LAMPIRAN 1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: Nurul Mufidah Binti Md Nasir

Tempat/Tanggal Lahir

: Malaysia / 6 Maret 1987

Agama

: Islam

Alamat

: Lot 1737, Kampung Terat Batu, 09400 Padang Serai,

Kedah, Malaysia.

Riwayat Pendidikan

: 1) Sekolah Kebangsaan Guar Lobak, Padang Serai, Kedah.

2) Sekolah Menengah Sains Pokok Sena, Kedah.
3) Certificate in Pre-Medical Studies,
Allianze College of Medical Sciences, Penang.

Riwayat Pelatihan
Riwayat Organisasi

: Course and Training in Presentation of Research Proposal.

: 1) Persatuan Mahasiswa USU (PM-USU).
2) Pertubuhan Kebangsaan Pelajar Malaysia di Indonesia
Cawangan Medan (PKPMI).

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN II
Informed Consent
Hubungan Perilaku Pola Hidup Sehat Mahasiswa FKUSU Angkatan 2007
Saya, Nurul Mufidah binti Md Nasir, NIM 070100460, merupakan mahasiswa
dari Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara (USU) yang sedang melakukan
penelitian sebagaimana yang telah dicantumkan dalam program studi saya. Tujuan
daripada penelitian ini adalah untuk menganalisa dan mengetahui hubungan antara
tingkat pengetahuan dan sikap dengan tindakan mahasiswa FKUSU angkatan 2007
terhadap pola hidup sehat.
Bagi tujuan penelitian tersebut, saya akan mendistribusikan kuesioner bagi
mendapatkan datadata yang dikehendaki untuk seterusnya dianalisa. Oleh itu, saya
amat berharap agar setiap partisipan bersedia untuk menjawab kuesioner dengan
serius dan jujur.
Datadata yang diperoleh daripada keusioner ini hanya akan digunakan bagi
tujuan penelitian dan tidak akan disebarkan kepada manamana pihak untuk tujuan
apa pun.
Jawablah pertanyaan yang tercantum pada kuesioner ini dengan baik, benar,
dan jujur. Anda bebas menjawab semua pertanyaan dengan memilih jawaban yang
paling benar dan sesuai menurut anda.
Kerjasama dan perhatian yang anda berikan saya dahului dengan ucapan
terima kasih.

Responden,

Peneliti,

(NURUL MUFIDAH MD NASIR)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN III
KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN PERILAKU POLA HIDUP SEHAT MAHASISWA FKUSU
ANGKATAN 2007
Identitas Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. NIM :
Data Khusus
a)Pengetahuan
Baca dengan teliti pertanyaan berikut dan bulatkan jawaban yang paling benar
menurut anda.
1. Definisi sehat menurut WHO (1948) adalah :
a) Keadaan fisik yang sehat, optimal, cerdas, serta bebas daripada sebarang
penyakit
b) Keadaan fisik, dan mental yang sehat, optimal, cerdas, serta bebas
daripada sebarang penyakit
c) Keadaan fisik, mental, dan sosial yang sehat, optimal, cerdas, serta bebas
daripada sebarang penyakit
2. Definisi sehat menurut UndangUndang Kesehatan No. 23 Tahun 1992
mencakup aspek :
a) Fisik dan mental
b) Fisik, mental dan sosial
c) Fisik, mental, sosial dan ekonomi
3. Pernahkah anda mendengar tentang pola hidup bersih dan sehat (PHBS)?
a) Pernah
b) Tidak pernah
c) Tidak tahu
4. Apakah itu PHBS?
a) Suatu program yang dirangka untuk membentuk perilaku sehat yang
dilakukan atas kesadaran
b) Suatu program yang dirangka untuk memberi pelayanan kesehatan gratis
terhadap masyarakat umum
c) Suatu program yang dirangka untuk memberi penyuluhan kepada siswa di
sekolahsekolah

