Anda di halaman 1dari 20

Tuberculosis Paru Putus Obat

Pebriyanti Salipadang
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510
email : pebribebe@gmail.com
Abstrak
Penderita Tuberculosis (TB) seringkali tidak patuh menghabiskan obat yang telah diberikan,
penyebabnya paling banyak adalah karena malas atau lupa. Namun ketidakpatuhan
mengkonsumsi obat dapat menimbulkan kekebalan terhadap obat tersebut. Akibatnya, obat
yang sebelumnya efektif akan menjadi tidak efektif sama sekali pada tubuh penderita.
Sehingga akan menimbulkan resistensi terhadap obat anti tuberculosis. Seperti Multi drugs
resistance ,Extensive drug resistance, dan total drug resistance.
Kata kunci: Tuberculosis, Multi drugs resistance ,Extensive drug resistance, dan total drug
resistance.
Abstract
Patients with Tuberculosis (TB) is often non-adherent to spend drug that has been granted,
the cause most is because I was lazy or forgot. But the drugs can lead to poor adherence to
the drug immunity. As a result, the previously effective drugs will be effective at all in the
patient's body. That will cause resistance to anti-tuberculosis drugs. Multi drugs such as
resistance, Extensive drug resistance, and total drug resistance.
Keywords: Tuberculosis, multi drugs resistance, Extensive drug resistance, and total drug
resistance.
Pendahuluan
Tuberkulosis (TB) paru merupakan salah satu penyakit menular yang menjadi
masalah kesehatan masyarakat seluruh dunia. Survei yang dilakukan National Network of
Health (NNH) pada tahun 2005 menunjukkan kasus kematian TA menempati urutan ketida
setelah penyakit kardiovaskular dan penyakit infeksi saluran pernapasan. Berdasarkan
laporan Global Tuberculosis Control Report 2008 prevalensi TB pada tahun 2006 sebesar
14,4 juta dan diperkirakan 1,7 juta orang di dunia meninggal akibat TB.

TB paru merupakan penyakit infeksi kronik dan menular yang erat kaitannya dengan
keadaan lingkungan dan perilaku masyarakat. Penyakit TB paru merupakan penyakit infeksi
yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini ditularkan melalui udara
yaitu droplet, bersin, dan batuk. Penyakit TB biasanya menyerang paru akan tetapi dapat
menyerah organ tubuh lain.
TB paru masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di dunia. Penyakit TB paru
banyak menyerang kelompok usia produktif. Kebanyakan berasal dari kelompok sosial
ekonomi rendah dan tingkat pendidikan rendah. TB paru menyerang sepertiga dari 1,9 miliar
penduduk di dunia dewasa ini. Satu orang akan memiliki potensi menularkan 10 hingga 15
orang dalam waktu setahun.
Saat ini, masih terdapat berbagai tantangan dalam penanggulangan TB di Indonesia.
Minimnya kesadaran masyarakat, ketersediaan informasi tentang penyakit TB, pelayanan TB
yang berkualitas dan mudah dijangkau masyarakat, dan masalah ekonomi menyebabkan
masih terdapat pasien yang putus dari pengobatan OAT. Untuk itu, makalah ini akan
menjelaskan lebih lanjut mengenai TB paru putus obat dan cara penyembuhan, serta
pencegahannya,
Skenario
Seorang laki-laki berusia 35 tahun datang untuk mengetahui kondisi penyakit TB paru
nya. Pasien mempunyai riwayat pengobatan TB 2x. Pertama kali berobat pasien hanya
minum obat selama sekitar 3 bulan kemudian tidak melanjutkan pengobatannya lagi. Saat ini
pasien menjalani pengobatan TB yang ke-2 kalinya, pasien mengatakan ia mendapatkan obat
suntik kali ini, dan sudah berjalan selama 6 bulan.
Pembahasan
Anamnesis
Anamnesis terbagi menjadi 2, yaitu auto-anamnesis dan allo-anamnesis. Pada
umumnya, anamnesis dilakukan secara auto-anamnesis yaitu anamnesis yang dilakukan
secara langsung terhadap pasiennya dan pasiennya sendirilah yang menjawab dan
menceritakan keluhannya kepada dokter. Inilah cara yang terbaik untuk melakukan
anamnesis karena pasien bisa secara langsung menjelaskan apa yang sesungguhnya ia
rasakan.

Tetapi ada kalanya dimana dilakukan allo-anamnesis, seperti pada pasien yang tidak
sadar, lemah, atau sangat kesakitan, pasien anak-anak, dan manula, maka perlu orang lain
untuk menceritakan keluhan atau permasalahan pasien kepada dokter. Tidak jarang juga
dalam praktek, auto dan allo-anamnesis dilakukan secara bersama-sama.
Tujuan utama anamnesis adalah untuk mengumpulkan semua informasi dasar yang
berkaitan dengan penyakit pasien dan adaptasi pasien terhadap penyakitnya. Kemudian dapat
dibuat penilaian keadaan pasien. Prioritasnya adalah memberitahukan nama, jenis kelamin,
dan usia pasien, menjelaskan secara rinci keluhan utama, menjelaskan riwayat penyakit
dahulu yang signifikan, riwayat keluarga, pengobatan dan alergi, temuan positif yang relevan
dengan penyelidikan fungsional, dan menempatkan keadaan sekarang dalam konteksi situasi
sosial pasien. Presentasi anamnesis harus mengarah pada keluhan atau masalah. Saat
melakukan anamnesis, hindari penggunaan kata-kata medis yang tidak dimengerti oleh
pasien.1
Anamnesis yang dilakukan pada kasus ini, yaitu:

Identitas pasien: Laki-laki, 35 tahun


Pekerjaan juga perlu ditanyakan. Apa pekerjaannya? Apakah gejala bertambah
buruk saat bekerja dan membaik saat pulang?

