurangan oksigen. Hal ini dapat mengakibatkan terganggunya metabolisme
dalam tubuh kita.
Pemaksaan aktifitas jantung yang melebihi ambang batas, atau kurangnya pemanasan
sebelum melakukan olah raga serta kebiasaan merokok sangat berpengaruh pada sistem kerja
dan kesehatan jantung. Dari beberapa faktor predisposisi tersebut maka dapat terjadi
timbulnya penyakit pada suatu individu, salah satu nya adalah angina pektoris.
Angina pektoris (atau nyeri dada) adalah ketidaknyamanan dada yang terjadi ketika ada
suplai oksigen darah yang berkurang pada area dari otot jantung atau iskemia miokardium.
Pasien mendapat serangan sakit dada di daerah sternum atau di bawah sternum (substernal)
atau dada sebelah kiri yang khas, yaitu seperti di tekan atau terasa berat di dada yang sering
kali menjalar ke lengan kiri, kadang-kadang dapat menjalar ke punggung, rahang, leher atau
ke lengan kanan. Sakit dada tersebut biasanya timbul pada waktu pasien melakukan suatu
aktivitas dan segera hilang bila pasien menghentikan aktivitasnya.
Terkait dengan hal tersebut, makalah ini akan membahas mengenai angina pektoris,
dengan pendalaman pada Angina Pektoris tak Stabil, meliputi diagnosis pembanding, yaitu
Non ST Elevation Miocardial Infarction (NSTEMI), ST Elevation Miocardial Infarction
(STEMI), Prinzmetal angina, dan perikarditis. Selain itu, dalam makalah juga membahas
mengenai hipertensi, dengan diagnosis pembanding yaitu hipertensi sekunder.
Anamnesis
Proses anamnesis dapat kita lakukan langsung dengan pasiennya langsung
(autoanamnesis) ataupun orang terdekat yang mengerti mengenai keadaan pasien
(alloanamnesis) bila keadaan autoanamnesis tidak memungkinkan. Hal hal yang perlu
ditanyakan dalam proses anamnesis, diantaranya:1
1. Identitas pasien
Merupakan bagian terpenting dalam suatu proses anamnesis. Yang mencakup
indentitas pasien adalah nama, umur, jenis kelamin, nama orang tua, alamat, umur orang
tua, pendidikan dan pekerjaan orang tua, agama dan suku bangsa.
2. Keluhan utama
1

Keluhan utama, yaitu keluhan atau gejala yang menyebabkan pasien di bawa oleh
orang tua berobat. Keluhan utama yang sering dirasakan pada gangguan kardiovaskular
berupa nyeri dada.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Perlu ditanyakan pula secara terperinci menganai keluhan-keluhan yang ada, yaitu
kapan keluhan itu terjadi, apakah bersifat hilang timbul, jika keluhannya hilang timbul
berapa lama terjadinya, adakah pencetus, berapa berat keluhannya dirasakan, dan apakah
keadaan yang dapat mengurangi keluhan.
Informasi penting yang perlu diketahui mengenai nyeri dada koroner
a
Lokasi nyeri: umumnya nyeri dada koroner mulai di daerah sternal dan menjalar ke
leher terus ke dagu atau menjalar ke bahu sampai lengan kiri bagian ulnar.
b
Sifat nyeri: berupa rasa penuh, rasa berat, rasa seperti kejang, meremas, menusuk,
mencekik, atau rasa terbakar, dan lain-lain.
c
Ciri rasa nyari: perlu diketahui derajat nyeri dan lamanya serta berapa kali serangan
timbul dalam jangka waktu tertentu.
d
Kronologis nyeri: awal timbulnya nyeri serta perkembangannya secara berurutan,
perubahan yang terjadi pada waktu tertentu, baik yang mengenai derajat atau lama,
maupun frekuensi serangan.
e
Keadaan pada saat serangan: apakah serangan timbul pada waktu atau kondisi tertentu
dari pasien.
f
Faktor pemberat
4. Keluhan penyerta
Biasanya disertai sesak napas, mual, muntah, berkeringat dan cemas?
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Tanyakan faktor-faktor penyakit jantung iskemik misalnya hipertensi, diabetes,
hiperlipidemia, penyakit serebrovaskular, atau penyakit vascular perifer (PVD).
6. Riwayat penggunaan obat-obatan
Tanyakan obat-obatan untuk penyakit jantung dan obat yang memiliki efek samping
ke jantung.
7. Riwayat Penyakit Keluarga
Adakah riwayat hiperlipidemia, kematian mendadak, kardiomiopati, atau penyakit
jantung congenital pada keluarga?
8. Riwayat Pribadi dan Sosial
Apakah pasien merokok atau pernah merokok?
Bagaimana konsumsi alkhohol pasien?
Apa pekerjaan pasien?
Bagaimana kemampuan olahraga pasien?
Adakah keterbatasan gaya hidup akibat penyakit ?
Diagnosa angina pectoris terutama didapatkan dari anamnesa mengenai riwayat
penyakit, karena diagnosa pada angina sering kali berdasarkan adanya keluhan sakit dada
yang mempunyai ciri khas sebagai berikut:1
Letaknya, seringkali pasien merasakan adanya sakit dada di daerah sternum atau dibawah
sternum, atau dada sebelah kiri dan kadang-kadang menjalar ke lengan kiri kadang-kadang
dapat menjalar ke punggung, rahang, leher,atau ke lengan kanan.

Kualitas sakit dada pada angina biasanya timbul pada waktu melakukan aktivitas. Sakit
dada tersebut segera hilang bila pasien menghentikan aktivitasnya. Serangan angina dapat
timbul pada waktu tidur malam.
Lamanya serangan sakit dada biasanya berlangsung 1 5 menit, walaupun perasaan tidak
enak di dada masih dapat terasa setelah sakit dada hilang. Bila sakit dada berlangsung
lebih dari 20 menit, mungkin pasien mendapat serangan infark miokard akut dan bukan
disebabkan angina pektoris biasa.
Dengan anamnesis yang baik dan teliti sudah dapat disimpulkan mengenai tinggi
rendahnya kemungkinan penderita tersebut menderita angina pektoris stabil atau
kemungkinan suatu angina pektoris tidak stabil.

Ada 5 hal yang perlu digali dari anamnesa mengenai angina pectoris yaitu: lokasinya,
kualitasnya, lamanya, faktor pencetus, faktor yang bisa meredakan nyeri dada tersebut.
Setelah semua deskriptif nyeri dada tersebut didapat, pemeriksa membuat kesimpulan dari
gabungan berbagai komponen tersebut. Kesimpulan yang didapat digolongkan menjadi tiga
kelompok yaitu angina yang tipikal, angina yang atipikal atau nyeri dada bukan karena
jantung.1
Angina termasuk tipikal bila rasa tidak enak atau nyeri dirasakan dibelakang sternum
dengan kualitas dan lamanya yang khas, dipicu oleh aktivitas atau stress emosional,
mereda bila istirahat atau diberi nitrogliserin.
Angina dikatakan atipikal bila hanya memenuhi 2 dari 3 kriteria diatas.
Nyeri dada dikatakan bukan berasal dari jantung bila tidak memenuhi atau hanya
memenuhi 1 dari tiga kreteria tersebut.
Pemeriksaan Fisik
1.

Pengamatan keadaan umum


Lihat keadaan umum pasien, apakah sehat/sakit, apakah terlihat sesak atau nyaman
saat istirahat, apakah terdapat sianosis sentral/tidak.1
2.
Pemeriksaan tanda-tanda vital
Pemeriksaan yang dilakukan antara lain mengukur tekanan darah pasien,
menghitung frekuensi nadi dan pernapasan, dan mengukur suhu tubuh pasien. 1 Pada
pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil tekanan darah adalah 180/90 mmHg,
frekuensi denyut nadi 90x/menit, frekuensi nafas 22x/menit, dan suhu tubuh afebris.
3.
Pemeriksaan jantung lengkap
Pada skenario tersebut pemeriksaan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi tidak
dapat memberi petunjuk untuk kepastian diagnosis serta apabila kasus kegawat daruratan
pemeriksaan fisik jantung dapat ditunda. Namun apabila pemeriksaan tetap dilakukan
dapat untuk melihat keadaan umum pasien pada inspeksi keseluruhan, palpasi juga dapat
melihat titik nyeri, perkusi untuk mencari batas-batas jantung serta apakah terdapat
cardiomegaly atau tidak. Auskultasi dilakukan untuk melihat adanya bunyi jantung
patologis seperti murmur atau gallop.
Pemeriksaan Penunjang

1. Elektrokardiogram (EKG)
EKG adalah suatu alat pencatat grafis aktivitas listrik jantung. Pada EKG terlihat
bentuk gelombang khas yang disebut sebagai gelombang P, QRS, dan T, sesuai dengan
penyebaran ekstitasi listrik dan pemulihannya melalui sistem hantaran di miokardium.2

