BAB 2
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat
Agama
Pekerjaan
Suku bangsa
Tanggal pemeriksaan
No. RM
2.2 Anamnesis
: Tn. BS
: Laki laki
: 52 tahun
: Bawangan Ploso, Jombang
: Islam
: Kuli Bangunan
: Jawa - Indonesia
: 20 Oktober 2015
: 288282
Keluhan utama :
Gatal
Riwayat penyakit sekarang:
- Gatal dirasakan 1 tahun yang lalu.
- Gatal pertama dirasakan di kepala, lalu menjalar ke arah wajah,
telinga dan leher.
- Gatal dirasakan ketika pasien bekerja menjadi kuli bangunan.
- Keluhan gatal dirasakan sepanjang hari namun memberat terutama
a. Keadaan Umum
: Baik
b. GCS
: 456, Compos mentis
c. Vital sign
:
TD
: (-)
Nadi : 80 kali/menit
RR
: 22 kali/menit
18
Suhu : (-)
Kepala
Mata
Thorax
: Normocephali.
: Anemis (-/-), ikterus (-/-), Reflek pupil (+/+)
:
Cor
: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen
: soefl, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Status lokalis
- Et Regio Capitis
- Et Regio Facialis
- Et Regio Colli
Effloresensi :
Makula eritematosa batas jelas, bentuk tidak teratur tertutup
skuama halus tipis dan skuama tebal kasar.
19
20
Diagnosis
: Histopatologi
Terapi : Anti Fungi
: Ketokonazole tablet 1x1 (1 x 200mg) selama 3 minggu.
Anti Inflamasi : Dexametasone tablet 1x1 (1 x 0,5 mg).
Monitoring : Subyektif keluhan pasien : gatal
Obyektif skuama
Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita oleh pasien.
21