Keluhan utama: mengetahui kondisi penyakit TB paru nya


Riwayat penyakit sekarang: pasien punya riwayat pengobatan 2x. Pertama kali
berobat sekitar 3 bulan dan tidak melanjutkan pengobatannya. Saat ini pasien
menjalani pengobatan ke-2, mendapatkan pengobatan suntik dan berjalan 6

bulan.
Obat-obatan: obat-obatan apa yang sedang dikonsumsi pasien? adakah barubaru ini terdapat perubahan pemakaian obat? Bagaimana kepatuhannya

mengikuti terapi dan apakah dilakukan pengawasan terapi?


Riwayat penyakit dahulu: apakah pasien pernah berkontak dengan pasien TB?
Apakah

mengalami

immunosupresi

(penggunaan

kortikosteroid/HIV)?

Adakah riwayat TB?


Riwayat keluarga: adakah riwayat TB di keluarga?
Riwayat personal dan sosial terkait: gaya hidup, pola makan, keadaan
lingkungan sekitar, dan lain sebagainya. Apakah pasien mengkonsumsi
alkohol?

Pemeriksaan Fisik2

Pemeriksaan fisik juga penting untuk mengarahkan evaluasi selanjutnya. Sebelumnya,


kita juga harus melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (TTV). Terdapat empat modus
dasarnya, yaitu:

Keadaan umum dan TTV dapat dilakukan secara selintas pandang dengan menilai
keadaan fisik tiap bagian tubuh. Selain itu, perlu dinilai secara umum tentang keadaan
pasien (compos mentis, apatis, somnolen, sopor, atau koma). Hasil pemeriksaan TB paru
biasanya didapatkan peningkatan suhu tubuh secara signifikan, frekuensi napas
meningkat apabila disertai sesak napas, denyut nadi biasanya meningkat seirama dengan
peningkatan suhu tabuh dan frekuensi pernapasan, dan tekanan darah biasanya sesuai

dengan adanya penyakit penyulit, seperti hipertensi.


Inspeksi yang membutuhkan penggunaan mata pemeriksa secara kritis, dimulai dengan
pengamatan umum selama wawancara medik (anamnesis) dan merupakan modus utama
pemeriksaan fisik.
Biasanya pasien TB paru biasanya tampak kurus sehingga pada bentuk dada terlihat
adanya penurunan proporsi diameter antero-posterior banding proporsi diameter lateral.
Apabila ada penyulit TB paru seperti adanya efusi pleura yang massif maka terlihat
adanya ketidaksimetrisan rongga dada, pelebaran intercostals space pada sisi yang sakit.
TB paru yang disertai atelektasis paru membuat bentuk dada menjadi tidak simetris di

mana didapatkan penyempitan intercostals space pada sisi yang baik.


palpasi yaitu mode meraba dan merasakan, dimana palpasi ringan digunakan untuk
menilai kulit dan struktur permukaan, variasi dari suhu permukaan, kelembaban, serta
kekeringan. Palpasi dilakukan di organ-organ visera, seperti pada abdomen.
Palpasi trakea. Adanya pergeseran trachea menunjukkan (meskipun tidak spesifik)
penyakit dari lobus atas paru. Pada TB paru yang disertai efusi pleura massif dan
pneumotoraks akan mendorong posisi trakea ke arah berlawanan dari sisi yang sakit.
Gerakan dinding toraks anterior. TB paru tanpa komplikasi pada saat dilakukan palpasi,
gerakan dada saat bernapas biasanya normal dan seimbang antara bagian kanan dan kiri.
Adanya penurunan gerakan biasanya terjadi pada pasien TB paru dengan kerusakan
parenkim paru yang luas.
Vocal fremitus. Adanya penurunan vocal fremitus pada pasien TB paru biasanya
ditemukan pada klien yang disertai komplikasi efusi pleura massif, sehingga hantaran
suara menurun karena transmisi getaran suara harus melewati cairan yang berakumulasi di
rongga pleura.

perkusi yaitu menggunakan suara untuk menentukan densitas dan isi struktur. Perkusi
dilakukan dengan mengetuk permukaan tubuh dan menimbulkan getaran, mendengar, dan
merasakan adanya perbedaan dalam penghantaran gelombang suara.
Pada pasien TB paru minimal tanpa komplikasi, biasanya akan didapatkan bunyi resonan
atau sonor pada seluruh lapang paru. Jika TB paru disertai efusi pleura akan didapatkan
bunyi redup sampai pekak pada sisi yang sakit sesuai banyaknya akumulasi cairan di

rongga pleura.
auskultasi dilakukan dengan menggunakan stetoskop untuk menilai pergerakan gas,
cairan, atau organ di dalam kompartemen tubuh.
Pada pemeriksaan fisik tuberkulosis paru, pemeriksaan pertama terhadap keadaan
umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang puycat karena anemia,
suhu demam (subfebris), badan kurus, atau berat badan turun.4
Pada pemerikasaan fisik pasien sering tidak menunjukkan suatu kelainan pun
terutama pada kasus-kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara asimptomatik. Demikian
juga bila sarang penyakit terletak di dalam, akan sulit menemukan kelainan pada pemeriksaan
fisis, karena hantaran gerakan/suara yang lebih dari 4 cm ke dalam paru sulit dinilai secara
palpasi, perkusi, dan auskultasi. Secara anamnesis dan pemeriksaan fisis, TB paru sulit
dibedakan dengan pneumonia biasa.4
Tempat kelainan TB paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks paru. Bila
dicurigai adanya infiltrat yang agak luas, maka didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi
suara napas bronkial. Akan didapatkan juga suara napas menjadi vesikuler melemah. Bila
terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonor atau timpani dan
auskultasi memberikan suara amforik.4
Pada tuberkulosis paru yang lanjut dengan fibrosis yang luas sering ditemukan atrofi
dan retraksi otot-otot interkostal. Bagian paru yang sakit jadi menciut dan menarik isi
mediastinum atau paru lainnya. Paru yang sehat menjadi lebih hiperinflasi. Bila jaringan
fibrotik amat luas yakni lebih dari setengah jumlah jaringan paru-paru, akan terjadi
pengecilan daerah aliran darah paru dan selanjutnya meningkatkan tekanan arteri pulmonalis
(hipertensi pulmonal) diikuti terjadinya kor pulmonal dan gagal jantung kanan. Disini akan
didapatkan tanda-tanda kor pulmonal dengan gagal jantung seperti takipnea, takikardia,
sianosis, right ventricular lift, right atrial gallop, murmur Graham-Steel, bunyi P2 yang
mengeras, tekanan vena jugularis yang menungkatm hepatomegali, asites, dan edema.4