Gambar 1. Gelombang EKG normal2


a. Gelombang P sesuai dengan depolarisasi atrium. Pembesaran atrium dapat
meningkatkan amplitude atau lebar gelombang P, serta mengubah bentuk gelombang P.
disritmia jantung juga dapat mengubah konfigurasi gelombang P.
Misalnya, irama
yang berasal dari dekat perbatasan AV dapat menimbulkan inverse gelombang P, karena
arah depolarisasi atrium terbalik.
b. Interval PR: dalam interval ini tercakup pegnhantaran impuls melalui atrium dan
hambatan impuls pada nodus AV. Interval normal adalah 0,12 sampai 0,20 detik.
Perpanjangan interval PR yang abnormal menandakan adanya gangguan hantaran
impuls, yang disebut blok jantung tingkat pertama.
c. Kompleks QRS menggambarkan depolarisasi ventrikel. Pemanjangna penyebaran
impuls melalui berkas cabang disebut sebagai blok berkas cabang (bundle branch
block) akan melebarkan komplesk ventrikular. Irama jantung abnormal dari ventrikel
seperti takikardia ventrikel akan memperlebar dan mengubah bentuk kompleks QRS
oleh sebab jalur khusus yang mempercepat penyebaran impuls memalui ventrikel
dipintas. Hipertrofi ventrikel meningkatkan amplitude kompleks.
d. Segmen ST, sebagai tahap awal repolarisasi ventrikel. penurunan abonormal segmen ST
dikaitkan dengan iskemia miokardium sedangkan peningkatan segmen ST dikaitkan
dengan infark. Penggunaan digitalis akan menurunkan segmen ST.
e. Gelombang T. repolarisasi ventrikel akan menghasilkan gelombang T. Inverse
gelombang T berkaitan dengan iskemia miokardium. Hiperkalemi akan mempertinggi
dan memerpetajam gelombang T.
f. Interval T meliputi depolarisasi dan repolarisasi ventrikel. interval QT rata-rata adalah
0,36 sampai 0,44 detik. Interval QT memanjang
pada pemberian obat-obat
antidisritmia seperti kuinidin, prokainamid, sotalol (betapace), dan amiodaron
(cordarone).
Terdapat 12 sadapan, yaitu sadapan standar anggota tubuh (sadapan I, II, dan III),
sadapan anggota badan yang diperkuat (aVR, aVL, aVF), dan sadapan prekordial (sadapan
V1 V6).2
4

Pemeriksaan EKG sangat penting baik untuk diagnosis maupun stratifikasi resiko
pasien angina tak stabil. Adanya depresi segmen ST yang baru menunjukkan kemungkinan
adanya iskemia akut. Gelombang T negatif juga menunjukkan salah satu tanda iskemia
atau NSTEMI. Perubahan gelombang ST kurang dari 0,5 mm dan gelombang T negatif
kurang dari 2 mm, tidak spesifik untuk iskemia dan dapat disebabkan karena hal lain. Pada
angina tak stabil 4% mempunyai EKG normal, dan pada NSTEMI 1-6% EKG juga
normal.3
2. Uji Latih
Pasien yang telah stabil dengan terapi medikamentosa dan menunjukkan tanda
resiko tinggi perlu pemerikasaan exercise test dengan alat treadmill. Bila hasilnya negatif
maka prognosis baik. Sedangkan bila hasilnya positif, lebih-lebih bila didapatkan depresi
segmen ST yang dalam, dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan angiografi koroner,
untuk menilai keadaan pembuluh koronernya apakah perlu tindakan revaskularisasi (PCI
atau CABG) karena resiko terjadinya komplikasi kardiovaskular dalam waktu mendatang
cukup besar.3
3. Ekokardiografi
Pemeriksaan ekokardiografi tidak memberikan data untuk diagnosis angina tak stabil
secara langsung. Tetapi bila tampak adanya gangguan faal ventrikel kiri, adanya
insufesiensi mitral dan abnormalitas gerakan dinding regional jantung, menandakan
prognosis kurang baik. Ekokardiografi stres juga dapat membantu menegakkan adanya
iskemia miokardium.3
4. Laboratorium
Pemerikasaan troponin T dan CKMB telah diterima sebagai petanda paling penting
dalam diagnosis SKA. Menurut European Society of Cardiology (ESC) dan ACC dianggap
mionekrosis bila troponin T atau I positif dalam 24 jam. Troponin tetap positif sampai 2
minggu. Resiko kematian bertambah dengan tingkat kenaikan troponin. CKMB kurang
spesifik untuk diagnosis karena juga ditemukan di tot skeletal, tapi berguna untuk
diagnosis infark akut dan akan meningkat dalam beberapa jam dan kembali normal dalam
48 jam.3
Enzim-enzim jantung yang bermanfaat dalam diagnosis dan pemantauan MCI:4
SGOT/ AST: Naik sekitar 6-8 jam setelah mulainya MCI dan mencapai kadar normal
pada hari ke-5. SGOT juga meninggi. SGOT juga meninggi pada penyakit hati,
nekrosis otot, ginjal, otak, dan lain-lain.
LDH: Kadarnya akan naik dalam waktu 24 jam setelah terjadinya MCI, mencapai kadar
tertinggi pada hari ke-4 dan menjadi normal kembali dalam waktu 8-14 hari. Isoenzim
terpenting adalah HBDH (LDH 1). LDH juga dapat meninggi pada penyakit
parenkim hati, anemia megaloblastik, leukemia,hemolisis darah) dan lainnya.
CK/CPK: Kadar CK naik sekitar 6 jam setelah berjangkitnya MCI dan pada kasuskasus tanpa penyulit mencapai kadar tertinggi dalam waktu 24 jam untuk menjadi
normal kembali dalam waktu 72-96 jam.
Tes CKMB: CKMB adalah isoenzim CK yang spesifik untuk sel otot jantung karena itu
kenaikan aktivitas CKMB lebih mencerminkan kerusakan otot jantung. Kadar CKMB
5

seperti CK (total) mulai naik 6 jam setelah mulainya MCI, mencapai kadar tertinggi
lebih kurang 12 jam kemudian dan biasanya lebih cepat mencapai kadar normal
daripada CPK yaitu dalam waktu 12-48 jam. Sensitivitas tes CKMB sangat baik
(hampir 100%) dengan spesifitas agak rendah. Untuk meningkatkan ketelitian
penentuan diagnosis MCI dapat digunakan rasio antara CKMB terhadap CK total, dan
tes-tes tersebut diperiksa selama 36 jam pertama setalah onset penyakit maka diagnosis
MCI dapat dianggap pasti.
Troponin: Dibedakan menjadi 3 tipe yaitu C, I, dan T dimana I dan T lebih spesifik
untuk otot jantung. Troponin adalah protein spesifik berasal dari miokard (otot jantung),
kadarnya dalam darah naik bila terjadi kerusakan pada otot jantung. Kadar troponin
dalam darah mulai naik dalam waktu 4 jam setelah permulaan MCI, selanjutnya
meningkat terus dan dapat diukur satu minggu. Tes troponin tidak diperiksa tersendiri,
sebaiknya disertai dengan pemeriksaan laboratorium lain seperti CKMB, CK,
CRP,hsCRP, dan AST.
No.
Jenis
Satuan
Bayi
Anak
Dewasa
Pria
Wanita
pemeriksaan
1.
CPK/CK
Ug/ml
5-35
5-25
IU/L
65-580
0-70 30-180
25-150
2.
CKMB
U/L
10-13
3.
LDH
U/L
80-24
4.
SGOT/AST
U/L
s/d 37
s/d 31
5.
SGPT
U/L
s/d 32
s/d 42
6.
Troponin
g/L
< 0.16
Tabel 1. Nilai normal pemeriksaan enzim jantung4

Diagnosis Kerja
1. Angina Pektoris
Angina pektoris adalah suatu sindrom klinis berupa serangan sakit dada yang khas,
yaitu seperti ditekan atau terasa berat di dada yang sering kali menjalar ke lengan kiri. Hal
ini bisa timbul saat pasien melakukan aktivitas dan segera hilang saat aktivitas dihentikan.
Disebut angina pektoris tak stabil apabila nyeri dada berlangsung lebih lama pada saat
istirahat maupun aktifitas minimal. Termasuk dalam angina pektoris tak stabil apabila:3
Pasien dengan angina yang masih baru dalam dua bulan, di mana angina cukup berat
dan frekuensinya cukup sering, lebih dari 3 kali per hari.
Pasien dengan angina yang makin bertambah berat, sebelumnya angina stabil,lalu
serangan timbul lebih sering dan lebih berat sakit dadanya, sedangkan factor
predisposisi makin ringan
Pasien dengan serangan angina pada waktu istirahat.
Angina diklasifikasikan berdasarkan beratnya serangan angina dan keadaan klinik:3
a. Beratnya angina
Kelas I. Angina yang berat untuk pertama kali, atau makin bertambah beratnya nyeri
dada
Kelas II. Angina pada waktu istirahat dan terjadinya subakut dalam 1 bulan, tapi tak
ada serangan angina dalam waktu 48 jam terakhir
6

