Anda di halaman 1dari 1

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

RESUME PASIEN PULANG RAWAT INAP


Nama
Tanggal Lahir
Pangkat / Gol

: ..
: ..
: ..

No. RM
Ruang Rawat / Unit Kerja
Tanggal Masuk

NRP / NIP
Kesatuan

: ..
: ..

Tanggal Keluar

: ...
: ...
:

Diisi oleh dokter yang merawat


I.

Anamnesis

II.

Riwayat Perjalanan Penyakit

III.

Pemeriksaan Fisik

IV.

Penemuan Klinik (Lab,Rontgen,dll)

V.

Diagnosa Utama

ICD 10 :

VI.

Diagnosa Sekunder

ICD 10 :

VII.

Obat selama di Rumah Sakit

( tuliskan obat yang pernah didapat selama dirawat, dan


dianggap penting untuk diketahui )

VIII.

IX.
X.
XI.

XII.

Tindakan selama di Rumah Sakit

Kondisi pada saat pulang


Anjuran / Rencana / Kontrol Selanjutnya
Alasan Pulang

:
:

Dapat berobat jalan

Sembuh

Pindah RS Lain

Meninggal

ICD 9 CM :

Pulang Atas Permintaan :

Terapi Pulang
Nama Obat

Jumlah

Dosis

Frekuens
i

Cara
Pemberia
n

Jam Pemberian

Petunjuk
Khusus

Dokter yang merawat

Tanda Tangan & Nama Lengkap

Tanggal :

, Jam :
Rev.I/V/2012/RM-022/RI

Anda mungkin juga menyukai