Bila tuberkulosis mengenai pleura, sering terbentuk efusi pleura. Paru yang sakit
terlihat agak tertinggal dalam pernapasan. Perkusi memberikan suara pekak. Auskultasi
memberikan suara napas yang lemah sampai tidak terdengar sama sekali.4
Dalam penampilan klinis TB pari sering asimptomatik dan penyakit baru dicurigai
dengan didapatkannya kelainan radiologis dada pada pemeriksaan rutin uji tuberkulin yang
positif.
Diagnosis
Working Diagnosis
TB paru putus obat
Tuberkulosis paru adalah penyakit radang parenkim paru karena infeksi kuman
Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulosis termasuk dalam pneumonia, yaitu pneumonia
yang disebabkan oleh M.tuberculosis. Berdasarkan kasus yang ada, kita dapat mengambil
diagnosis kerjanya adalah TB paru putus obat karena adanya riwayat TB paru dan pengobatan
yang tidak teratur atau berhenti di tengah jalan. TB putus obat memiliki resiko yang lebih
tinggi. Infeksi kuman M.tuberculosis akan bangun dan menjadi lebih ganas. Sering kali,
pasien datang dengan keluhan yang lebih berat bahkan sampai tidak dapat diatasi dengan obat
utama karena kuman sudah menjadi resisten.
Differential Diagnosis
Multi drugs resistance5
Multi drug resistance TB (MDR TB) disebabkan oleh organisme yang resisten
terhadap obat anti tuberkulosis yang paling efektif, yaitu isoniazid dan rifampisin. MDR TB
merupakan hasil dari infeksi dari organisme yang sudah resisten terhadap obat atau timbul
saat pasien sedang terapi, namun terhenti. Fluorokuinolon merupakan golongan paling kuat di
antara obat-obat lini kedua untuk terapi MDR-TB. Pasien MDR-TB yang disertai resistensi
terhadap golongan fluorokuinolon memiliki manifestasi klinik yang lebih serius
dibandingkan dengan yang tidak. Penyakit ini lebih susah diterapi, dan lebih berisiko untuk
menjadi XDR-TB, dan memungkinkan resistensi terhadap obat-obat lini kedua yang lain.
Extensive drugs resistance5
XDR TB merupakan bentuk TB yang resisten terhadap setidaknya empat obat inti anti

TBC. XDR TB mencakup resistensi terhadap dua obat anti tuberkulosis yang paling efektif,
isoniazid dan rifampisin, sama seperti MDR TB, ditambah dengan resistensi terhadap
golongan fluorokuinolon (seperti ofloxacin atau moxifloxacin), dan terhadap satu dari tiga
obat second-line therapy (amikacin, capreomycin, atau kanamycin). MDR TB dan XDR TB
membutuhkan terapi lebih banyak dibandingkan dengan TB yang tidak resisten, dan
membutuhkan kegunaan dari obat second-line therapy yang lebih mahal dan mempunyai efek
samping yang lebih banyak dari first-line therapy.
Total drugs resistance6
Penyakit TB ini bisa disebut juga TB yang resisten terhadap OAT total, baik lini
pertama (INH, rifampisin, ethambutol, dan streptomycin) dan lini kedua (seperti: kanamisin,
amikasin, dan lain sebagainya). Resisten terhadap rifampisin bisa dideteksi menggunakan
metode fenotipik dan genotipik, dengan atau tanpa resistensi terhadap OAT lain. Resistensi
rifampisin, apapun variasinya, termasuk dalam katogeri, baik monoresisten, poliresisten,
resisten obat ganda, atau resisten total OAT.
Kanker paru
Kanker paru-paru berasal dari jaringan tipis paru-paru, pada umumnya berupa lapisan sel
yang terletak pada saluran udara. Dua tipe utama kanker ini adalah kanker paru-paru sel kecil
(SCLC) dan kanker paru-paru non-sel kecil (NSCLC). Tipe-tipe ini didiagnosa berdasarkan
bentuk sel yang terlihat di bawah mikroskop. Lebih dari 80% kanker paru-paru merupakan
tipe kanker paru-paru non-sel kecil. Tiga sub-tipe utama dari kanker paru-paru non-sel kecil
adalah adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa dan karsinoma sel besar.
Keganasan di rongga torak mencakup kanker paru, tumor mediastinum, metastasis tumor
di paru dan mesotelioma ganas (kegasanan di pleura). Kasus keganasan rongga toraks
terbanyak adalah kanker paru. Di dunia, kanker paru merupakan penyebab kematian yang
paling utama di antara kematian akibat penyakit keganasan. Laki-laki adalah kelompok kasus
terbanyak meskipun angka kejadian pada perempuan cendrung meningkat, hal itu berkaitan
dengan gaya hidup (merokok).
Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup
keganasan yang berasal dari paru sendiri (primer) dan metastasis tumor di paru. Metastasis
tumor di paru adalah tumor yang tumbuh sebagai akibat penyebaran (metastasis) dari tumor
primer organ lain. Definisi khusus untuk kanker paru primer yakni tumor ganas yang berasal
dari epitel bronkus. Meskipun jarang dapat ditemukan kanker paru primer yang bukan berasal