Kelas III. Adanya serangan angina waktu istirahat dan terjadinya secara akut baik
sekali atau lebih, dalam waktu 48 jam terakhir
b. Keadaan klinik
Kelas A. Angina tak stabil sekunder, karena adanya anemia, infeksi lain atau febris
Kelas B. Angina tak stabil yang primer, tak ada faktor ekstra kardiak
Kelas C. Angina yang timbul setelah serangan infark jantung
c. Intensitas pengobatan
Tak ada pengobatan atau hanya mendapat pengobatan minimal
Timbul keluhan walaupun telah dapat terapi yang standar
Masih timbul serangan angina walaupun telah diberikan pengobatan yang
maksimum, dengan penyekat beta, nitrat, dan antagonis kalsium.
Diagnosis Banding Angina Pektoris Tidak Stabil
1. Prinzmetal Angina
Angina Prinzmetal merupakan salah satu dari jenis angina pectoris. Angina
Prinzmetal terjadi tanpa peningkatan jelas beban kerja jantung dan, pada kenyataannya,
sering terjadi pada saat istirahat atau tidur. Pada angina Prinzmetal (varian), suatu arteri
koroner mengalami spasme yang menyebabkan iskemia jantung di bagian hilir.5 Spasme
terjadi pada arteria epikardium. Kadang-kadang tempat spasme berkaitan dengan
aterosklerosis. Pada lain waktu, arteri koroner tidak tampak mengalami sklerosis.3
Patofisiologi yang terjadi pada angina Prinzmetal, yaitu ada kemungkinan bahwa
walaupun tidak jelas tampak lesi pada arteri, dapat terjadi kerusakan lapisan endotel yang
samar. Hal ini menyebabkan peptide vasoaktif memiliki akses langsung ke lapisan otot
polos dan menyebabkan kontraksi arteri koroner. Disritmia sering terjadi pada angina
varian.5
Spasme yang terlokalisir seperti angina Printzmetal juga dapat menyebabkan angina
tak stabil. Adanya spasme seringkali terjadi pada plak yang tak stabil, dan mempunyai
peran dalam pembentukan thrombus.3
Gejala klinis Angina Prinzmetal ditandai dengan nyeri dada akibat iskemi miokard
transien yang terjadi tanpa dapat diramal dan pada saat istirahat; nyeri sering terjadi di
malam hari selama tidur REM (gerak mata cepat) dan bisa memiloiki siklus pola
kekambuhan. Angina Prinzmetal mungkin disebabkan oleh vasospasme pada satu atau
lebih arteri koroner dengan atau tanpa aterosklerosis.5
Angina Prinzmetal dapat terjadi akibat hiperativitas sistem saraf simpatis,
peningkatan curah kalsium di otot polos arteri, atau gangguan produksi atau pelepasan
prostaglandin atau tromboksan (ketidakseimbangan antara vasodilator koroner dan
vasokonstriktor).6 Angina Prinzmetal adalah angina yang jarang, dan lebih sering terjadi
pada waktu istirahat daripada waktu bekerja.2 Pada gambaran EKG, Prinzmetal angina
dapat menunjukkan gambaran adanya elevasi segmen ST.6
2. Non ST Elevation Miocardial Infarction (NSTEMI)
Angina pektoris tak stabil dan infark miokard akut tanpa elevasi ST (NSTEMI)
merupakan suatu kesinambungan dengan kemiripan patofisiologi dan gambaran klinis
sehingga pada prinsipnya penatalaksanaannya sama. Diagnosis NSTEMI ditegakkan jika
7

pasien dengan manifestasi klinis UA menunjukkan bukti adanya nekrosis miokard berupa
peningkatan biomarker jantung.3
Di rumah-rumah sakit angka kunjungan untuk pasien Unstable Angina (UA) /
NSTEMI meningkat sedangkan angka infark miokard dengan elevasi ST (STEMI)
menurun.3
NSTEMI dapat disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan atau peningkatan
kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh osbruksi koroner. NSTEMI terjadi
karena thrombosis akut atau proses vaskonstriksi koroner. Thrombosis akut pada arteri
koroner diawali dengan adanya ruptur plak yang tak stabil.3
Gejala khas adalah rasa tidak enak di dada, dapat disertai dispneu, mual, diaphoresis,
sinkop, atau nyeri di lengan, epigastrium, bahu atas, atau leher yang terjadi dalam
kelompok yang lebih besar pada pasien-pasien berusia lebih dari 65 tahun.3
Gambaran EKG secara spesifik berupa deviasi segmen ST yang merupakan penentu
resiko pada pasien. Pada thrombolysis in Myocardial (TIMI) III Registry, adanya depresi
segmen ST baru sebanyak 0,05 mV merupakan predictor outcome yang buruk.
Peningkatan resiko outcome yang buruk meningkat secara progresif dengan memberatnya
depresi segmen ST, dan baik depresi segmen ST maupun perubahan troponin T keduanya
meberikan tambahan informasi prognosis pasien-pasien dengan NSTEMI.3
Troponin T atau Troponin I merupakan petanda nekrosis miokard yangl bebih
spesifik daripada enzim jantung CK dan CKMB. Pada pasien dengan IMA, peningkatan
awal troponin pada darah perifer setelah 3-4 jam dan dapat menetap sampai 2 minggu.
Disfungsi ginjal berhubungan dengan peningkatan resiko outcome yang buruk. Pasien
dengan kadar klirens kreatinin yang lebih rendah memiliki gambaran resiko tinggi yang
lebih besar dan outcome yang kurang baik. 3 faktor patofisiologi yang terjadi pada
UA/STEMI yaitu: 1) ketidakstabilan plak dan nekrosis otot yang terjadi akibat
mikroembolisasi, 2) inflamasi vascular, dan 3) kerusakan ventrikel kiri.3
3. ST Elevation Miocardial Infarction (STEMI)
Infark miokard akut dengan elevasi ST (STEMI) adalah bagian dari spectrum
sindrom koroner akut (SKA) yang terdiri dari angina pectoris tak stabil, IMA tanpa elevasi
ST dan IMA dengan elevasi ST. STEMI biasanya terjadi jika aliran darah koroner
menurun secara mendadak setelah oklusi thrombus pada plak aterosklerotik yang sudah
ada sebelumnya, stenosis arteri koroner berat yang berkembang secara lambat biasanya
tidak memicu STEMI karena berkembangnya banyak kolateral sepanjang waktu.7
STEMI terjadi jika thrombus arteri koroner terjadi secara cepat pada lokasi injuri
vascular, dimana injuri ini dicetuskan oleh faktor-faktor seperti merokok, hipertensi, dan
akumulasi lipid. Pada kondisi yang jarang STEMI juga dapat disebabkan oleh klusi arteri
koroner yang disebabkan oleh emboli koroner, abnormalitas congenital, spasme koroner
dan berbagai penyakit inflamasi sistemik.7
Hampir setengah kasus, terdapat faktor pencetus sebelum terjadi STEMI, seperti
aktivitas fisik berat, stress, emosi ata upenyakit medis atau bedah. Walalupun STEMI bisa
terjadi sepanjang hari atau malam, variasi sirkardian dilaporkan pada pagi hari dalam
beberapa jam setelah bangun tidur.7

Pemeriksaan fisik didapatkan sebagian besar pasien cemas dan tidak bisa istirahat.
Seringkali ekstremitas pucat disertai keringat dingin. Kombinasi nyeri dada substernal >30
menit dan banyak keringat dicurigai kuat adanya STEMI. Sekitar seperempat pasien infark
anterior mempunyai manifestasi hiperaktivitas saraf simpatis (takikardia dan/atau
hipotensi) dan hampir setengah pasien infark inferior menunjukkan hiperaktivitas
parasimpatis (bradikardi dan/atau hipotensi).7
Tanda fisis lain pada disfungsi ventricular adalah S4 dan S3 gallop, penurunan
intensitas bunyi jantung pertama dan split paradoksikal bunyi jantung kedua. Dapat
ditemukan murmur midsistolik atau late sistolik apikal yang bersifat sementara karena
dsifungsi apparatus katup mitral dan pericardial friction rub. Peningkatan suhu sampai
38oC dapat dijumpai dalam minggu pertama pasca STEMI.7
Diagnosis ditegakkan berdasar anamnesis nyeri dada yang khas dan gambaran EKG
adanya elevasi ST 2mm, minimal pada 2 sandapan prekordial yang berdampingan atau
1 mm pada 2 sandapan ekstremitas. Pemeriksaan enzim jantung ,terutama troponin T yang
meningkat, memperkuat diagnosis, namun keputusan memberikan terapi revaskularisasi
tak perlu menunggu hasil pemeriksaan enzi, menigngat dalaam tatalaksana IMA, prinsip
utama penatalaksanaan adalah time is muscle.7
4. Perikarditis
Peradangan pericardium biasanya disebabkan oleh berbagai penyakit jantung,
penyakit toraks atau sistemik, metastasis dari neoplasma yang berasal dari tempat lain,
atau tindakan bedah pada jantung. Perikarditis primer jarang terjadi dan hampir selalu
disebabkan oleh virus. Sebagian besar kausa perikarditis memicu perikarditis akut, tetapi
beberapa, misalnya tuberculosis dan jamur, menimbulkan rekasi kronik. Karena dasar
etiologi reaksi sering tidak mungkin ditentukan dari pemeriksaan patologik, metode yang
sering digunakan adalah klasifikasi morfologik.8
Perikarditis akut. Perikarditis serosa. Eksudat peradangan serosa biasanya dihasilkan
oleh peradangan nonifeksi, misalnya RF, SLE, skleroderma, tumor dan uremia. Infeksi di
jaringan berdekatan dengan perikardium, misalnya pleuritis bakterialis, dapat
menyebabkan iritasi serosa perikardium parietalis, sehingga terjadi efusi serosa steril yang
dapat berkembang menjadi perikarditis serofibrinosa dan akhirnya reaksi supurasi yang
nyata.8
Pada beberapa keadaan, infeksi virus, infeksi saluran napas atas, pneumonia,
parotitis, mendahului perikarditis dan menjadi fokus primer infeksi. Volume cairan
biasanya tidak banyak (50 sampai 200ml) dan menumpuk secara perlahan. Dilatasi dan
peningkatan permeabilitas pembuluh akibat peradangan menghasilkan cairan dengan berat
jenis tinggi dan kaya protein.8
Perikarditis fibrinosa dan serofibrinosa. Merupakan jenis tersering perikarditis dan
terdiri dari cairan serosa bercampur dengan eksudat fibrinosa. Kausa yang umum adlaah
IM, sindrom pascainfark (Dressler), uremia, radiasi toraks, FR, SLE, dan trauma. Reaksi
fibrinosa jgua sering terjadi setelah pembedahan jantung rutin. Morfologinya, terjadi
permukaan menjadi kering dengan granula-granula halus. Timbulnya bising gesek
(friction rub) perikardium yang keras merupakan gambaran paling mencolok pada

