Anda di halaman 1dari 12

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS


INSTALASI GAWAT DARURAT
Tanggal MRS
Tanggal Pengkajian
Jam Pengkajian

:
:
:

Jam Masuk
:
No. RM
:
Diagnosis Medis :

IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien :
2. Umur:
3. Suku/ Bangsa :
4. Agama
:
5. Pendidikan
:
6. Pekerjaan
:
7. Alamat
:
8. Sumber Biaya :

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama:
.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat PenyakitSekarang (termasuk untuk Trauma: MOI)
......................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat
: ya
tidak
kapan :
diagnosa :
2. Riwayat penyakit kronik dan menular
ya
tidak
jenis
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi:
Obat
ya
tidak
jenis
Makanan
ya
tidak
jenis
Lain-lain
ya
tidak
jenis
4. Riwayat operasi:
- Kapan
:
- Jenis operasi :

ya

tidak

5. Lain-lain:
................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ya
tidak
- Jenis
:........................................................................
-

Genogram :

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN


Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol
ya
tidak
keterangan.........................................................
Merokok
ya
tidak
keterangan.........................................................
Obat
ya
tidak
keterangan..............................................................
Olahraga
ya
tidak
keterangan..........................................................
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Triage
:
Biru
Merah
2. Tanda tanda vital
S:
N:
T:
BB :................................

Hijau

Masalah Keperawatan :

Kuning

RR :

3.

Airway dan C Spine Control/ Immobilization


a. Jalan Nafas , bebas
ya
tidak
b. Obstruksi/ Sumbatan
tidak
sebagian
total
c. Benda Asing
tidak
padat
cair
Berupa : ..
d. Mulut, terkatup
tidak
ya
e. Alat bantu jalan nafas
tidak
ya
Jenis: ....................................
f. Batuk
produktif
tidak produktif
Sekret:..
Konsistensi :......................
Warna:..........
Bau :..................................

4.

Breathing
a. Normal
b. Keluhan:: sesak

ya
tidak

tidak
ya

nyeri waktu nafas


waktu istirahat

orthopnea
beraktifitas

c. RR:................................
d. Pergerakan dada
simetris
asimetris
e. Penggunaan otot bantu nafas:
tidak
ya
Jenis:.............................................................................................................................................
f. Irama nafas
teratur
tidak teratur
g. Pola nafas
Dispnoe
Kusmaul
Cheyne Stokes
Biot
h. Suara nafas
Vesikuler
Bronko vesikuler
Ronki
Wheezing
Crackles
i. Pernafasan cuping hidung
tidak
ya
j. Suara perkusi paru
sonor
hipersonor
redup
Lain-lain
5.

Circulation

a. Nadi Karotis:
teraba
tidak
Nadi Perifer:
kuat
lemah
tidak teraba
Perdarahan: ...............% EBV(...................... cc)
Lokasi .............
b. Keluhan nyeri dada:
ya
tidak
Karakteristik nyeri : seperti
tertindih
tercekik
terbakar
lainya,
jelaskan ............
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
c. Irama jantung:
reguler
ireguler
d. Suara jantung:
normal (S1/S2 tunggal)
murmur
gallop
lain-lain.....
e. Ictus Cordis: ..................................................................................................................................
f. CRT :.............detik
g. Turgor
normal
turun/ lambat kembali
h. Akral/ perfusi:
hangat
kering
merah
basah
pucat
dingin
i. Intepretasi EKG
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
j. Lain-lain :
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
6.

Disability
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Kesadaran
Compos Mentis
Apatis
Somnolen
Sopor
Koma
Gelisah
tidak
ya
GCS : ( E: ., V: ., M: .. )
Refleks cahaya : ../
Pupil
isokor
anisokor Diameter: ../ . mm
Kejang
tidak
ya
Hemiparese/ plegia
tidak
ya (Ekstremitas kiri/ kanan), tetraplegi
Refleks fisiologis
patella
triceps
biceps
Masalah Keperawatan :
Refleks patologis
babinsky
oppenheim
schaefer
Meningeal Sign
kaku kuduk
brudzinsky
kernig
Lain-lain
j. Keluhan pusing/ nyeri kepala
tidak
ya
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
k. Tanda PTIK
Muntah proyektil
nyeri kepala hebat. Lain-lain .....................
l. Curiga Fraktur cervikal
jejas atas klavikula
multiple trauma, Lain-lain .....................
m. Tanda Fraktur Basis Cranii
Bloody rinorhoe
Bloody otorhoe
Brill Hematoma
Batle Sign
n. Lain-lain:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
7.