dari epitel bronkus misalnya bronchial gland tumor. Tumor paru jinak yang sering adalah
hamartoma.
Kanker paru-paru merupakan kanker paling umum kedua yang diidap pria dan kanker paling
umum ketiga yang diidap wanita di Singapura. Pria memiliki resiko kanker paru-paru 3 kali
lebih tinggi dari wanita. Dari 3 kelompok etnis utama, etnis Cina memiliki resiko tertinggi,
yang diikuti oleh etnis Melayu dan India.
Bronkiektasis
Bronkiektasis bukanlah penyakit yang umum dan sering ditemui. Penyakit ini seringkali
disebabkan oleh infeksi yang berakibat pada distorsi abnormal permanen pada bronkus.
Gejala klinik yang timbul antara lain batuk dengan sputum mukopurulen yang kronis,
dispnea, nyeri dada, bunyi napas mengi, dan demam.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan darah, pemeriksaan
radiologis, pemeriksaan sputum, dan tes tuberkulin.7
Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan ini kurang mendapatkan perhatian, karena hasilnya kadang-kadang
meragukan, hasilnya tidak sensitif dan juga tidak spesifik. Pada saat TB baru mulai (aktif)
akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke
kiri. Jumlah limfosit masih di bawah normal. Laju endap darah mulai meningkat. Bila
penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi.
Laju endap darah mulai turun ke arah normal lagi.7
Hasil pemeriksaan darah lain didapatkan juga: 1) Anemia ringan dengan gambaran
normokrom dan normositer; 2) Gamma globulin meningkat; kadar natrium darah menurun.
Pemeriksaan tersebut di atas nilainya juga tidak spesifik.7
Pemeriksaan serologis yang pernah dipakai adalah reaksi Takahasi. Pemeriksaan ini
dapat menunjukkan proses tuberkulosis masih aktif atau tidak. Kriteria positif yang dipakai di
Indonesia adalah titer 1/128. Pemeriksaan ini juga kurang mendapat perhatian karena angkaangka positif palsu dan negatif palsunya masih besar.7
Belakangan ini terdapat pemeriksaan serologis yang banyak juga dipakai yakni
Peroksidasi Anti Peroksida (PAP-TB) yang oleh beberapa peneliti mendapatkan nilai
sensitivitas dan spesifisitasnya cukup tinggi (85-95%), tetapi beberapa peneliti lain

meragukan karena mendapatkan angka-angka yang lebih rendah. Sungguhpun begitu PAPTB ini masih dapat dipakai, tetapi kurang bermanfaat bila digunakan sebagai sarana tunggal
untuk diagnosis TB. Prinsip dasar uji PAP-TB ini adalah menentukan adanya antibodi IgG
yang spesifik terhadap antigen M. tuberculose. Sebagai antigen dipakai polimer sitoplasma
M. tuberculin var bovis BCG yang dihancurkan secara ultrasonik dan dipisahkan secara
ultrasentrifus. Hasil uji PAP-TB dinyatakan patologis bila pada titer 1:10.000 didapatkan
hasil uji PAP-TB positif. Hasil positif palsu kadang-kadang masih didapatkan pada pasien
reumatik, kehamilan, dan masa 3 bulan revaksinasi BCG.2
Uji serologis lain terhadap TB yang hampir sama cara dan nilainya dengan uji PAPTB adalah uji Mycodot. Di sini dipakai antigen LAM (Lipoarabinomannan) yang dilekatkan
pada suatu alat berbentuk sisir plastik. Sisir ini dicelupkan ke dalam serum pasien. Antibodi
spesifik anti LAM dalam serum akan terdeteksi sebagai perubahan warna pada sisir yang
intensitasnya sesuai dengan jumlah antibodi.7
Pemeriksaan Radiologis
Pada tuberkulosis primer, hal-hal berikut dapat terlihat pada sinar-X dada.7,8

Daerah konsolidasi pneumonik perifer (fokus Gohn) dengan pembesaran kelenjar hilus
mediastinum. Keadaan ini biasanya dapat sembuh dengan gambaran kalsifikasi.
Daerah konsolidasi yang dapat berukuran kecil, lobaris, atau lebih luas hingga seluruh
lapangan paru.
Gambaran radiologis lain yang sering menyertai tuberkulosis paru adalah penebalan
pleura (pleuritis), massa cairan di bagian bawah paru (efusi pleura/empiema), bayangan
hitam radiolusen di pinggir paru/pleura (pneumotoraks).