perikarditis fibrinosa, dan mungkin timbul nyteri, reaksi demam sistemik, dan tanda-tanda
yang mengisyaratkan gagal jantung.8
Perikarditis Purulen atau supuratif. Menunjukkan invasi ruang perikardium oleh
organisem infektif. Eksudat berkisar dari cairan encer hingga nanah kental dengan jumlah
hingga 400 sampai 500 mL. Permukaan seorsa tampak merah, granular, dan dilapisi
eksudat. Kadang proses peradangan meluas ke jaringan sekitar dan memicu mediastinum
perikarditis.8
Perikarditis hemoragik. Eksudat terdiri dari darah bercampur dengan efusi fibrinosa
atau supuratif, paling sering disebabkan oleh terkenanya rongga pericardium oleh
neoplasma ganas. Dapat terjadi juga pada infeksi bakteri, pada pasien diathesis hemoragik,
dan pada tuberculosis. Perikarditis hemoragik sering terjadi setelah pembeedahan jantung
dan terkadang menjadi penyebab kehilangan darah sgnifikan atau bahkan tamponade
sehingga diperlukan operasi ulang.8
Perikarditis kaseosa. Perkijuan kantung pericardium disebabkan oleh tuberculosis,
dan jarang, oleh infeksi jamur. Kelainan pericardium ini terjadi akibat penyebaran
langsung dari fosuk tuberculosis di nodus trakeobronkialis.8
Perikarditis kronik atau menyembuh. Pada beberapa kasus, proses organisasi hanya
menghasilkan penebalan fibrosa berbentuk plak di membran serosa atau perlekatan halus.
Fibrosis ini menimbulkan perlekatan seperti benang, atnara perickrdium parietalis
danvirealis yang disebut perikarditis adhesive, yang jika terjadi sendiri jarang menghambat
atau mengganggu kerja jantung.8
Mediastinoperikarditis adhesif. Bentuk fibrosis perikardium ini mungkin terjadi
setelah perikarditis supuratif atau kaseosa, pembedahan jantung, atau iradiasi ke
mediastinum. Kantung perikardium lenyap, dan perlekatan permukaan luar lapisan
parietalis ke struktur sekitar sangat menghambat fungsi jantung. Pada setiap kontraksi
sistolik, jantung melawan tarikan perikardium parietalis dan juga perlekatan dengan
struktur sekitar. Mungkin dijumpai retraksi sistolik sangkar iga dan diafragma, pulsus
paradoksus, dan berbagai temuan klinis khas lain. Meningkatnya beban kerja
menyebabkan hipertrofi dan dilatasi jantung, yang mungkin cukup masif pada kasus yang
parah.8
Perikarditis konstriktif. Jantung mungkin terbungkus oleh jaringan parut padat,
fibrosa atau fibrokalsifik yang membatasi ekspansi diastolic dan sangat menghambat curah
jantung, mirip kardiomiopati restriktif. Pada perikarditis konstriktif, rongga perikaridum
lenyap, dan jantung dikelilingi oleh lapisan jaringan ikat yang padat dan melekat erat
dengan atau tanpa kaslifikas, sering kali dengan ketebalan 0,5 sampai 1,0 cm, yang mirip
denagan cetakan gips pada kasus ekstrem.8
Tanda-tanda gagal jantung mungkin mirip dengan yang ditimbulkan oleh
mediastinaperikarditis adhesive, tetepai tidak dapat terjadi hipertrofi dan dilatasi jantung
karena bungkus jaringan parut yang tebal. Oleh sebab itu, jantung tampat tenang denga
npenurunan curah. Terapi utama adalah pengangkatan selubung jaringan fibrosis
kosntriktif tersebut secara bedah (perikardielektomi).8
Gejala yang timbul adalah efusi perikard kronik dengan sesak, ortopnu dan edema;
jarang tampak sebagai perikarditis akut dengan demam, nyeri dada pleuritik, dispnu dan
pericardial rub. Tamponad jantung atau perikarditis konstriktif kronik jarang dijumpai.
10

Ekokardiografi sering menunjukkan efusi perikard ringan asimtomatik dan penebalan dan
dapat mengkonfirmasi tamponad jantung yang dicurigai secara klinis.8
Etiologi Angina Pektoris Tidak Stabil
1. Suplai oksigen ke miokard turun:9

Faktor pembuluh darah: aterosklerosis, spasme, arteritis.

Faktor sirkulasi: hipertensi, stenosis aorta, insufisiensi aorta.

Faktor darah: anemia, hipoksemia, polisitemia.


2. Curah jantung meningkat: anemia, hipertiroid, aktifitas berat, emosi, makan terlalu
banyak.9
3. Kebutuhan oksigen miokard meningkat: hipertrofi otot jantung.9
Faktor Resiko Angina Pektoris Tidak Stabil
Faktor-faktor yang meningkatkan risiko angina tidak stabil adalah:9
1.
Merokok:
memiliki risiko dua kali lebih besar terhadap serangan jantung
dibandingkan orang yang tidak pernah merokok,dan berhenti merokok telah mengurangi
kemungkinan terjadinya serangan jantung. Perokok aktif memiliki risiko yang lebih tinggi
terhadap serangan jantung dibandingkan bukan perokok
2.
3.
4.
5.
6.

Tidak berolahraga secara teratur


Memiliki hipertensi atau tekanan darah tinggi
Mengkonsumsi tinggi lemak jenuh dan memiliki kolesterol tinggi
Memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus
Memiliki anggota keluarga (terutama orang tua atau saudara kandung) yang telah
memiliki penyakit arteri koroner.
7.
Menggunakan stimulan atau rekreasi obat, seperti kokain atau amfetamin
8.
Atherosclerosis, atau pengerasan arteri.
Epidemiologi Angina Pektoris Tidak Stabil
Penelitian dari Framingham di Amerika Serikat melaporkan setiap tahunnya 1% dari
laki laki umur 30-62 tahun tanpa gejala pada permulaan pemeriksaan akan timbul kemudian
gejala penyakit jantung koroner yaitu dari jumlah tersebut 38 % dengan angina stabil dan 7 %
dengan angina tak stabil (Dawber, 1980). Penelitian dari Irlandia mendapatkan insidens
angina pertahun 0,44% pada laki laki umur 45-54 tahun, sedangkan pada perempuan
separuhnya (Greig dkk, 1980). Diamond dan Forrester 1979 telah mengadakan penelitian
untuk mengetahui prevelansi penyakit jantung koroner dengan nyeri dada jenis angina tipikal,
angina apitikal dan nonangina berdasarkan umur dan jenis kelamin.10
Patofisiologi Angina Pektoris Tidak Stabil
1. Ruptur Plak
Ruptur plak aterosklerotik dianggap penyebab terpenting UAP, sehingga tiba tiba
terjadi oklusi subtotal atau total dari pembuluh koroner yang sebelumnya mempunyai
penyempitan yang minimal. Dua pertiga dari pembulu darah yang mengalami rupture
sebelumnya mempunyai penyempitan 50% atau kurang, dan pada 97% pasien dengan
11

