Keluhan utama : Pasien datang untuk rencana operasi sectio caesarea dengan dr. SpOG tanggal 23 Juni 2015 pukul 07.00 Riwayat penyakit : Pasien memiliki riwayat anemia, ischialgia dan hepatitis A. Penyakit DM, HT, jantung dan asma disangkal pasien. Riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan juga disangkal. Riwayat kehamilan : Hamil anak I: Ini, ANC di Bidan Dhora dilanjutkan di dr. SpOG HPHT : 7 Oktober 2014 Pemeriksaan Fisik : TD : 110/60 mmHg,
Nadi : 92x/menit,
Suhu : 36,5 oc,
Pernafasan :
20x/menit Keadaan umum :
Baik, tampak pucat
Kesadaran :
Compos mentis
Tinggi badan :
158 cm
Berat badan :
48 kg
Mata :
Konjungtiva anemis (+/+)
Cor :
BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Abdomen :
SN vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing
Membuncit, TFU : 32 cm, DJJ : 150x/menit, kontraksi (-) Leopold I :
Teraba lunak
Leopold II :
Teraba keras di kanan (Pu-Ka)
Leopold III : Teraba bulat keras
Leopold IV : Teraba bulat keras, belum masuk PAP Genitalia :
Lendir (-), darah (-), belum ada pembukaan
Extremitas :
Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik
Pemeriksaan Penunjang : USG :
18 Juni 2015 O , TBJ : 2600 gram
22 Juni 2015 O , ketuban cukup
Laboratorium :
22 Juni 2015 Darah : Hb 7,6 g/dl, Leukosit 13.500 / mm3,
Trombosit 264.000 / mm3,
Hematokrit 23%, BT : 3 menit, CT : 12 menit Diagnosa Kerja : G1P0A0, hamil aterm dengan anemia dan ischialgia Rencana Kerja : -
Transfusi PRC 750 cc (dibagi dalam 3x pemberian)
Operasi SC tanggal 23 Juni 2015 pukul 07.00 dengan dr. Ari KY, SpOG Puasa 8 jam sebelum operasi
Follow Up 23 / 6 / 2015
S:
Tidak ada keluhan
Pukul 05.00
O:
Kesadaran : CM,
TD : 110/70 mmHg,
Nadi :
90x/menit, Suhu : 36,7oc
RR : 20x/menit, Mata :
Konjungtiva anemis (+/+)
Cor :
BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo :
SN ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen :
Membuncit, TFU : 32 cm, DJJ : 150x/menit,
kontraksi (-) Leopold I :
Teraba lunak
Leopold II :
Teraba keras di kanan (Pu-Ka)
Leopold III : Teraba bulat keras
Leopold IV : Teraba bulat keras, belum masuk PAP Genitalia :
Mobilisasi setelah 24 jam Minum bertahap Oksitosin drip 1 amp sampai 12 jam Ceftriaxone 2 x 1 gram Pronalges supp 3 x 500 mg Transfusi PRC diteruskan
S:
Tidak ada keluhan
O:
Kesadaran : CM,
TD : 100/60 mmHg,
88x/menit, RR : 22x/menit,
Suhu : 37 oc
Nadi :
Mata :
Konjungtiva anemis (+/+)
Cor :
BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo :
SN ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Payudara :
ASI (+/+)
Abdomen :
Luka tertutup kassa kering, tanda radang (-)
TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik
Genitalia :
Lokia rubra 2 pembalut, bau (-)
Ekstremitas :
Akral hangat
Laboratorium :
Darah Hb 9,6, Leukosit 16.120 /mm3,
Trombo 196.000 HT 29% A:
Nifas hari ke I, Post SC a.i G1P0A0 hamil aterm dengan
anemia dan ischialgia, keadaan umum baik
P:
Ceftriaxone 2 x 1 gram Pronalges supp 3 x 500 mg dilanjutkan dengan as.mefenamat 3 x 500 mg Makan makanan bergizi Latihan menyusui yang baik dan benar Menjaga kebersihan payudara, vulva, vagina