Gambar 1. Konsolidasi kavitasi pada lobus atas kiri, tuberkulosis aktif.7

Pemeriksaan Sputum
Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukan kuman BTA, diagnosis
TB sudah dapat dipastikan. Disamping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan
evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan murah
sehingga dapat dikerjakan di lapangan (puskesmas). Tetapi kadang-kadang tidak mudah
untuk mendapat sputum, terutama pasien yang tidak batuk atau batuk non produktif. Dalam
hal ini dianjurkan satu hari sebelum pemeriksaan sputum, pasien dianjurkan minum air
sebanyak +2 liter dan diajarkan melakukan refleks batuk. Dapat juga dengan memberikan
tambahan obat-obat mukolitik ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik
selama 20-30 menit. Bila masih sulit, sputum dapat diperoleh dengan cara bronkoskopi
diambil dengan brushing dan bronchial washing atau BAL (broncho alveolar lavage). BTA
dari sputum bisa juga didapat dengan cara bilasan lambung. Hal ini sering dikerjakan pada
anak-anak karena mereka sulit mengeluarkan dahaknya. Sputum yang akan diperiksa
hendaknya sesegar mungkin.7
Bila sputum sudah didapat, kuman BTA pun kadang-kadang sulit ditemukan. Kuman
baru dapat ditemukan bila bronkus yang terlibat prosis penyakit ini terbuka ke luar, sehingga
sputum yang mengandung kuman BTA mudah keluar. Diperkirakan di Indonesia terdapat
50% pasien BTA positif tetapi kuman tersebut tidak ditemukan dalam sputum mereka.7
Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang
kuman BTA pada satu sediaan. Dengan kata lain diperlukan 5.000 kuman dalam 1 mL
sputum.7
Untuk pemeriksaan BTA sediaan mikroskopis biasa dan sediaan biakan, bahan-bahan
selain sputum dapat juga diambild ari bilasan bronkus, jaringan paru, pleura, cairan pleura,
cairan lambung, jaringan kelenjar, cairan serebrospinal, urin, dan tinja.7
Tes Tuberkulin
Pemeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis TB
terutama pada anak-anak. Biasanya dipakai tes Mantoux yakni dengan menyuntikkan 0,1 cc
tuberkulin PPD (Purified Protein Derivative) intrakutan berkekuatan 5TU (intermediate
strength). Bila ditakutkan reaksi hebat dengan 5TU dapat diberikan dulu 1 atau 2 TU (first
strength). Kadang-kadang bila dengan 5TU masih memberikan hasil negatif dapat diulangi
dengan 250TU (second strength). Bila dengan 250TU masih memberikan hasil negatif,

berarti tuberkulosis dapat disingkirkan. Umumnya tes Mantoux dengan 5TU saja sudah
cukup berarti.
Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang atau pernah
mengalami infeksi M. tuberculosis, M. bovis, vaksinasi BCG, dan Mycobacteria patogen
lainnya. Dasar tes tuberkulin ini adalah reaksi alergi tipe lambat. Pada penularan dengan
kuman patogen baik yang virulen ataupun tidak (Mycobacterium tuberculose atau BCG)
tubuh manusia akan mengadakan reaksi imunologi dengan dibentuknya antibodi seluler pada
permulaan dan kemudian diikuti oleh pembentukan antibodi humoral yang dalam perannya
akan menekankan antibodi seluler.
Bila pembentukan antibodi seluler cukup, misalnya pada penularan dengan kuman
yang sangat virulen dan jumlah kuman sangat besar atau pada keadaan dimana pembentukan
antibodi humoral amat berkurang (pada hipogama-globulinemia), maka akan mudah terjadi
penyakit sesudah penularan.
Setelah 48-72 jam tuberkulin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi
kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi
selular dengan antigen tuberkulin. Banyak sedikitnya reaksi persenyawaan antibodi seluler
dan antigen tuberkulin amat dipengaruhi oleh antibodi humoral, makin besar pengaruh
antobodi humoral, makin kecil indurasi yang ditimbulkan.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatasm hasil tes Mantoux dibagi dalam: 1) Indurasi 0-5
mm (diameternya): Mantoux negatif = golongan no sensitivity. Disini peran antibodi humoral
paling menonjol; 2) Indurasi 6-9 mm : Hasil meragukan = golongan low grade sensitivity.
Disini peran antibodi selular paling menonjol.2
Biasanya hampir seluruh pasien TB memberikan reaksi Mantoux yang positif
(99.8%). Kelemahan tes ini juga dapat positif palsu yakni pada pemberian BCG atau
terinfeksi dengan Mycobacterium lain. Negatif palsu lebih banyak ditemui daripada positif
palsu.
Hal-hal yang memberikan reaksi tuberkulin berkurang (negatif palsu) yakni:

Pasien baru 2-10 minggu terpajan TB


Anergi, penyakit sistemik berat (Sarkoidosis, LE)
Penyakit eksantematous dengan panas yang akut: morbili, cacar air,

poliomielitis
Reaksi hipersensitivitas menurun pada penyakit limforetikular (Hodgkin)
Pemberian kortikosteroid yang lama, pemberian obat-obat imunosurpresi

lainnya
Usia tua, malnutrisi, uremia, penyakit keganasan

Untuk pasien dengan HIV positif, tes Mantoux +5mm, dinilai positif.7
Etiologi
Penyebab tuberkulosis adalah mycobacterium tuberculosis merupakan anggota ordo
Actinomisetales dan family Mycobacteriaseae. Basil tuberkel adalah batang lengkung, gram
positif lemah, pleiomorfik, tidak bergerak, tidak berspora, panjang sekitar 2-4um.
Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri aerob, yang tumbuh pada media sintesis yang
mengandung gliserol sebagai sumber karbon dan garam amonium sebagai sumber nitrogen.
Mikobakteria ini tumbuh paling baik pada suhu 37-410C, menghasilkan niasin dan tidak ada
pigmentasi. Dinding sel kaya lipid menimbulkan resistensi terhadap daya bakterisid antibody
dan komplemen. Tanda semua mikobakteria adalah ketahan asamnyakapasitas membentuk
kompleks mikolat stabil dengan pewarnaan arilmetan seperti kristal violet, karbolfukhsin,
auramin, dan rodamin.9
Mikobakterium tumbuh lambat, waktu pembentukannya adalah 12-24 jam. Isolasi
dari specimen klinis pada media sintetik padat biasanya memerlukan waktu 3-6 minggu, dan
uji kerentanan obat memerlukan 4 minggu tambahan. Namun pertumbuhan dapat dideteksi
dalam 1-3 minggu pada medium cairan selektif dengan menggunakan nutrient radiolabel, dan
kerentanan obat dapat ditentukan dalam 3-5 hari tambahan. Adanya M. tuberculosis dalam
specimen klinik dapat dideteksi dalam beberapa jam dengan menggunakan reaksi rantai
polymerase (RRP) yang menggunakan probe DNA yang merupakan pelengkap terhadap
DNA atau RNA mikobakteria.
Epidemiologi7
Walaupun pengobatan TB yang efektif sudah tersedia tapi sampai saat ini TB masih
tetap menjadi problem kesehatan dunia yang utama. Pada bulan Maret 1993 WHO
mendeklarasikan TB sebagai global helath emergency. TB dianggap sebagai masalah
kesehatan dunia yang penting karena lebih kurang 1/3 penduduk dunia terinfeksi oleh
mikobakterium TB. Pada tahun 1998 ada 3.617.047 kasus TB yang tercatat di seluruh dunia.
Sebagian besar dari kasus TB ini (95%) dan kematiannya (98%) terjadi di negaranegara yang sedang berkembang. Di antara mereka 75% berada pada usia produktif yaitu 2049 tahun. Karena penduduk yang padat dan tingginya prevalensi maka lebih dari 65% kasuskasus TB yang baru dan kematian yang muncul terjadi di Asia.