UAP mempunyai penyempitan kurang dari 70%. Plak aterosklerotik terdiri dari inti yang
mengandung banyak lemak dan pelindung jaringan fibrotic (fibrotic cap). Plak yang tidak
stabil terdiri dari inti yang banyak mengandung lemak dan adanya infiltrasi sel makrofag.
Biasanya rupture terjadi pada tepi plak yang berdekatan dengan intima yang normal atau
pada bahu dari timbunan lemak. Kadang kadang keretakan timbul pada dinding plak yang
paling lemah karena adanya enzim protease yang dihasilkan makrofag dan secara
enzimatik melemahkan dinding plak (fibrous cap). Terjadinya rupture menyebabkan
aktifasi, adhesi dan agregasi platelet dan menyebabkan aktivasi terbentuknya thrombus.
Bila thrombus menutup pembuluh darah 100% akan terjadi infark dengan elevasi segmen
ST, sedangkan bila thrombus tidak menyumbat 100%, dan hanya menimbulkan stenosis
yang berat akan terjadi angina tak stabil.3
2. Thrombosis dan Agregasi Trombosit
Agregasi platelet dan pembantukan thrombus merupakan salah satu dasar terjadinya
UAP. Terjadinya thrombosis karena plak terganggu disebabkan karna interaksi antara
lemak, sel otot polos, kolagen, dan makrofag. Inti lemak merupakan bahan terpenting
dalam pembentukan thrombus yang kaya trombosit, sedangkan sel otot polos dan sel busa
(foam cell) yang ada dalam plak berhubungan dengan ekspresi faktor jaringan dalam plak
yang tak stabil. Setelah berhubungan dengan darah, faktor jaringan berinteraksi dengan
faktor VIIa untuk memulai karkade reaksi enzimatik yang menghasilkan pembentukan
thrombin dan fibrin.3
Sebagai reaksi terhadap gangguan faal endotel, terjadi agregasi platelet dan platelet
melepaskan isi granulasi sehingga memicu agregasi yang lebih luas, vasokonstriksi dan
pemnentukan thrombus. Faktor sistemik dan inflamasi ikut berperan dalam perubahan
terjadinya hemostase dan koagulasi dan berperan dalam memulai thrombosis yang
intermiten pada angina tak stabil.3
3. Vasospasme
Diperkirakan adanya disfungsi endotel dan bahan vasoaktif yang diproduksi oleh
platelet berperan dalam perubahan tonus pembulu darah dan menyebabkan spasme.
Spasme yang terlokalisir seperti pada Printzmetal Angina juga dapat menyebabkan UAP,
dan mempunyai peran dalam pembentukan thrombus.3
4. Erosi pada Plak tanpa Ruptur
Terjadinya penyempitan juga dapat disebabkan karna terjadinya proliferasi dan
migrasi dari otot polos sebagai reaksi terhadap kerusakan endotel; adanya perubahan
bentuk dan lesi karena bertambahnya sel otot polos dapat menimbulkan penyempitan
pembuluh darah dengan cepat dan keluhan iskemia.3
Gejala Klinis Angina Pektoris Tidak Stabil

Letak
Sering pasien merasakan nyeri dada di daerah sternum atau di bawah sternum
(substernal), atau dada sebelah kiri dan kadang-kadang menjalar ke lengan kiri, dapat
menjalar ke punggung, rahang, leher, atau ke lengan kanan. Nyeri dada juga dapat
timbul di tempat lain seperti di daerah epigastrium, leher, rahang, gigi, bahu.5
Kualitas
Pada angina, nyeri dada biasanya seperti tertekan benda berat, atau seperti di
peras atau terasa panas, kadang-kadang hanya mengeluh perasaan tidak enak di dada
12

karena pasien tidak dapat menjelaskan dengan baik, lebih-lebih jika pendidikan pasien
kurang.5
Hubungan dengan aktivitas
Nyeri dada pada angina pektoris biasanya timbul pada saat melakukan aktivitas,
misalnya sedang berjalan cepat, tergesa-gesa, atau sedang berjalan mendaki atau naik
tangga. Pada kasus yang berat aktivitas ringan seperti mandi atau menggosok gigi,
makan terlalu kenyang, emosi, sudah dapat menimbulkan nyeri dada. Nyeri dada
tersebut segera hilang bila pasien menghentikan aktivitasnya. Serangan angina dapat
timbul pada waktu istirahat atau pada waktu tidur malam.5
Lamanya serangan
Lamanya nyeri dada biasanya berlangsung 1-5 menit, kadang-kadang perasaan
tidak enak di dada masih terasa setelah nyeri hilang. Bila nyeri dada berlangsung lebih
dari 20 menit, mungkin pasien mendapat serangan infark miokard akut dan bukan
angina pektoris biasa. Pada angina pektoris dapat timbul keluhan lain seperti sesak
napas, perasaan lelah, kadang-kadang nyeri dada disertai keringat dingin.5

Komplikasi Angina Pektoris Tidak Stabil


1. Rasa sakit di dada terulang. Sakit dada yang berulang atau berkelanjutan amat
berbahaya karena mengindikasikan ketidakcukupan aliran darah ke jantung yang
merusakkan organ tersebut lebih jauh.11
2. Mengacaukan bekerjanya klep jantung. Keempat klep jantung yang mengontrol aliran
darah masuk dan keluar jantung dioperasikan oleh sejumlah otot yang mungkin rusak
akibat serangan jantung. Bila hal ini terjadi, satu atau lebih klep tidak dapat berfungsi
secara normal. Dalam situasi ini aliran darah mungkin berbalik arah dan dapat
menimbulkan persoalan serius pada waktu serangan jantung.11
3. Infark miokardium adalah kematian sel-sel miokardium yang terjadi akibat kekurangan
oksigen yang berkepanjangan. Hal ini adalah respon letal terakhir terhadap iskemia
miokardium yang tidak teratasi. Sel-sel miokardium mulai mati setelah sekitar 20 menit
mengalami kekurangan oksigen. Setelah periode ini, kemampuan sel untuk menghasilkan
ATP secara aerob lenyap dan sel tidak memenuhi kebutuhan energinya.5
4. Aritmia. Disebabkan oleh stimulasi simpatik berlebihan sebagai kompensasi jantung
akibat daripada oksigen kurang dalam darah. Bila curah jantung dan tekanan darah turun
banyak, berpengaruh terhadap aliran darah ke otak, dapat juga menyebabkan angina,
gagal jantung.3
5. Gagal Jantung terjadi sewaktu jantung tidak mampu memompa darah yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrien tubuh. Gagal jantung disebabkan disfungsi
diastolik atau sistolik. Gagal jantung diastolik dapat terjadi dengan atau tanpa gagal
jantung sistolik. Gagal jantung dapat terjadi akibat hipertensi yang lama (kronis).
Disfungsi sistolik sebagai penyebab gagal jantung akibat cedera pada ventrikel, biasanya
berasal dari infark miokard.5
Penatalaksanaan Angina Pectoris Tidak Stabil
Tindakan umum
13

Pasien perlu perawatan di rumah sakit, sebaiknya di unit intensif koroner, pasien perlu
diistirahatkan (bedrest), diberi penenang dan oksigen. Pemberian morfin atau petidin perlu
pada pasien yang masih merasakan sakit dada walaupun sudah mendapat nitrogliserin.3
Terapi medikamentosa
1 Obat anti iskhemia
Nitrat: vasodilatasi pembuluh vena dan arteriol perifer, mengurangi preload dan
afterload sehingga mengurangi tekanan pada dinding jantung dan mengurangi
kebutuhan oksigen, vasodilatasi pembuluh darah koroner, memperbaiki aliran darah
kolateral. Pada keadaan akut diberikan nitrogliserin sublingual 0.5 mg dengan interval 5
menit, diberikan maksimum 3 dosis atau sampai gejala mereda, atau jika tidak
membaik diberikan isosorbid dinitrat infus intravena dengan dosis 10 mcg/menit dan
dinaikkan setiap 3-5 menit sampai iskhemia teratasi dan terjadi penurunan tekanan
darah.3
Penyekat beta: menurunkan dneyut jantung dan kontraksi miokardium sehingga
menurunkan kebutuhan oksigen. Data menunjukkan bahwa penggunaan penyekat beta
dapat memperbaiki morbiditas dan mortalitas pasien dengan infark miokard, dan
menurunkan risiko infark sebesar 13% pada pasien dengan angina tidak stabil. Semua
pasien dengan angina tidak stabail harus diberi penyekat beta kecuali bila ada
kontraindikasi. Berbagai macam penyekat beta seperti propanolol, metoprolol, atenolol,
menunjukkan aktivitas yang serupa. Kontraindikasi obat ini adalah pasien dengan asma
bronchial, PPOK, atau pasien dengan bradiaritmia.3
Antagonis kalsium: diberikan pada angina refrakter terhadap terapi penyekat beta.
Verapamil dan diltiazem memperbaiki survival dan mengurangi infark pada pasien
dengan sindrom koroner akut dan fraksi ejeksi normal.3
2. Obat antiagregasi trombosit
Aspirin: diberikan seumur hidup dengan dosis awal 160 mg/hari dan dosis selanjutnya
80-325 mg/hari karena banyak studi telah membuktikan bahwa aspirin dapat
mengurangi kematian jantung dan mengurangi infark fatal maupun non fatal dari 51%
sampai 72 % pada pasien dengan angina tidak stabil.3
Tiklopidin: merupakan obat lini kedua dalam pengobatan angina tidak stabil bila
pasien tidak tahan aspirin. Studi dengan tiklodipin dibandingkan placebo pada angina
tidak stabil ternyata menunjukkan bahwa kematian dan infark non fatal berkurang
46.3%. dalam pemberian tiklodipin harus diperhatikan efek samping granulositopenia,
dimana insidennya 2,4%. dengan adanya klopidogrel yang lebih aman pemakaian
tiklodipin mulai ditinggalkan.3
Klopidogrel: dianjurkan untuk diberikan bersama aspirin paling sedikit 1 bulan sampai
9 bulan. Dosis klopidogrel dimulai 300 mg per hari dan selanjutnya 75 mg/hari.3
Inhibitor glikoprotein IIb/IIIa: 3 macam golongan obat yang disetujui dipakai di
klinik adalah absiksimab, epitifabatid, dan tirofiban. Obat-obat ini telah dipakai untuk
pengobatan angina tidak stabil maupun untuk obat tambahan dalam tindakan PCI
terutama pada kasus-kasus angina tak stabil. Tirofiban dan eptifibatid harus diberikan
bersama aspirin dan heparin pada pasien dengan iskhemia terus menerus atau pasien
14

