Anda di halaman 1dari 2

KESEHATAN DAERAH MILITER VII/WIRABUANA

RUMAH SAKIT TK. II 07.05.01 PELAMONIA


No. RM

CATATAN PEMINDAHAN PASIEN DARI /


ANTAR RUANGAN

Nama

Diagnosa

SITUATION / SITUASI
dari ruangan

Tiba di ruangan
Tanggal

Pukul

Diagnosa

Dokter yang merawat 1.dr

2.dr

3.dr

Pasien / keluarga sudah dijelaskan mengenai diagnosis :

ya

tidak

Masalah keperawatan yang utama saat ini


Prosedur pembedahan / invasive yang akan / sudah dilakukan

Tanggal

BACKGROUND / LATAR BELAKANG


Riwayat alergi / reaksi obat

ya, nama obat

tidak

Riwayat reaksi :
Intervensi medik / keperawatan :
Hasil investigasi abnormal :
Kewaspadaan :
droplet

standar

contact

airbone

ASSESMENT / HASIL PEMERIKSAAN


Observasi terakhir pukul :
GCS :
TD :
Nyeri :

Pupil&reaksi cahaya : kanan


mmHg, N :

Diet/nutrisi :

kiri

x/mnt, Rr :

oral,

NGT,

x/mnt, SpO2 :

Batasan cairan :

%, Suhu:
cc,

C, Skala

Diet Khusus

Puasa, mulai pukul :


BAB :

Normal

BAK :

Normal

Ileustomy/coloctomy

Konstipasi

Inkontinentia urin

Kateter, jenis kateter


Transfer/mobilisasi :
Mobilisasi :

Inkontinensia alvi

No. Kateter

mandiri

Jalan

Dibantu sebagian
Tirah baring

Gangguan indera :
Tidak ada
Penciuman
Perabaan
Alat bantu yang digunakan :
Alat bantu dengar
Alat yang terpasang :

Tgl Pemasangan

Bicara

Duduk

Pendengaran

tanpa alat bantu


Infus

Dibantu penuh

Penglihatan

Gigi palsu

Lokasi :

Kacamata

Tgl. Pemasangan :

Drain

Lokasi :

Tgl. Pemasangan :

Tranfusi

Lokasi :

Tgl. Pemasangan :

Kateter

Lokasi :

Tgl. Pemasangan :

Lain-lain Lokasi :

Tgl. Pemasangan :

Tindakan/kebutuhan khusus :

Protokol risiko pasien jatuh


Perawatan luka

Protokol Restrain

Hygiene
RM-020/RI

RECOMENDATIONS / RENCANA KERJA


Konsultasi :
Form konsul :

Terlampir

Tidak

Terapi :

Rencana pemeriksaan lab/radiologi :

Rencana tindakan lebih lanjut :

Obat, barang , dokumen yang disertakan :


Hasil/Permintaan :

Laboratorium

Radiologi :

Lain-lain :
Surat masuk perawatan

Berkas Rekam Medik

Catatan Terintegrasi yang berisi instruksi / terapi


consent
Jaringan PA

Laporan Operasi/ Tindakan

Gelang nama
Surat Rujukan

Inform

Lain-lain

Obat-Obatan :

Disetujui
Pasien / Penangung Jawab

Perawat Yang
Menyerahkan

Perawat Yang Menerima

(... )

(... )

(... )

RM-020/RI