Alasan utama munculnya dan meningkatnya beban TB global ini antara lain
disebabkan:
1

Kemiskinan pada berbagai penduduk, tidak hanya pada negara yang sedang

berkembang tetapi juga pada penduduk perkotaan tertentu di negara maju


Adanya perubahan demografik dengan meningkatnya penduduk dunia dan perubahan

dari struktur usia manusia yang hidup


Perlindungan kesehatan yang tidak mencukupi pada penduduk di kelompok yang

4
5

rentan terutama di negara-negara miskon


Tidak memadainya pendidikan mengenai TB di antara para dokter
Terlantar dan kurangnya biaya untuk obat, sarana diagnostik, dan pengawasan kasus

TB dimana terjadi deteksi dan tatalaksana kasus yang tidak adekuat


Adanya epidemi HIV terutama di Afrika dan Asia
Indonesia adalah negeri dengan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia setelah China

dan India. Pada tahun 1998 diperkirakan TB di China, India, dan Indonsia berturut-turut
1.828.000, 1.414.000, 591.000 kasus. Perkiraan kejadian BTA di sputum yang positif di
Indonesia adalah 266.000 tahun 1998. Berdasarkan survei kesehatan rumah tangga 1985 dan
survei kesehatan nasional 2001, TB menempati ranking nomor 3 sebagai penyebab kematian
tertinggi di Indonesia. Prevalensi nasional terakhir TB paru diperkirakan 0,24%. Sampai
sekarang angka kejadian TB di Indonesia relatif terlepas dari angka pandemi infeksi HIV
karena masih relatif rendahnya infeksi HIV, tapi hal ini mungkin akan berubah di masa
datang melihat semakin meningkatnya laporan infeksi HIV dari tahun ke tahun.
Patofisiologi
Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan basil Mycobacterium
tuberculosis, atau basil tuberkel, yang tahan asam. Bila seseorang yang belum pernah
terpapar pada TB, menghirup cukup banyak basil tuberkuler ke dalam alveoli, maka
terjadilah infeksi tuberculosis. Reaksi tubuh terhadap basil tuberkel tergantung pada
kerentanan orang tersebut, besarnya dosis yang masuk, dan virulensi organisme. Peradangan
terjadi di dalam alveoli (parenkim) paru, dan pertahanan tubuh alami berusaha melawan
infeksi itu. Makrofag menangkap organisme itu, lalu dibawa ke sel T. proses radang dan
reaksi sel menghasilkan nodul pucat kecil yang disebut tuberkel primer. Di bagian tengah
nodul terdapat basil tuberkel. Bagian luarnya mengalami fibrosis, bagian tengahnya
kekurangan makanan, mengalami nekrosis. Proses terakhir ini dikenal sebagai perkijuan.
Bagian nekrotik tengah ini dapat mengapur (kalsifikasi), atau mencair. Materi cair ini dapat
dibatukkan keluar, meninggalkan rongga (kaverne) dalam parenkim paru (tampak pada foto

toraks). Bila pada foto toraks hanya tampak nodul yang telah mengalami perkapuran, maka
nodul ini dikenal dengan tuberkel Ghon. Adanya tuberkel Ghon disertai pembesaran kelenjar
limfe di hilus paru bersama-sama disebut sebagai kompleks primer.
Orang dengan kompleks primer telah dibuat peka terhadap basil tuberkel. Bila orang
ini diberi tes tuberculin, akan memberi reaksi positif. Tes tuberkulis positif tidak berarti
bahwa orang yang bersangkutan telah mengidap TB. Orang dengan tes tuberculin positif dan
minum INH secara profilaktik untuk 3-6 bulan, akan memberi hasil negatif. Perlindungan ini
dikatakan untuk seumur hidup. Berbeda dengan infeksi lain, pasien yang pernah terinfeksi TB
akan memilikinya seumur hidup, kecuali pernah mendapat pengobatan profilaksis dengan
INH. Basil tuberkel ini menetap dalam paru dalam keadaan terbungkus; dikatakan dalam
keadaan tenang. Bila seseorang menghadapi stress fisik atau emosi, basil ini dapat menjadi
aktif kembali dan berkembang biak. Jika pertahanan tubuh rendah, maka timbul TB aktif.
Bila Tb timbul beberapa tahun setelah infeksi primer, dikenal sebagai TB reaktivasi.5
Gejala Klinis7

Demam. Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang


panas badan mencapai 40-41C. Serangan demam pertama dapat sembut sebentar, tetapi
kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya hilang timbulnya demam influenza ini,
sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza. Keadaan ini
sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman
tuberculosis yang masuk.
Batuk/batuk berdarah. Gejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena adanya
iritasi pada bronkus, batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang yang
keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru
ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau
berbulan-bulan peradangan bermula. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif)
kemudian setelah timbul peradangan baru menjadi produktif (batuk dengan sputum).
Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah.
Kebanyakan batuk darah pada tuberculosis terjadi pada kavitas, tetapi juga terjadi pada ulkus
dinding bronkus.

