Anda di halaman 1dari 8

PENATALAKSANAAN RETENSIO URIN

PASCA BEDAH OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


dr. Suskhan , SpOG-K
Pendahuluan
Retensio urin merupakan salah satu komplikasi yang bisa terjadi pascabedah,
baik bedah obstetrik maupun ginekologik. Retensio urin didefinisikan sebagai tidak
adanya proses berkemih spontan enam jam setelah kateter menetap dilepaskan, atau
dapat berkemih spontan dengan urin sisa > 200 ml untuk kasus obstetrik dan urin sisa
> 100 ml untuk kasus ginekologik.1,2 Menurut Stanton retensio urin adalah tidak bisa
berkemih selama 24 jam yang membutuhkan pertolongan kateter, di mana produksi
urin yang keluar sekitar 50% kapasitas kandung kemih.3
Selama prosedur operasi selalu dilakukan pemasangan kateter trans-uretra
menetap agar kandung kemih tetap kosong karena jika tidak dipasang kateter
menetap, selama operasi berlangsung kandung kemih akan terisi urin yang sedikit
demi sedikit akhirnya kandung kemih membesar dan dapat mengganggu lapangan
operasi serta dapat menimbulkan cedera pada kandung kemih.1,2
Lama kateter menetap ini dipertahankan bervariasi, ada yang menganjurkan
12 jam atau 24 jam dan bahkan ada yang menganjurkan untuk melepaskan kateter 6
jam pascaoperasi seksio sesarea.1,4
Angka Kejadian
Kejadian retensio urin pascaoperasi histerektomi vaginal sekitar 15% dan jika
ditambah kolporafi terjadi retensio urin mencapai 29%. Untuk kasus obstetrik
Kartono H. dalam penelitiannya di FKUI/RSUPN-CM tahun 1998 mendapatkan
kejadian retensio urin pascaseksio sesarea sebesar 17,1% jika kateter menetap
dipertahankan 6 jam, sedangkan jika dipertahankan selama 24 jam 7,1% angka
kejadiannya (rate ratio risk 2,4 kali terjadi retensio urin jika kateter menetap
dipasang 6 jam dibanding 24 jam).5
Penyebab Retensio Urin
Secara umum retensio urin dapat disebabkan oleh:6
1. Gangguan persarafan
2. Kelainan otot
3. Iatrogenik
4. Obstruksi
5. Peradangan (Inflamasi)
6. Psikis

7. Umur yang tua


Retensio urin pascaoperasi ginekologi (histerektomi vagina dan kolporafi
anterior) disebabkan oleh rasa nyeri, edema, dan spasme otot-otot pubokoksigeus
yang timbul selama dan sesudah operasi.2 Sedangkan retensio urin pasca seksio
sesarea umumnya disebabkan oleh anestesia, baik umum maupun regional, nyeri pada
luka insisi di dinding perut yang secara reflek sering menginduksi spasme dari otot
levator yang menyebabkan kontraksi spastik pada sfingter uretra, dan rasa nyeri ini
yang menyebabkan pasien enggan untuk mengkontraksikan otot-otot dinding perut
guna memulai pengeluarkan urin, dan manipulasi kandung kemih selama seksio
sesarea, serta pada kasus yang dilakukan seksio sesarea dimana terdapat historia
partus kala II lama sehingga didapatkan adanya iritasi, edema, hematom bahkan
kerusakan mukosa dan otot kandung kemih akibat penekanan kepala janin pada dasar
panggul.2,7
Diagnosis
Pemeriksaan klinis pada pasien dengan retensio urin didapatkan adanya massa
sekitar daerah pelvik dengan perkusi yang pekak. Vesika urinaria mungkin dapat
teraba transabdominal jika isinya berkisar antara 150 300 ml. Pemeriksaan
bimanual biasanya dapat meraba vesika urinaria bila terisi > 200 ml.5
Pemeriksaan uroflometri merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang simple
untuk melihat adanya gangguan berkemih, dimana pada pasien normal akan terlihat
gambaran dengan flow rate > 15 20 ml per detik untuk volume urin minimal 150
ml. Pada pasien dengan gangguan berkemih ditemukan penurunan peak flow rate dan
perpanjangan waktu berkemih.5
Pemeriksaan urin sisa (residu urin) adalah sisa volume urin dalam kandung
kemih setelah penderita berkemih spontan. Pada pasien pasca operasi bedah
ginekologi setelah kateter dilepas selama 6 jam didapatkan retensio urin jika volume
urin sisa > 100 ml. 2
Sedangkan pada pasien pasca bedah obstetrik setelah kateter dilepas selama 6 jam
didapatkan volume urin sisa > 200 ml.2,8
Pemeriksaan lain yang dilakukan adalah dengan menggunakan ultrasonografi
(USG) dimana pada pemeriksaan ini mengukur volume urin tidak invasive.
Adapun diagnosis dari nilai normal fungsi berkemih pada wanita adalah: 8
- Volume residu < 50 ml
- Keinginan yang kuat timbul setelah pengisian > 250 ml
- Kapasitas sistometri
400 600 ml
- Tekanan otot detrusor < 50 cm H2O
- Flow rate
> 15 ml per detik
Fisiologi Berkemih