risiko tinggi dan pasien yang direncanakan untuk tindakan PCI. Absiksimab disetujui
untuk pasien dengan angina tidak stabil dan NSTEMI yang direncanakan untuk
tindakan invasif dini di mana PCI direncanakan dalam 12 jam.3
3. Obat antitrombin
Unfractionated heparin: antipembekuan, pemberian heparin bersama aspirin dapat
mengurangi risiko sebesar 33% dibandingkan dengan aspirin saja. Karena adanya
ikatan protein yang lain dan perubahan bioavailabilitas yang berubah-ubah maka pada
pemberian selalu diperlukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikan dosis
pemberian cukup efektif. Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) harus 1.5-2.5
kali kontrol dan dilakukan pemantauan tiap 6 jam setelah pemberian. Pemeriksaan
trombosit juga perlu untuk mendeteksi adanya kemungkinan heparin-induced
thrombocytopenia (HIT).3
Low Molecular Weight Heparin: yang ada di Indonesia ialah dalteparin, nadroparin,
enoksaparin, dan fondaparinux. Dalteparin sama efektifnya dengan heparin, sedangkan
enoksaparin menunjukkan berkurangnya mortalitas atau infark sebesar 20%
dibandingkan pasien yang mendapat heparin. Keuntungan pemberian LMWH karena
cara pemberian mudah yaitu dapat disuntikkan secara subkutan dan tidak membutuhkan
pemeriksaan laboratorium, dan kejadian trombositopenia lebih sedikit.3
Direct Thrombin Inhibitors: hirudin dapat menurunkan angka kematian dan infark
miokard, tetapi komplikasi perdarahan bertambah. Bivalirudin juga menunjukkan
efektivitas yang sama dengan efek samping perdarahan kurang dari heparin. Bivalirudin
telah disetujui untuk menggantikan heparin pada pasien dengan angina tidak stabil yang
menjalani PCI. Hirudin maupun bivalirudin dapat menggantikan heparin bila ada efek
samping trombositopenia akibat heparin (HIT).3
Terapi non-medikamentosa
Revaskularisasi pembuluh koroner perlu dipertimbangkan pada pasien dengan iskhemia
berat dan refrakter dengan terapi medikamentosa. Pada pasien dengan penyempitan di left
main, atau penyempitan pada 3 pembuluh darah, bila disertai dengan faal ventrikel kiri yang
yang kurang, tindakan operasi bypass (CABG; Coronary Artery Bypass Graft) dapat
memperbaiki harapan hidup, kualitas hidup, dan mengurangi masuknya kembali ke rumah
sakit. Pada pasien dengan faal jantung yang masih baik dengan penyempitan pada satu
pembuluh darah atau 2 pembuluh darah atau bila ada kontraindikasi pembedahan, PCI
(Percutaneus Coronary Intervention) menjadi pilihan utama. Pada angina tidak stabil,
perlunya tindakan invasif atau konvensional tergantung dari stratifikasi risiko pasien; pada
risiko tinggi perlu tindakan invasif dini.12
1.

CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)


Coronary artery bypass grafting adalah prosedur bedah yang dilakukan pada
individu dengan penyakit arteri koroner yang tidak disetujui untuk menjalani PCI/PTCA.
Operasi ini dilakukan dengan mengambil arteri atau vena dari bagian tubuh lain di
cangkokkan dari aorta ke arteri koroner, melintasi penyempitan karena aterosklerosis dan
menambah pasokan oksigen ke otot jantung sehingga mengurangi angina.12
15

Biasanya arteri mamaria interna kiri atau kanan digunakan dalam operasi. Jika
bypass tambahan dibutuhkan, vena saphena magna dari kaki juga sering digunakan. Vena
yang digunakan biasanya katupnya telah dibuang atau dibalik sehingga katupnya tidak
menutupi aliran darah. Arteri mamaria interna kanan ataukiri biasanya dicangkokkan pada
left anterior descending coronary artery (LAD) karena patensi jangka panjangnya jika
dibandingkan dengan cangkok vena saphena magna. Untuk alternative, arteri radialis dari
tangan, atau arteri gasrtoepiploica dari lambung dapat digunakan untuk menggantikan
vena.12

Gambar 2. CABG12
Operasi ini direkomendasikan untuk individu dengan riwayat penyakit sebagai
berikut:12
Penyempitan di beberapa cabang arteri koroner (biasanya pada individu dengan
diabetes)
Penyempitan parah di left main artery coronary
Blockade pada arteri koroner atau kondisi lain yang kemungkinan tidak respon atau
tidak respon terhadap terapi lain seperti PCI.

2. PCI (Percutaneus Coronary Intervention)/ PTCA (Percutaneus Trans Coronary


Angiopalsty)
Merupakan tindakan non-bedah yang digunakan untuk mengembalikan aliran darah
ke arteri yang terblokir, yang biasanya merupakan arteri koroner. PCI jauh lebih tidak
invasif dari bedah jantung terbuka, waktu sembuh lebih cepat dan risiko lebih kecil. Tapi
untuk individu dengan penyakit jantung yang parah, banyak arteri yang tersumbat, atau
masalah kesehatan lainnya (seperti diabetes atau gagal jantung), operasi bypass masih
merupakan pilihan terbaik. Sekarang ini, operasi bypass jauh lebih efektif dan lebih aman
dari beberapa generasi yang lalu. Tindakan PCI dilakukan dengan memasukkan balon
16

kecil pada kateter melalui pembuluh darah arteri femoralis ke arteri yang tersumbat dan
kemudian menggembungkan balonnya untuk membuka arteri. Jika diperlukan, sebuah
stent dapat digunakan untuk menjaga agar arteri tetap terbuka. Stent adalah kawat
berbentuk tabung yang berlubang-lubang atau penjaga yang ditinggalkan di dalan arteri
untuk menyangga arteri menutup kembali.12

Gambar 3. Teknik PCI12


Pencegahan Angina Pektoris Tidak Stabil
Pencegahan yang dapat dilakukan untuk melindungi jantung dan mencegah penyakit
arteri koroner antara lain:13
Tidak merokok. Merokok baik aktif maupun pasif merupakan faktor risiko mayor untuk
penyakit arteri koroner. Nikotin membuat pembuluh darah konstriksi sehingga jantung
harus bekerja lebih keras. Karbon monoksida mengurangi oksigen yang terikat pada sel
darah dan merusak endotel pembuluh darah.
Mengontrol tekanan darah. Risiko penyakit arteri koroner meningkat 2 kali setiap
kenaikan 20/10 mmHg.
Mempertahankan kadar kolesterol. Jika kadar LDL di atas 160 atau HDL di bawah 40
memiliki risiko penyakit jantung lebih tinggi.
Olahraga teratur. Olahraga membantu mencegah penyakit arteri koroner dengan
membantu meraih dan mempertahankan berat ideal dan mengontrol diabetes,
peningkatan kolesterol, dan tekanan darah tinggi.
Pertahankan berat badan yang sehat. Obesitas meningkatkan risiko penyakit arteri
koroner, tapi dengan mengurangi berat badan dapat mengurangi risiko tersebut.
Makan makanan yang sehat untuk jantung. Terlalu banyak lemak jenuh dan kolesterol
dapat menyebabkan penyempitan arteri yang berefek ke jantung. Diet tinggi garam
dapat meningkatkan tekanan darah. Ikan merupakan bagian dari makanan yang sehat
untuk jantung karena mengandung asam lemak omega 3 yang akan mencegah
terjadinya bekuan darah. Makan banyak buah dan sayur sangat dianjurkan karena
banyak mengandung antioksidan, vitamin, dan mineral yang membantu mencegah
kerusakan pada arteri koroner.
Lakukan pemeriksaan rutin berkala. Faktor risiko utama untuk penyakit kardiovaskular
(kolesterol darah tinggi, tekanan darah tinggi, dan diabetes) tidak mempunyai gejala
pada stadium awal.
17

Kurangi stres untuk mengurangi risiko penyakit kardiovaskular.