Sesak napas. Pada penyakit yang ringan (baru tunbuh) belum dirasakan sesak napas.
Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah
meliputi setengah bagian paru-paru.
Nyeri dada. Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi sudah
sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu
pasien menarik/melepaskan napasnya.
Malaise. Penyakit tuberculosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering
ditemukan berupa anoreksia, badan makin kurus, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat
malam hari, dan lain sebagainya. Gejala ini makin lama akan makin berat dan dapat hilang
timbul secara tidak teratur.
Tata Laksana10
Pengobatan tuberculosis dibagi menjadi 2 fase, yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase
lanjutan (4-7 bulan). Panduan obat yang digunakan terdiri dari panduan obat utama dan
tambahan. Obat anti tuberculosis yang dipakai, yaitu INH, Rifampisin, Pirazinamid,
Streptomisin, dan Etambutol, yang merupakan lini pertama/obat utama. Sedangkan untuk
obat tambahannya, yaitu Kanamisin, Amikasin, Kuinolon, dan lain sebagainya.
Tabel 2. Jenis dan dosis OAT

Pengobatan TB yang efektif , merupakan hal yang penting untuk menyembuhkan


pasien dan menghindari MDR TB (multidrug resistant tuberculosis). Pengembangan strategi
DOTS untuk mengontrol epidemi TB merupakan prioriti utama WHO. International Union
Against Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD) dan WHO menyarakan untuk
menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam pengobatan TB
primer pada tahun 1998. Dosis obat tuberkulosis kombinasi dosis tetap berdasarkan WHO
seperti terlihat pada tabel 3. Keuntungan kombinasi dosis tetap antara lain:
1
2

Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal


Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan
pengobatan yang tidak disengaja

Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan

4
5

standar
Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit
Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat penurunan
penggunaan monoterapi

Tabel 3. Dosis OAT kombinasi dosis tetap

Untuk pasien TB paru putus obat, akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan
kriteria sebagai berikut:
1

Berobat lebih dari 4 bulan


a BTA (-)
Klinis dan radiologi tidak aktif atau tidak ada perbaikan maka
pengobatan OAT dihentikan. Bila gambaran radiologi aktif, lakukan
analisis

lebih

lanjut

untuk

memastikan

diagnosis

TB

dengan

mempertimbangkan juga kemungkinan penyakit paru yang lain. Bila


terbukti TB maka pengobatan dimulai dari awal dengan panduan obat yang
b

lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama.


BTA (+)
Pengobatan dimulai dari awal dengan panduan obat yang lebih kuat

dan jangka waktu yang lebih lama.


Berobat kurang dari 4 bulan
a BTA (+)
Pengobatan dimulai dari awal dengan panduan obat yang lebih kuat
b

dan jangka waktu yang lebih lama.


BTA (-)
Gambaran foto toraks positif TB, maka OAT harus diteruskan.

Jika memungkinkan seharusnya dilakukan uji resistensi terhadap OAT.


Macam-macam obat Tuberculosis:
1

Isoniasid ( H )

Dikenal dengan INH, bersifat bakterisid, dapat membunuh 90 % populasikuman dalam


beberapa hari pertama pengobatan. Obat ini sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan
metabolik aktif yaitu kuman yang sedang berkembang.
Dosis harian yang dianjurkan 5 mg/kg BB, sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali
seminggu diberikan dengan dosis 10 mg/kg BB. Obat ini memiliki efek samping
hepatotoksik.
2

Rifampisin (R)
Bersifat bakterisid dapat membunuh kuman semi dormant ( persister )yang tidak dapat

dibunuh oleh isoniasid dosis 10 mg/kg BB diberikan samauntuk mengobatan harian maupun
intermiten 3 kali seminggu. Efek sampinganoreksia, mual, nyeri perut, hepatotoksik, anemia
hemolitik, urin berwarna merah.
3

Pirazinamid (Z)
Bersifat bakterisid dapat membunuh kuman yang berada dalam seldengan suasana asam.

Dosis harian yang dianjurkan 25mg/kg BB ,sedangkanuntuk pengobatan intermiten 3 kali


seminggu diberikan dengan dosis 35 mg/kgBB. Efek samping nyeri sendi, hepatotoksik,
anoreksia, nausea, gastritis.
4

Streptomisin (S)
Bersifat bakterisid . Dosis harian yang dianjurkan 15 mg/kg BBsedangkan untuk

pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis yangsama penderita berumur sampai
60 tahun dasisnya 0,75gr/hari sedangkan unuk berumur 60 tahun atau lebih diberikan
0,50gr/hari.
5

Etambutol (E)
Bersifat sebagai bakteriostatik . Dosis harian yang dianjurkan 15 mg/kgBB sedangkan

untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis30 mg/kg/BB. Efek samping
hepatotoksik, penurunan visus.

Komplikasi7
Penyakit tuberculosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan
komplikasi. Komplikasi dibagi atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut. Komplikasi dini
yaitu pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis, Poncets arthropathy. Komplikasi lanjutnya
seperti obstruksi jalan napas SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis), kerusakan

parenkum berat fibrosis paru, sindrom gagal napas dewasa (ARDS), sering terjadi pada TB
milier dan kavitas TB.
Prognosis
Tanpa pengobatan yang adekuat, tuberkulosis bisa menjadi fatal. Penyakit aktif yang tidak
diobati ini biasanya menyerang paru-paru, namun dapat menyebar ke bagian tubuh lain
melalui aliran darah, seperti tulang, otak, hati atau ginjal, jantung, dan rongga abdomen,
sehingga prognosisnya bisa lebih buruk, apalagi pada pasien dengan resistensi obat.