Kandung kemih terdiri dari dua bagian, yaitu fundus dan leher kandung
kemih. Bagian leher disebut juga uretra posterior karena berhubungan dengan uretra.
Mukosa kandung kemih dilapisi oleh epitel transisional yang mengandung ujungujung saraf sensoris. Dibawahnya terdapat lapisan submukosa yang sebagian besar
tersusun dari jaringan ikat dan jaringan elastin. Otot polos kandung kemih, disebut
juga otot detrusor, membentuk lapisan di luar submukosa, terdiri atas tiga lapis otot,
yaitu otot longitudinal di lapisan luar dan dalam, serta otot siskuler di lapisan
tengahnya. Otot detrusor meluas ke uretra, membentuk dinding uretra. Dimana disini
lapisan ototnya mengandung banyak jaringan elastin.
Susunan saraf pusat yang mengatur kandung kemih, berpusat pada lobus
frontalis pada daerah yang disebut Area Detrusor Piramidal (Pyramidal Detrusor
Area). Beberapa penelitian terakhir meununjukkan bahwa kontrol terpenting terutama
berasal dari daerah yang disebut Pontine mesencephatic Reticular Formation, yang
kemudian disebut sebagai Pusat Berkemih Pontin (Pontine Micturition Centre). Dan
sistem ini ditunjang oleh sistem refleks sakralis yang disebut sebagai Pusat Berkemih
Sakralis (Sacralis Micturition Centre). Jika jalur persarafan antara pusat berkemih
pontine dan sakralis dalam keadaan baik, maka proses berkemih akan berlangsung
baik akibat dari refleks berkemih yang menghasilkan serangkaian kejadian berupa
relaksasi dari otot lurik uretra, kontraksi otot detrusor dan pembukaan dari leher
kandung kemih dan uretra.9
Sistem saraf perifer dari saluran kemih bawah terutama terdiri dari sistem
saraf otonom, khususnya melalui sistim parasimpatis yang mempengaruhi kontraksi
detrusor terutama melalui transmisi kolinergik. Perjalanan parasimpatis melalui
nervus pelvikus dan muncul dari S2S4. Transmisi simpatis muncul dari T10T2,
membentuk nervus hipagastrikus inferior yang bersama-sama dengan saraf
parasimpatis membentuk pleksus pelvikus (gambar 1).9
Persarafan parasimpatis dijumpai terutama di kandung kemih, dindingnya
sangat kaya dengan reseptor kolinergik. Otot detrusor akan berkontraksi atas
stimulasi asetil kolin. Serabut simpatis-adrenergik mempersarafi kandung kemih dan
uretra. Reseptor adrenergik di kandung kemih terdiri atas reseptor alpha dan betta.
Bagian trigonum kandung kemih tidak mempunyai reseptor kolinergik karena bagian
ini terbentuk dari mesoderm, akan tetapi kaya dengan reseptor adrenergik alpha dan
sedikit reseptor betta. Sementara itu uretra memiliki ketiga jenis reseptor: reseptor
alpha lebih banyak dari reseptor betta, reseptor kolinergik hanya mempunyai sedikit
peranan.
Daerah fundus kandung kemih didominasi oleh reseptor betta, sedangkan di
bagian dasar dan leher kandung kemih didominasi oleh reseptor alpha. Stimulasi
resptor adrenergik akan menimbulkan kontraksi otot uretra untuk mencegah
kebocoran urin dan pada saat yang sama fundus kandung kemih akan berelaksasi
untuk mengakomodasi aliran urin dari ureter atas stimulasi adrenergik betta.
Penghambatan reseptor betta akan menimbulkan kontraksi detrusor, sedangkan
hambatan reseptor alpha akan menimbulkan relaksasi uretra (gambar 1).9
Otot polos kandung kemih bersifat involunteer. Jika kandung kemih terisi
urin, serabut otot polos di dindingnya teregang dan menimbulkan kontraksi sehingga
meningkatkan tekanan di dalamnya. Pengisian urin 25 50 ml pada kandung kemih

