Diisi untuk ibu2/bapak dan keluarga yang memiliki balita dan anak sampai12 tahun
Nama ibu
Nama ayah
Umur
:.
Umur
:.
Pendidikan
Pendidikan
Pekerjaan
:.
Pekerjaan
:.
Alamat
Alamat
No telp/hp
:.
No telp/hp
:.
Yang berobat : Nama anak
Umur
:..
Pendidikan
:.
Bb
:.
Tb
:..
Jumlah anak dalam keluarga :.............................orang
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan benar
1. 2. 3. 4. 5.
Anggota keluarga selalu memantau / menimbang berat badan
Ibu selalu memantau berat badan secara teratur ( ya/tidak) Anak-anak memantau berat badan secarateratur ( ya/tidak) Semua anggota keluarga makan beraneka ragam ( ya / tidak ) Ibu memberi makan kepada keluarga makanan seimbang mengandung zat hidrat arang , protein , lemak , dan vitamin ( ya/ tidak ) 6. ibu memberi makan kepada balita makanan seimbang mengandung zat hidrat arang , protein , lemak , dan vitamin ( ya/ tidak ) 7. Dirumah semua keluarga hanya mengkonsumsi garam beryodium ( ya / tidak ) 8. Ibu hanya memberikan asi saja kepada bayi sampai usia 6 bulan (ya/tidak ) 9. Balita diberi asi dan pendamping asi sampai umur Bulan/ tahun. - Status gizi seluruh anggota keluarga khususnya ibu dan anak baik . - Semua anggota keluarga mengkonsumsi garam beryodium. - Semua ibu memberikan hanya asi saja pada bayi sampai usia 6 bulan. - Semua balita dalam keluarga yang ditimbang naik berat badannya sesuai umur 10. Tidak ada masalah gizi lebih dalam keluarga.