Universitas Sumatera Utara

5. Apakah komponenkomponen dari PHBS?

a) Kebiasaan mencuci tangan, pola makan, sikap anti-merokok, olahraga
teratur serta penanganan stress
b) Gaya hidup, kesehatan lingkungan, pangan dan gizi, kesehatan ibu dan
anak, serta partisipasi dalam upaya kesehatan
c) Penghasilan secara ekonomi, kesehatan keluarga, makanan seimbang,
keluarga berencana, serta menjauhi narkoba.
6. Bagaimanakah cara mencuci tangan yang benar?
a) Menggunakan sabun dan air mengalir
b) Mengelap tangan dengan tisu bersih dan kering
c) Menggunakan handuk
7. Bilakah anda harus mencuci tangan?
a) Sebelum dan selepas bangun tidur, setelah berolahraga, sebelum belajar
b) Sebelum dan selepas makan, sebelum menyediakan makanan, selepas
memegang hewan peliharaan, selepas ke kamar mandi
c) Sebelum dan selepas mandi, sebelum meminum obat, sebelum
meninggalkan rumah
8. Apakah bentuk penyakit yang dapat dicegah dengan cara mencuci tangan?
a) Penyakit kardiovaskuler
b) Penyakit kelamin
c) Penyakit infeksi
9. Apakah yang dimaksudkan dengan makanan seimbang?
a) Makanan yang dikonsumsi setiap individu setiap hari supaya dapat terus
hidup
b) Makanan yang dikonsumsi setiap individu, setelah memastikan kebersihan
dan zat gizi daripada makanan tersebut tidak akan memberi dampak
negatif terhadap kesehatan
c) Makanan yang dikonsumsi setiap individu untuk memenuhi kebutuhan
selama satu hari, dan mengandung zat gizi sesuai kebutuhan yang
bersangkutan baik jumlah maupun jenis zat gizi
10. Manakah diantara berikut yang sesuai dengan piramida makanan seimbang?
a) Makanan yang memberi energi, menjauhi dari penyakit dan membina selsel dan jaringan tubuh
b) Makanan yang banyak, bersih dan mengenyangkan
c) Makanan yang dimakan sebanyak 5 kali sehari

Universitas Sumatera Utara

11. Pola makan yang sehat adalah :

a) Memakan makanan yang mengandung karbohidrat dan lemak yang tinggi
untuk mendapatkan cadangan energi yang banyak
b) Memakan makanan dalam porsi kecil sebanyak 8 hingga 10 kali sehari
untuk mengelakkan terjadi obesitas dan mengkonsumsi suplemen
tambahan
c) Memakan makanan yang mengandung karbohidrat, protein, lemak,
vitamin, garam mineral dan serat sesuai proporsi masingmasing.
12. Makanan siap saji / segera tidak baik untuk kesehatan karena mengandung :
a) Tinggi vitamin dan mineral
b) Tinggi pengawet dan garam
c) Tinggi zat gizi
13. Sifat zatzat yang terkandung dalam rokok yang dapat memicu kejadian
kanker dikenal sebagai :
a) Onkogenik
b) Karsinogenik
c) Tidak tahu
14. Jika sering terpapar asap rokok, siapakah antara berikut yang mempunyai
resiko terbesar untuk mengalami masalah kesehatan?
a) Bayi dan anakanak
b) Perokok primer
c) Perokok sekunder

15. Manakah antara berikut yang dapat dihubungkan dengan rokok?

a) Menyebabkan kanker, serangan jantung, impotensi, gangguan kehamilan
dan janin
b) Mengurangi stress, mengurangi uwang dan meningkatkan rasa percaya
diri
c) Tidak mengganggu kesehatan tubuh
16. Bagaimanakah yang dikatakan dengan olahraga teratur?
a) 20 menit setiap sesi, 3 kali seminggu
b) 50 menit setiap sesi, 7 kali seminggu
c) 2 jam setiap sesi, sesuka hati

Universitas Sumatera Utara

17. Apakah penyakitpenyakit yang dapat dicegah dengan berolahraga secara

teratur?
a) Penyakit jantung dan kardiovaskuler, DM tipe 2, dan obesitas
b) Penyakit ginjal, hati dan pulmoner
c) Penyakit kanker
18. Bagaimanakah efek olahraga teratur terhadap fungsi fisiologis tubuh?
a) Meningkat
b) Menurun
c) Tidak berubah
19. Apakah itu stress?
a) Suatu kondisi atau perasaan yang dialami apabila tidak mendapat sesuatu
hal yang diinginkan
b) Suatu kondisi atau perasaan yang dialami apabila kebutuhan sumber sosial
dan personal melebihi kemampuan yang dimiliki
c) Suatu kondisi atau perasaan yang dialami oleh setiap individu sejak lahir
20. Apakah yang dapat menyebabkan terjadinya stress?
a) Masalah sosial, lingkungan dan ekonomi
b) Kurang percaya diri
c) Merokok
21. Bagaimanakah cara mengatasi stress yang benar?
a) Merokok, minum alkohol, menggunakan narkoba
b) Mendengar musik
c) Istirahat, relaksasi dan tidur secukupnya

