Anda di halaman 1dari 2

Lembar keluarga yang sadar gizi

Diisi untuk ibu2/bapak dan keluarga yang memiliki balita dan anak sampai12 tahun

Nama ibu

Nama ayah

Umur

:.

Umur

:.

Pendidikan

Pendidikan

Pekerjaan

:.

Pekerjaan

:.

Alamat

Alamat

No telp/hp

:.

No telp/hp

:.

Yang berobat :
Nama anak

Umur

:..

Pendidikan

:.

Bb

:.

Tb

:..

Jumlah anak dalam keluarga :.............................orang

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan benar


1.
2.
3.
4.
5.

Anggota keluarga selalu memantau / menimbang berat badan


Ibu selalu memantau berat badan secara teratur ( ya/tidak)
Anak-anak memantau berat badan secarateratur ( ya/tidak)
Semua anggota keluarga makan beraneka ragam ( ya / tidak )
Ibu memberi makan kepada keluarga makanan seimbang mengandung zat hidrat arang ,
protein , lemak , dan vitamin ( ya/ tidak )
6. ibu memberi makan kepada balita makanan seimbang mengandung zat hidrat arang ,
protein , lemak , dan vitamin ( ya/ tidak )
7. Dirumah semua keluarga hanya mengkonsumsi garam beryodium ( ya / tidak )
8. Ibu hanya memberikan asi saja kepada bayi sampai usia 6 bulan (ya/tidak )
9. Balita diberi asi dan pendamping asi sampai umur Bulan/ tahun.
- Status gizi seluruh anggota keluarga khususnya ibu dan anak baik .
- Semua anggota keluarga mengkonsumsi garam beryodium.
- Semua ibu memberikan hanya asi saja pada bayi sampai usia 6 bulan.
- Semua balita dalam keluarga yang ditimbang naik berat badannya sesuai umur
10. Tidak ada masalah gizi lebih dalam keluarga.

Anda mungkin juga menyukai