Diagnosis Kerja
4. Hipertensi Primer
Hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya didefinisikan sebagai hipertensi
esensial atau hipertensi primer, untuk membedakannya dengan hipertensi sekunder karena
penyebabnya diketahui. Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah
sistolik sedikitnya 140 mmHg atau tekanan diastolik sedikitnya 90 mmHg, pada usia 18
tahun ke atas. Pengukuran dilakukan 2 kali atau lebih dengan posisi duduk, kemudian
diambil reratanya pada 2 kali atau lebih kunjungan. Menurut The Seventh Report of the
Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure (JNC 7) klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi
kelompok normal, prahipertensi, hipertensi derajat 1, dan derajat 2.14
Klasifikasi Tekanan Darah
Sistolik (mmHg)
Diastolik (mmHg)
Normal
90-119
dan
60-79
Prahipertensi
120-139
atau
80-89
Hipertensi derajat 1
140-159
atau
90-99
Hipertensi derajat 2
160
atau
100
Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 714
Diagnosis Banding
Hipertensi Sekunder
Sekitar 5%-10% pasien hipertensi diketahui penyebabnya. Bergantung pada tingginya
tekanan darah gejala yang timbul dapat berbeda-beda. Gejala seperti sakit kepala (biasanya
oksipital), epistaksis, pusing dan migren. Pada survey hipertensi di Indonesia, tercatat
berbagai keluhan yang dihubungkan dengan hipertensi seperti pusing, cepat marah, dan
telinga berdenging merupakan gejala yang sering dijumpai, selain gejala seperti mimisan,
sukar tidur, dansesak napas. Rasa berat di tengkuk, mata berkunang-kunang, palpitasi, dan
mudah lelah juga banyak dijumpai. Gejala lain yang disebabkan oleh komplikasi hipertensi
seperti gangguan penglihatan, gangguan neurologi, gagal jantung, dan gangguan fungsi ginjal
tidak jarang dijumpai. Selain itu juga dapat ditemukan gejala penyakit yang mendasarinya
(misalnya sakit kepala, palpitasi, diaforesis, dan pusing postural pada feokromositoma).15
Penyakit parenkim ginjal. Penyebab hipertensi yang disebabkan penyakit parenkim
ginjal adalah yang terbanyak. Penyakit ini berasal dari penyakit-penyakit glomerular,
tubulointersisial, dan penyakit ginjal polikistik. Banyak kasus yang terjadi adalah karena
retensi air dan garam tapi sekresi renin dan angiotensin juga ikut berperan. Hipertensi yang
terjadi akan menyebabkan fungsi ginjal menurun.15
Penyakit renovaskular. Lebih banyak pada usia muda dan penyebabnya adalah
fibromuskular hyperplasia. Penyebab lain adalah aterosklerosis yang menyebabkan stenosis
arteri renalis proksimal. Mekanismenya adalah produksi renin yang meningkat karena aliran
darah ke ginjal yang berkurang dan akhirnya retensi garam dan air. Penyakit renovaskular
harus dipikirkan bila: 1) usia dibawah 20 tahun, 2) terdengar bruits pada auskultasi
epigastrium, 3) jika terdapat aterosklerotik di ekstremitas didapatkan stenosis arteri renalis, 4)
18

jika terjadi penurunan fungsi ginjal yang cepat setelah pemberian ACE inhibitor, ) hipertensi
resisten dengan 2 atau lebih obat, 6) cenderung hipertensi maligna, 7) riwayat merokok, 8)
edema paru berulang, 9) ukuran ginjal yang tidak sama > 1,5 cm dan 10) hipokalemi dan
alkalosis.15
Etiologi Hipertensi
Hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya, disebut juga
hipertensi idiopatik. Terdapat sekitar 95% kasus. Banyak faktor yang mempengaruhinya seperti
genetik, lingkungan, hiperaktifitas sistem saraf simpatis, sistem renin angiotensin, defek dalam
ekskresi Na, peningkatan Na dan Ca intraseluler dan faktor-faktor yang meningkatkan risiko seperti
obesitas, alkohol, merokok, serta polisitemia.16

Epidemiologi Hipertensi
Hipertensi ditemukan pada kurang lebih 6% dari seluruh penduduk dunia, dan
merupakan sesuatu yang sifatnya umum pada seluruh populasi. Data epidemiologi
menunjukkan adanya peningkatan prevalensi hipertensi, dengan meningkatnya harapan hidup
atau populasi usia lanjut. Lebih dari separuh populasi diatas usia 65 tahun menderita
hipertensi, baik hipertensi sistolik maupun kombinasi sistolik dan diastolik.14
Data dari The National Health AND Nutrition Examination Survey (NHAES) (20032004) menunjukkan bahwa prevalensi hipertensi pada orang dewasa dengan usia 18 tahun
keatas di Amerika adalah 29,6% atau 58-65 juta penduduk Amerika menderita hipertensi. Di
Indonesia berdasarkan survei RISKESDAS pada tahun 2007, prevalensi penderita hipertensi
adalah 31,7%, terbanyak di Jawa Timur 37,4% dan terendah di Papua Barat 20,1%. Pada
penduduk diatas usia 50 tahun, penderita hipertensi ditemukan lebih banyak pada wanita
yaitu 37%, bila dibanding dengan pria yaitu 28%. Sedang pada usia diatas 25 tahun,
ditemukan 29% pada wanita dan 27% pada pria. Hipertensi primer itu sendiri merupakan
95% dari seluruh kasus hipertensi.14
Patofisiologi Hipertensi
Diperkirakan hipertensi esensial terjadi akibat interaksi antara faktor genetik dan
lingkungan yang memengaruhi curah jantung, resistensi perifer, atau keduanya.2
Faktor genetik jelas berperan dalam menentukan tingkat tekanan darah. penyakit gen
tunggal menyebabkan bentuk-bentuk hipertensi yang relatif jarang dan berat melalui
beberapa mekanisme, antara lain defek gen pada enzim yang berperan dalam metabolisme
aldosteron, dan mutasi protein yang memengaruhi reabsorpsi natrum. Variasi herediter dalam
tekanan darah juga dapat bergantung pada efek kumulatif bentuk alel beberapa gen yang
memengaruhi tekanan darah.2
Penurunan eksresi natirum oleh ginjal pada tekanan arteri normal dapat merupakan
proses kunci awal dalam hipertensi esensial. Penurunan ekskresi natrium secara berurutan
dapat menyebabkan peningkatan volume cairan, peningkatan curah jantung, dan
vasokonstriksi perifer sehingga tekanan darah meningkat.2
Hipotesis alternatif menunjukkan pengaruh vasokonstritif (baik faktor yang memicu
vasokonstriksi fungsional maupun yang memicu perubahan struktural langsung di dinding
19

pembuluh, yang menyebabkan peningkatan resistensi perifer) sebagai kausa primer


hipertensi. Selain itu, pengaruh vasokonstriktif yang kronik atau berulang dapat
menyebabkan penebalan struktural pembuluh-pembuluh resistensi. Dalam model ini,
perubahan struktural di dinding pembuluh dapat terjadi pada tahap awal hipertensi,
mendahului dan tidak timbul akibat vasokonstriksi.2
Faktor lingkungan dapat memodifikasi ekspresi pengaruh genetik dalam meningkatkan
tekanan darah. stress, kegemukan, merokok, inaktivitas fisik, dan konsumsi garam daam
jumlah besar dilaporkan merupakan faktor eksogen pada hipertensi.2
Mekanisme hipertensi menimbulkan kelumpuhan atau kematian berkaitan langsung
dengan pengaruhnya pada jantung dan pembuluh darah. peningkatan tekanan darah sistemik
meningkatkan resistensi terhadap pemompaan darah dari ventrikel kiri; sehingga beban kerja
jantung bertambah. Sebagai akibatnya, terjadi hipertrofi ventrikel untuk meningkatkan
kekuatan kontraksi. Akan tetapi kemampuan ventrikel untuk mempertahankan curah jantung
dengan hipertrofi kompensasi akhirnya terlampau, dan terjadi dilatasi dan payah jantung.2
Jantung menjadi semakin terancam oleh semakin parahnya aterosklerosis koroner. Bila
proses aterosklerosis berlanjut, penyediaan oksigen pada miokardium terjadi akibat hipertrofi
ventrikel dan peningkatan beban kerja jantung sehingga akhirnya akan menyebabkan angina
atau infark miokardium. Sekitar separuh kematian akibat hipertensi disebabkan oleh infark
miokardium atau gagal jantung.2
Kerusakan pembuluh darah akibat hipertensi terlihat jelas di seluruh pembuluh darah
perifer. Perubahan pembuluh darah retina yang mudah diketahui melalui pemeriksaan
oftalmoskopik, sangat berguna untuk menilai perkembangan penyakit dan respons terhadap
terapi yang dilakukan. Aterosklerosis yang dipercepat dan nekrosis medial aorta merupakan
faktor predisposisi terbentuknya aneruisma dan diseksi. Perubahan struktur dalam arteri-arteri
kecil dan atriola menyebabkan penyumbatan pembulu hdarah progresif. Bila pembuluh darah
menyempit maka aliran arteri terganggu dan dapat menyebabkan mikroinfark jaringan.2
Akibat perubahan pembuluh darah ini paling nyata terjadi pada otak dan ginjal.
obstruksi atau ruptur pembuluh darah otak merupakan penyebab sekitar sepertiga kematian
akibat hipertensi. Sklerosis progresif pembuluh darah ginjal mengakibatkan disfungsi dan
gagal ginjal yang juga dapat menimbulkan kematian. Hipertensi kronis merupakan penyebab
kedua terjadinya gagal ginjal stadium akhir dan 21% kasus membutuhkan terapi penggantian
ginjal.2
Gejala klinis hipertensi
Peninggian tekanan darah kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala pada hipertensi
esensial dan tergantung dari tinggi rendahnya tekanan darah, gejala yang timbul dapat
berbeda-beda. Kadang-kadang hipertensi esensial berjalan tanpa gejala, dan baru timbul
gejala setelah terjadi komplikasi pada organ target seperti pada ginjal, mata, otak dan
jantung.16
Gejala klasik yaitu sakit kepala, epistaksis, pusing, dan tinnitus yang diduga
berhubungan dengan naiknya tekanan darah, ternyata sama seringnya dengan yang terdapat
pada yang tidak dengan tekanan darah tinggi. Namun gejala sakit kepala sewaktu bangun
tidur, mata kabur, depresi, dan nokturia ternyata meningkat pada hipertensi yang tidak