akan meningkatkan tekanan intra-kandung kemih 5 10 cm air, tetapi sejalan dengan


pengisian, sampai dengan penambahan urin 150 300 ml tidak terjadi peningkatan
tekanan yang berarti, sampai tercapi kapasitas kandung kemih, yaitu sekitar 300
400 ml. Rasa penuh kandung kemih biasanya timbul setelah pengisian kandung
kemih mencapai 150 ml dan dorongan berkemih akan timbul setelah kandung kemih
terisi 300 500 ml urin.9

Penatalaksanaan
I.

Penggunaan kateter
Pemasangan kateter menetap pasca bedah dipertahankan beberapa lama untuk
mencegah peregangan kandung kemih yang berlebihan, dengan membuat drainase
menggunakan trans-uretra kateter nomor 12 sampai 14 f. 5 Dari hasil penelitian di
Sub-Bagian Uroginecologi untuk kasus pasca seksio sesarea yang terbaik
dipertahankan kateter pasca bedah selama 24 jan dan dari kepustakaan ada yang
menggunakan 12 jam dan 24 jam.1,6
Setelah 24 jam kateter dilepas dan 4 6 jam kemudian pasien dinilai buang air
kecil spontan lalu dilakukan pengukuran sisa urin . Apabila volume sisa urin >
200 ml pada pasca operasi obstetrik (seksio sesarea) atau > 100 ml pasca operasi
gynecologi kateter harus dipasang kembali.
Di Sub-Bagian Uroginecologi RSUPN Cipto Mangunkusumo pasien dengan
retensio urin dibagi menurut volume residu urin, yaitu < 500 ml, 500 1000 ml,
1000 2000 ml dan > 2000 ml. Lama kateterisasi adalah 1 x 24 jam pada volume
urin sisa 500 1000 ml, 2 x 24 jam pada volume urin sisi 1000 2000 ml dan 3 x
24 jam pada volume urin > 2000 ml. Selanjutnya dilakukan kateter buka tutup
tiap 4 jam atau perasaan pasien ingin berkemih selama 24 jam dan kateter jika
dilepas pada pagi hari. Dalam waktu 4 6 jam pasien diharapkan bisa berkemih
spontan, bila tidak bisa diukur volume urin dan dikateterisasi lagi sesuai volume
urin sisa. Bila dapat berkemih spontan, dan volume urin sisa < 200 ml untuk
kasus obstetrik dan volume urin sisa < 100 ml untuk kasus obstetrik pasien boleh
pulang, tetapi jika > 200 ml pasien dikateterisasi intermiten tiap 5 jam selama 24
jam. (lihat bagan 1).

II. Obat obatan


a. Yang bekerja pada sistem saraf parasimpatis
Digunakan obat kolinergik yang kerjanya menyerupai asetilkoin. Sedangkan
asetilkoin sendiri tidak digunakan karena sangat cepat dimetabolisir sehingga
efeknya sangat pendek. Obat kolinergik bekerja di ganglion atau di organ
akhir tetapi lebih banyak di sinapnya, yaitu yang disebut dengan efek
muskarinik. Contohnya betanekhol, karbakhol, methakholin dan furtretonium.
Akhir akhir ini betanekhol kemampuannya diragukan untuk menstimulasi
otot kandung kemih karena tidak ada pengaruhnya.5