Universitas Sumatera Utara

b)Sikap
Baca dengan teliti pernyataan berikut dan tandakan (X) pada jawaban yang paling
sesuai menurut anda.
Petunjuk : S = setuju, KS = kurang setuju, TS = tidak setuju
No Pernyataan
S KS

Mencuci tangan dapat membantu mencegah kejadian penyakit menular /

infeksi

7 langkah cuci tangan adalah efektif untuk memastikan tangan telah benar
benar bersih dan bebas kuman

Pola makan yang buruk akan memberi dampak negatif terhadap kesehatan

Makanan siap saji dan makanan segera mengandung pengawet dan garam
yang tinggi yang dapat memudaratkan kesehatan

Pola makan yang sehat adalah pola makan yang sesuai dengan piramida
makanan seimbang

Merokok dapat menyebabkan gangguan kesehatan dan penyakit kronik

Merokok hanya memberikan efek negatif kepada individu, tiada efek

positif yang didapatkan

Olahraga teratur dapat mengurangi resiko kejadian penyakitpenyakit

kronis dan memelihara kesehatan tubuh

Fungsi fisiologis tubuh dapat dipertahankan dan ditingkatkan dengan

berolahraga secara teratur

10

Stress berat dan berpanjangan dapat memicu kejadian sesuatu penyakit

11

Stress harus diurus dan diatasi dengan baik dan benar

Universitas Sumatera Utara

TS

c)Tindakan
Baca pertanyaan dibawah dengan teliti dan jawablah dengan jujur dan benar.
Tandakan (X) pada kolom yang sesuai jawaban anda.
No Pertanyaan
Sering Jarang Tidak
pernah
1
Menurut anda, adakah anda mempunyai kebiasaan
hidup yang sehat / pola hidup sehat?
2
Adakah anda mencuci tangan setiap kali sebelum dan
selepas makan, sebelum dan selepas menyediakan
makanan, selepas membersihkan rumah / kamar,
selepas menyentuh hewan, selepas mengunjungi atau
menjaga orang sakit, selepas batuk atau bersin, dan
sebaik pulang ke rumah / tempat tinggal anda?
3
Adakah anda mencuci tangan dengan menggunakan
sabun dan air mengalir?
4
Adakah anda melakukan langkah mencuci tangan
seperti yang dianjurkan?
5
Adakah anda makan mengikut porsi dan jenis
makanan yang dianjurkan berdasarkan piramida
makanan seimbang?
6
Adakah anda mementingkan kebersihan dan kualitas
gizi daripada makanan yang anda konsumsi?
7
Adakah anda sering mengkonsumsi makanan siap saji
/ makanan segera?
8
Adakah anda merokok / sering berada di kalangan
perokok?
9
Adakah anda mencoba mengelakkan diri daripada
paparan asap rokok?
10 Adakah anda mencoba berhenti merokok /
menasehati teman dan ahli keluarga supaya berhenti
merokok?
11 Adakah anda berolahraga?
12 Adakah anda rutin berolahraga setiap minggu?
13 Adakah anda sentiasa memastikan tahap stress anda
masih dalam keadaan teratasi dan tidak berlebihan?
14 Adakah anda beristirahat, relaksasi dan tidur
secukupnya?
15 Adakah anda merasa gembira dan bersemangat?

Universitas Sumatera Utara

Kepada Yth:
Tim Penilai KTI
Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Validasi Kuesioner KTI oleh Pakar Secara Validity of Content
Nama
NIM
Judul

:
:
:

Dosen Pembimbing

Nurul Mufidah binti Md Nasir

070100460
Hubungan Perilaku Pola Hidup Sehat
Mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara Angkatan 2007
dr Rina Amelia, MARS

Dengan hormat,
Kuesioner yang telah digunakan dalam penelitian ini telah disahkan valid secara
validity of content. Pengesahan ini telah dilakukan oleh dr Rina Amelia dari divisi
Ilmu Kesehatan Masyarakat pada tanggal 6 September 2010. Kuesioner ini telah
diperbaiki menurut saranan yang diberikan dan disetujui untuk digunakan dalam
penelitian.
Penang, 6 September 2010
Dimaklumi dan Disahkan oleh,

_____________________________
(dr Rina Amelia, MARS)

Universitas Sumatera Utara