20

diobati. Empat sekuele utama akibat hipertensi adalah stroke, infark miokard, gagal ginjal,
dan ensefalopati.2
Komplikasi Hipertensi
Komplikasi yang mungkin terjadi pada hipertensi jangka panjang adalah kerusakan
organ target, yaitu:17
1.
Penyakit serebrovaskular: stroke trombotik dan hemoragik.
2.
Penyakit vascular: penyakit jantung koroner.
3.
Hipertrofi ventrikel kiri (left ventricular hypertrophy/ LVH) adalah mekanisme
kompensasi terhadap peningkatan tekanan darah kronis. Hal ini merupakan predictor
independen dari kematian dini (kematian jantung mendadak akibat aritmia ventrikel, gagal
jantung, infark miokard, cedera serebrovaskular). Gagal jantung bisa berhubungan dengan
LVH (hipertrofi otot yang telah berlangsung lama menyebabkan kerusakan renovaskular
atau penyakit koroner prematur.
4.
Gagal ginjal: hipertensi menyebabkan kerusakan renovaskular dan kerusakan glomerulus.
Ada beberapa faktor risiko yang ikut berperan untuk terjadinya kejadian kardiovaskular
antara lain:14
Hipertensi
Merokok
Obesitas
Aktivitas fisik yang kurang
Displidemia
Diabetes mellitus
Mikroalbuminuria atau penyakit ginjal kronis
Umur (pria > 55 tahun atau wanita > 65 tahun)
Riwayat keluarga dengan penyakit kardiovaskular yang prematur (pria < 55 tahun
atau wanita < 65 tahun)

Penatalaksanaan Hipertensi
Tujuan pengobatan penderita hipetensi idiopatik atau esensial adalah untuk mencegah
morbiditas dan mortalitas yang disebabkan oleh gangguan dengan menggunakan cara yang
paling nyaman. Tujuan utama adalah untuk mencapai tekanan darah kurang dari 140/90
mmHg dan mengendalikan setiap faktor resiko kardiovaskular melalui perubahan gaya
hidup.2
Pengobatan utamanya dapat berupa diuretika, penyekat reseptor beta-adrenergik,
penyekat saluran kalsium, inhibitor ACE, atau penyekat reseptor alfa-adrenergik, bergantung
pada berbagai pertimbangan pasien, termasuk mengenai biaya (diuretika biasanya merupakan
obat yang paling murah), karakteristik demografi (biasanya Afro-Amerika lebih berespons
21

terhadap diuretika dan penyekat saluran kasium dibandingkan terhadap penyekat beta atau
inhibitor ACE), penyakit yang terjadi bersamaan (penyekat beta dapat memperburuk asma,
diabetes mellitus, dan iskemia perifer tetapi dapat memperbaiki angina, disritmia jantung
tertentu, dan sakit kepala migren), dan kualitas hidup (beberapa obat antihipertensi dapat
menyebabkan efek samping yang tak diinginkan, seperti gangguan fungsi seksual).2
Pilihan utama dengan sindroma koroner akut atau post infark miokard, segera harus
diberikan inhibitor ACE, penyekat beta, dan antagonis aldosteron.14
Pencegahan Hipertensi
Pencegahan hipertensi yang dapat dilakukan antara lain:18
1 Pembatasan konsumsi garam, dapat menurunkan tekanan darah
2 Menurunkan berat badan bagi pasien yang obesitas
3 Membebaskan diri dari stress atau ketegangan jiwa, karena hal tersebut dapat
merangsang kelenjar anak ginjal melepaskan hormon adrenalin dan memacu jantung
berdenyut lebih cepat serta lebih kuat, sehingga tekanan darah akan meningkat.18
Prognosis
Adanya kerusakan organ target, terutama pada jantung dan pembuluh darah, akan
memperburuk prognosis. Tingginya morbiditas dan mortalitas pasien hipertensi terutama
disebabkan oleh timbulnya penyakit kardiovaskular salah satunya adalah Angina pektoris. 8
Umumnya pasien dengan angina pektoris dapat hidup bertahun-tahun dengan hanya sedikit
pembatasan dalam kegiatan sehari-hari. Mortalitas bervariasi dari 2% - 8% setahun. Faktor
yang mempengaruhi prognosis adalah beratnya kelainan pembuluh koroner. Pasien dengan
penyempitan di pangkal pembuluh koroner kiri mempunyai mortalitas 50% dalam lima tahun.
Hal ini jauh lebih tinggi dibandingkan pasien dengan penyempitan hanya pada salah satu
pembuluh darah lainnya. Juga faal ventrikel kiri yang buruk akan memperburuk prognosis.
Dengan pengobatan yang maksimal dan dengan bertambah majunya tindakan intervensi
dibidang kardiologi dan bedah pintas koroner, harapan hidup pasien angina pektoris menjadi
jauh lebih baik.9

Kesimpulan
Angina pektoris tidak stabil adalah suatu sindrom klinik yang berbahaya dan
merupakan tipe angina pektoris yang dapat berubah menjadi infark ataupun kematian.
Pengenalan klinis angina pektoris termasuk patofisiologi, faktor risiko untuk terjadinya IMA
serta perjalanan penyakitnya perlu diketahui agar dapat dilakukan pengobatan yang tepat
ataupun usaha pencegahan agar tidak terjadi infark miokard. Pengobatan bertujuan untuk
memperpanjang hidup dan memperbaiki kualitas hidup baik secara medikal maupun
pembedahan. Prinsipnya menambah suplai O2 ke daerah iskemik atau mengurangi kebutuhan
O2. Pencegahan terhadap faktor risiko terjadinya angina pektoris lebih penting dilakukan dan
sebaiknya dimulai pada usia muda seperti menghindarkan kegemukan, memantau tekanan
22

darah menghindarkan stres, diet rendah lemak, aktifitas fisik yang tidak berlebihan dan tidak
merokok.

Daftar Pustaka
1.

Gleadle J. At a Glance: Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga


Medical Series; 2007.h.22-5.
2.
Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit.
Edisi ke-6. Volume 1. Jakarta: EGC; 2006.
3.
Trisnohadi BH, Muhadi. Angina pektoris tak stabil/infark miokard akut tanpa
elevasi ST. Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 6. Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2014.h.1449-54.
4.
Kosasih EN dan Kosasih AS. Tafsiran hasil pemeriksaan laboratorium klinik.
Jakarta: Karisma Publishing; 2008.h.326-8.
23

5. Elizabeth J. Corwin. Buku saku patofisiologi. Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2009.h.492504.
6. Rubenstein D, Wayne D, Bradley J. Lecture Notes: Kedokteran klinis. Cetakan ke-10.
Jakarta: Penerbit Erlangga; 2007.
7. Alwi I. Infark miokard akut dengan elevasi ST. Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B,
Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 6. Jilid II.
Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2014.h.1457-71.
8.
Panggabean MM. Perikarditis. Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I,
Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 6. Jilid I. Jakarta:
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2014.h.1238-9.
9.
Gray, Huon H. Lecture Notes Kardiologi. Jakarta: Erlangga; 2005.
10.
Anwar TB. Nyeri Dada. e-USU Repository FKUSU; 2004.h.4.
11.
Soeharto I. Penyakit jantung koroner dan serangan jantung. Jakarta: PT
Gramedia; 2004.h.49.
12.
Tjang YS, Hornik L, Mantas J, Budiman R, Bairaktaris A, Krfer R. Current
Treatment Options for Coronary Heart Disease. CDK 169, vol.36 no.3, hal 168-170,
2009.
13.
Dharma, S. Pedoman praktis: sistematika interpretasi EKG. Cetakan pertama.
Jakarta: EGC; 2010.h.72-78.
14. Mohani CI. Hipertensi primer. Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata
M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 6. Jilid II. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2014.h.2284-93.
15.
Nadeak B. Hipertensi sekunder akibat perubahan histologi ginjal. Sari Pediatri,
vol. 13 no. 5, hal 314-5, 2012.
16.
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Hipertensi. e-USU
Repository FKUSU; 2004.h.2.
17.
Davey P. At a Glance medicine. Cetakan ke-11. Jakarta: Penerbit Erlangga;
2008.
18.
Gunawan L. Hipertensi. Cetakan ke-8. Yogyakarta: Kanisius; 2007.

24