Eliminasi
URI
a. Normal :
ya
tidak
b. Keluhan kencing:
Ada
Tidak
Bila ada, jelaskan:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
c. Kemampuan berkemih:
Spontan
Alat bantu, sebutkan: .......................................................................
Jenis :............................................
Ukuran
:............................................
Hari ke
:............................................
d. Produksi urine : ..
ml/jam
Warna :............
Bau
:........
e. Kandung kemih :
Membesar
ya
tidak
Nyeri tekan
ya
tidak
ALVI
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

8.

Normal
ya
tidak
Mulut:
bersih
kotor
berbau
Membran mukosa:
lembab
kering
stomatitis
Tenggorokan:
sakit menelan
kesulitan menelan
pembesaran tonsil
nyeri tekan
Abdomen:
tegang
kembung
ascites, lingkar abdomen .. cm
Nyeri tekan:
ya
tidak
Peristaltik:.............. x/menit
suar a bising usus
hipoaktif
hiperaktif
BAB: ......................x/hari
Terakhir tanggal : ..............
Keluhan BAB, jelaskan:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Exposure
Bone dan Integumen
a. Pergerakan sendi:
b. Kekuatan otot:

bebas

terbatas

c. Kelainan ekstremitas:
ya
tidak
Masalah Keperawatan :
d. Kelainan tulang belakang: ya
tidak
Frankel: ................................................................................
e. Fraktur:
ya
tidak
- Jenis
:...................
f. Traksi:
ya
tidak
- Jenis
:...................
- Beban
:...................
- Lama pemasangan
:...................
g. Penggunaan spalk/gips:
ya
tidak
h. Keluhan nyeri:
ya
tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i. Kompartemen syndrome
tidak
ya , tanda .............................................................
j. Kulit:
ikterik
sianosis
kemerahan
hiperpigmentasi
k. Turgor
baik
kurang
jelek
l. Luka operasi:
ada
tidak
Tanggal operasi
:................
Jenis operasi
:................
Lokasi
:................
Keadaan
:................
Drain
:
ada
tidak
- Jumlah
:...................
- Warna
:...................

- Kondisi area sekitar insersi


:...................
m. ROM :
................................................
n. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
o.
p.
q.
r.

9.

Pitting edema: +/- grade:................


Ekskoriasis:
ya
tidak
Masalah Keperawatan :
Urtikaria:
ya
tidak
Lain-lain:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid:
ya
tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening:
ya
tidak
c. Hipoglikemia:
ya
tidak, Nilai:
d. Hiperglikemia:
ya
tidak, Nilai:
e. Lain-lain:..................Jelaskan:..................................................

Masalah Keperawatan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

TERAPI

DATA TAMBAHAN LAIN :

Surabaya, ..20...

()

PEMERIKSAAN RESIKO JATUH


Pemeriksaan Resiko Jatuh Morse
Faktor Resiko
Riwayat Jatuh
Diagnosis Sekunder (
diagnosis medis)
Alat Bantu

Terpasang Infus/ terapi


intravena
Gaya Berjalan

Status Mental

Skala

Ya, dalam 3 bulan terakhir


Tidak
Ya
Tidak
Perabot
Tongkat/ Alat Penopang
Tidak Ada/ kursi roda/
perawat/ tirah baring
Ya
Tidak
Terganggu/ kerusakan
kelemahan
Normal/ tirah baring/
imobilisasi
Sering lupa akan keterbatasan
yang dimiliki/ tidak konsisten
dengan perintah
Orientasi baik terhadap
kemampuan diri sendiri

Catatan

Poin

Skor
Pasien

Kesimpulan/
Masalah

25
15
0

20
0
20
10
0
15
0
Total

Keterangan
Tingkatan Resiko
Tidak Berisiko
Risiko Rendah
Risiko Tinggi

Nilai MFS
0-24
25-50
51

Tindakan
Perawatan Dasar
Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA
TANGGAL

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS


FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: .................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.

RENCANA INTERVENSI
HARI/
TANGGAL

WAKTU

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Tujuan, Kriteria Hasil)

INTERVENSI

RASIONAL

10

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


Hari/Tgl/Shift

No. DK

Jam

Implementasi

Paraf

Jam

Evaluasi (SOAP)

Paraf

11

12