Anda di halaman 1dari 4

Nama :

Ny AAR / 232136

Tanggal lahir :

23 Maret 1991 (24 tahun)

Alamat :

Beji, Depok

Jenis kelamin:

Perempuan

Status :

Kawin

Agama :

Islam

Masuk RS :

22 Juni 2015, jam 16.02

Keluhan utama :
Pasien datang untuk rencana operasi sectio caesarea dengan dr. SpOG tanggal 23
Juni 2015 pukul 07.00
Riwayat penyakit :
Pasien memiliki riwayat anemia, ischialgia dan hepatitis A. Penyakit DM, HT, jantung
dan asma disangkal pasien. Riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan juga
disangkal.
Riwayat kehamilan :
Hamil anak I: Ini, ANC di Bidan Dhora dilanjutkan di dr. SpOG
HPHT : 7 Oktober 2014
Pemeriksaan Fisik :
TD : 110/60 mmHg,

Nadi : 92x/menit,

Suhu : 36,5 oc,

Pernafasan :

20x/menit
Keadaan umum :

Baik, tampak pucat

Kesadaran :

Compos mentis

Tinggi badan :

158 cm

Berat badan :

48 kg

Mata :

Konjungtiva anemis (+/+)

Cor :

BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
Abdomen :

SN vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing


Membuncit, TFU : 32 cm, DJJ : 150x/menit, kontraksi (-)
Leopold I :

Teraba lunak

Leopold II :

Teraba keras di kanan (Pu-Ka)

Leopold III : Teraba bulat keras


Leopold IV : Teraba bulat keras, belum masuk PAP
Genitalia :

Lendir (-), darah (-), belum ada pembukaan

Extremitas :

Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang :
USG :

18 Juni 2015 O , TBJ : 2600 gram


22 Juni 2015 O , ketuban cukup

Laboratorium :

22 Juni 2015 Darah : Hb 7,6 g/dl, Leukosit 13.500 / mm3,

Trombosit 264.000 / mm3,


Hematokrit 23%, BT : 3 menit, CT : 12 menit
Diagnosa Kerja :
G1P0A0, hamil aterm dengan anemia dan ischialgia
Rencana Kerja :
-

Transfusi PRC 750 cc (dibagi dalam 3x pemberian)


Operasi SC tanggal 23 Juni 2015 pukul 07.00 dengan dr. Ari KY, SpOG
Puasa 8 jam sebelum operasi

Follow Up
23 / 6 / 2015

S:

Tidak ada keluhan

Pukul 05.00

O:

Kesadaran : CM,

TD : 110/70 mmHg,

Nadi :

90x/menit,
Suhu : 36,7oc

RR : 20x/menit,
Mata :

Konjungtiva anemis (+/+)

Cor :

BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :

SN ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen :

Membuncit, TFU : 32 cm, DJJ : 150x/menit,

kontraksi (-)
Leopold I :

Teraba lunak

Leopold II :

Teraba keras di kanan (Pu-Ka)

Leopold III : Teraba bulat keras


Leopold IV : Teraba bulat keras, belum
masuk PAP
Genitalia :

Lendir (-), darah (-), belum ada pembukaan

Extremitas : Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik


A:

G1P0A0, hamil aterm dengan anemia dan ischialgia,


keadaan umum baik

P:

Rencana SC jam 07.00


Injeksi Ceftriaxone 1 gram

Pukul 08.30

Instruksi Post OP

24 / 6 / 2015

Observasi KU dan pendarahan


Mobilisasi setelah 24 jam
Minum bertahap
Oksitosin drip 1 amp sampai 12 jam
Ceftriaxone 2 x 1 gram
Pronalges supp 3 x 500 mg
Transfusi PRC diteruskan

S:

Tidak ada keluhan

O:

Kesadaran : CM,

TD : 100/60 mmHg,

88x/menit,
RR : 22x/menit,

Suhu : 37 oc

Nadi :

Mata :

Konjungtiva anemis (+/+)

Cor :

BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :

SN ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Payudara :

ASI (+/+)

Abdomen :

Luka tertutup kassa kering, tanda radang (-)


TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik

Genitalia :

Lokia rubra 2 pembalut, bau (-)

Ekstremitas :

Akral hangat

Laboratorium :

Darah Hb 9,6, Leukosit 16.120 /mm3,

Trombo 196.000
HT 29%
A:

Nifas hari ke I, Post SC a.i G1P0A0 hamil aterm dengan


anemia dan ischialgia, keadaan umum baik

P:

Ceftriaxone 2 x 1 gram
Pronalges supp 3 x 500 mg dilanjutkan dengan
as.mefenamat 3 x 500 mg
Makan makanan bergizi
Latihan menyusui yang baik dan benar
Menjaga kebersihan payudara, vulva, vagina