b. Yang bekerja pada sistem saraf simpatis


Obat yang digunakan adalah antagonis reseptor alpha yaitu fenoksibenzamin,
sedangkan penghambat reseptor betta belum tersedia penggunaannya dalam
klinik. Obat antagonis reseptor alpha digunakan untuk menimbukan relaksasi
uretra, sedangkan antagonis reseptor betta digunakan untuk menimbulkan
kontraksi kandung kemih.5
c. Yang bekerja pada otot polos
Obat yang digunakan adalah Prostaglandin yang terbukti dapat mempengaruhi
kerja otot otot detrusor. Rahardjo P dalam penelitiannya di Sub-Bagian
Uroginecologi RSCM mendapatkan bahwa penggunaan Prostaglandin E2 1,5
mg intra vagina dapat mencegah terjadinya retensio urin pasca histerektomi
vaginal.10 Sedangkan beberapa obat seperti: barium chloride, histamin,
ergotamin dan polipeptida aktif belum dapat digunakan secara klinis karena
efeknya spesifik.
d. Antibiotik
Biasanya obat-obat antibiotic untuk kuman E.coli
III. Banyak minum 2-3 liter per 24 jam
Gunanya untuk membilas kandung kemih supaya tidak terbentuk endapan yang
mana dapat menyebabkan terjadinya infeksi kandung kemih.
Daftar Kepustakaan
1. Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, Cesarean Section and Cesarean
Hysterectomy. In: Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, ed. Williams
Obstetrics, 19th eds. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange, 1993; 591
613.
2. Horowitz IR, Rock JA. Postanesthesia and Postoperative Care. In: Thompson
JD, Rock JA, ed. Operative Gynecology, 7th eds. Philadelphia: JB Lippincot
Company, 1992; 87 121.
3. Stanto SL (ed) Clinical Gynaecologic Urology, Mosby, 1984.
4. Durfee R. Cecarean Section In: Nichols DH, ed. Gynecologic and Obstetrics
Surgery. St. Louis, Missouri: Mosby Year Book, Inc, 1993; 1075 122.
5. Cardozo L. Voiding difficulties and retention, In: Clinical Urogynecology The
Kings Approach. 1st ed. Churrchill Livingstone, London. 1997; 307 18
6. Kartono H, Santoso BI, Junizaf. Thesis Perbandingan Penggunaan Kateter
Menetap Selama 6 dan 24 jam Pasca Seksio Sesarea Dalam Pencegahan
Retensio Urin, 1998.
7. Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, Other Disorder of the
Puerperium. In: Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, ed Williams

Obstetrics, 19th eds. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange, 1993; 643
50.
8. Berek JS et al. Incontinence, Prolaps, and Diaords of The Pelvic Floor, In:
Novak Gynecology. 12th ed. Williams & wilkins, Maryland USA. 1996; 636.
9. Weidner AC, Versi E. Physiology of Micturition. In: Urogynecology and
Urodynamics Theory and Practice. USA. Williams and Wilkins. 1996; 43
63.
10. Rahardjo P, Santoso BI, Junizaf. Thesis Penggunaan Prostaglandin E2
Intravagina Dalam Usaha Mencegah Retensio Urin Pasca Histerektomi
Vaginal Yang Disertai Kopporafia Anterior dan Kolpoperineorati, 1999.

Gambar 1. Persarafan perifer saluran kemih bawah wanita

Bagan 1:

Penatalaksanaan retensio urin pasca bedah


Retensio Urin Pasca Bedah
Kateterisasi
Urinalisa, kultur urin,
Antibiotika, banyak minum, (3 liter/24 jam), Prostaglandin 2 x1

Urin < 500 ml; Urin 500 1000 ml; Urin 1000 2000 ml;
Intermitten

Dauer kateter
1 x 24 jam

Dauer kateter
2 x 24 jam

Urin > 2000 ml


Dauer kateter
3 x 24 jam

Buka tutup kateter/6 jam


Selama 24 jam
(Kecuali dapat BAK dapat dibuka segera)
Kateter dilepas pagi hari

Dapat BAK Spontan

Tidak dapat BAK Spontan

Urin residu > 200 ml (obstetrik) Urin residu < 200 ml (obstetrik)
Urin residu > 100 ml (ginekologi)
Urin residu < 100 ml (ginekologi)

Pulang

Keterangan: Intermiten adalah kateterisasi tiap 6 jam selama 24 jam