Promotif dan Preventif


Program-program kesehatan masyarakat sengaja dirancang untuk deteksi dini dan
pengobatan kasus dan sumber infeksi secara dini. Menurut hukum, semua orang dengan TB
tingkat 3 atau tingkat 5 harus dilaporkan ke departemen kesehatan. Penapisan kelompok
berisiko tinggi adalah tugas penting departemen kesehatan lokal. Tujuan deteksi dini
seseorang dengan infeksi TB adalah untuk mengidentifikasikan siapa saja yang memperoleh
keuntungan dari terapi pencegahan untuk menghentikan perkembangan TB yang aktif secara
klinis. Program pencegahan ini memberikan keuntungan tidak saja untuk seseorang yang
telah terinfeksi namun juga untuk masyarakat pada umumnya. Karena itu, penduduk yang
sangat berisiko terkena TB harus dapat diidentifikasi dan prioritas untuk menentukan
program terapi obat harus menjelaskan risiko versus manfaat terapi.11

Vaksinasi BCG
Pemberian BCG meninggikan daya tahan tubuh terhadap infeksi oleh basil
tuberculosis yang virulen. Imunitas timbul 6-8 minggu setelah pemberian BCG.
Imunitas yang terjadi tidaklah lengkap sehingga masih mungkin terjadi superinfeksi

meskipun biasanya tidak progresif dan menimbulkan komplikasi yang berat.12


Kemoprofilaksis
Sebagai kemoprofilaksis biasanya dipakai INH dengan dosis 10mg/kgBB/hari selama 1 tahun. Kemoprofilaksis primer diberikan untuk mencegah terjadinya
infeksi pada anak dengan kontak tuberculosis dan uji tuberculin masih negative yang
berarti masih belum terkena infeksi atau masih dalam masa inkubasi. Kemoprofilaksis
sekunder diberikan untuk mencegah berkembangnya infeksi menjadi penyakit,
misalnya pada anak berumur kurang dari 5 tahun dengan uji tuberculin positif tanpa

kelainan radiologis paru dan pada anak dengan konversi uji tuberculin tanpa kelainan
radiologis paru. Selain itu juga diberikan pada anak dengan uji tuberculin positif tanpa
kelainan radiologis paru atau yang telah sembuh dari tuberculosis tetapi mendapat
pengobatan dengan kortikisteroid yang lama, menderita penyakit morbili dan pertusis,
mendapat vaksin virus misalnya vaksin morbili atau pada masa akhir balik (adolesen).
Selanjutnya juga diberikan pada konversi uji tuberculin dari negative menjadi positif
dalam 12 bulan terakhir tanpa kelainan klinis dan radiologis.12
Pada dewasa, beberapa peneliti pada IUAT (International Union Against
Tuberculosis) menyatakan bahwa profilaksis dengan INH diberikan selama 1 tahun,
dapat menurunkan insidens tuberkulosis sampai 55-83%, dan yang kepatuhan minum
obatnya cukup baik dapat mencapai penurunan 90%. Pada pasien yang tidak teratur
minum obat (intermittent), efekvitasnya masih cukup baik. Lama profilaksis yang
optimal belum diketahui, tetapi banyak peneliti menganjurkan waktu antara 6-12
bulan terhadap tersangka dengan hasil uji tuberkulin yang diametemya lebih dari 5-10
mm. Sedangkan yang mendapat profilaksis 12 bulan adalah pasien HIV positif dan
pasien dengan kelainan radiologis dada. Kontak tuberkulosis dan lain sebagainya
cukup melakukan kemoprofilaksis selama 6 bulan saja. Pada negara-negara dengan
populasi tuberkulosis tinggi sebaiknya profilaksis diberikan terhadap semua pasien
HIV positif dan pasien yang mendapat terapi imunosupresi.

Penutup
Tuberkulosis (TB) paru merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri tahan asam
Mycobacterium tuberculosis. Bakteri masuk ke tubuh manusia melalui inhalasi, sehingga
sebagian besar manifestasinya adalah di paru. Diagnosis TB paru meliputi pemeriksaan
mikroskopik sputum, pemeriksaan radiologis, dan uji tuberkulin. Penatalaksanaan
farmakologis TB sangat bergantung pada status pasien, apakah pasien merupakan kasus TB
baru, pernah memiliki riwayat pengobatan, dan sebagainya. Bakteri patogen penyebab TB
paru ada yang bermutasi sehingga melahirkan strain-strain yang resisten terhadapa
pengobatan, yaitu MDR, XDR, dan TDR. Penatalaksanaan TBC yang seksama dan tepat
dapat meminimalkan kemungkinan timbulnya resistensi terhadap obat. Jadi, berdasarkan
kasus di atas, kita bisa simpulkan bahwa pria tersebut mengalami TB paru putus obat.
Daftar Pustaka

Gleadle J. Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga;

2005,h.155,191.
Houghton AR. Gray D. Chamberlains gejala dan tanda dalam kedokteran klinis.

3
4

Jakarta: EGC; 2012,h.103-7.


Faiz O, Moffat D. At a glance anatomi. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2004.h. 13.
Putz R, Pabst R. Atlas anatomi manusia sobotta Jilid 2. Edisi ke-22. Jakarta: EGC;

5
6

2007.h. 94-5.
Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Ed 3. Jakarta: EGC; 545-9.
WHO. Tb/hiv a clinical manual. Geneva: WHO; 24.

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, etall. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta:
InternaPublishing; 2009. h.2196-9,2231-8,2256-7.

8 Patel PR. Lecture notes: radiologi. Jakarta: Erlangga; 2006. h.32-9.


9 Starke JR. Nelson: ilmu kesehatan anak. Ed 15. Jakarta: EGC;2012.h. 1028-37.
10 Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, etall. Kapita selekta kedokteran. Jakarta: Media
Aesculapius; 2008.h.473-6.
11 Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Ed6.
Jakarta: EGC; 2006. h.852-61.
12 Staf pengajar ilmu kesehatan anak FKUI. Buku kuliah ilmu kesehatan anak. Jilid 2.
Jakarta: Percetakan Infomedika Jakarta; 2007.h. 573-83.