Anda di halaman 1dari 8

Farmakologi terapi

Terapi nonfarmakologi tidak cukup untuk mencegah atau menangani osteoporosis, oleh
karena itu terapi farmakologi tetap dibutuhkan. Tabel 93-8 menunjukan efek BMD dan patah
tulang sedangkan tabel 93-9 menunjukan aspek penting dari pengobatan osteoporosis umum.
Pengobatan ini biasanya selalu dikombinasikan dengan gaya hidup tulang sehat (bone-healthy
lifestyle). Tabel 93-9 menunjukan golongan obat, dosis pada dewasa, farmakokinetik obat,
efek samping serta interaksi antara obat.

Pilihan terapi lini pertama


Bifosfonat merupakan obat pilihan lini pertama dibandingkan teriparatid, raloksifen, dan
kalsitonin. Durasi terapi bifosfonat aman untuk periode 7-10 tahun. Penggunaan jangka
pendek (18-24 bulan) dari teriparatid digunakan untuk osteoporosis parah dan dilanjutkan
dengan terapi bifosfonat. Algoritma terapi menunjukan kategori pasien yang dapat diberikan

pengobatan. Pengobatan pada anak-anak, wanita premenopause dan perimenopause masih


kontroversial dan masih dalam penelitian.
A. ANTIRESORPTIF
Terapi antiresorptif termasuk kalsium, vitamin D, bifosfonat, estrogen agonis/antagonis
(dikenal sebagai SERMs/selective estrogen receptor modulators) dan kalsitonin.
1. Suplementasi kalsium
Asupan kalsium dapat menjadi standar minimal untuk pencegahan dan penanganan
osteoporosis dan dapat juga dikombinasikan dengan vitamin D dan pengobatan osteoporosis
lainnya. Kalsium dapat meningkatkan BMD namun tidak terlalu mampu untuk mencegah
terjadinya patah tulang. Selain itu mampu menurunkan tekanan darah dan kolesterol.
Efek samping yang sering terjadi dari penggunaan kalsium diantaranya adalah konstipasi
yang dapat ditangani dengan peningkatan asupan air, serat dan olahraga ringan. Namun jika
belum berhasil, dapat dilakukan penurunan dosis atau interval pemberian. Kalsium karbonat
dapat menghasilkan gas dan menyebabkan gangguan pada saluran pencernaan. Kalsium sitrat
memiliki sedikit efek samping pada saluran pencernaan.
Selain itu, kalsium dapat menyebabkan batu ginjal namun jarang terjadi. Pasien dengan
riwayat batu ginjal tetap dapat mengonsumsi kalsium bergantung pada jenis batu ginjalnya
dan diiringi dengan peningkatan asupan cairan dan penurunan asupan garam selama
pemberian suplementasi kalsium.
Dosis yang direkomendasikan adalah maksimal 600 mg dengan dosis tunggal. Kalsium
karbonat adalah garam yang sering dipilih karena mengandung jumlah kalsium yang paling
banyak. Kalsium karbonat dapat dikonsumsi bersamaan dengan makanan untuk
meningkatkan absorpsi. Sementara itu kalsium sitrat tidak dapat diabsorpsi dalam keadaan
asam sehingga tidak boleh dikonsumsi bersamaan dengan makanan.
2. Suplementasi vitamin D
Asupan vitamin D penting dalam pencegahan dan penanganan osteoporosis karena dapat
memaksimalkan absorpsi kalsium di usus. Dosis minimal dari asupan vitamin D adalah 800
IU dengan tujuan untuk menjaga konsentrasi 25(OH) D pada rentang konsentrasi yang cukup.
Dosis harian yang direkomendasikan adalah 2000 IU per hari. Kolekalsiferol (Vitamin D 3)
lebih efisien daripada ergokalsiferol (Vitamin D 2) dalam meningkatkan konsentrasi 25(OH)
D.
3. Bifosfonat
Bifosfonat serupa dengan pirofosfat, penghambat resorpsi tulang endogen. Aktivitas
abtiresoptif dari bifosfonat dihasilkan dari memblokade prenilasi dan menghambat sinyal
protein dari guanosin trifosfatase, yang menurunkan pematangan dan jumlah osteoklas, dan
adhesi tulang. Semua obat golongan bifosfonat masuk kedalam tulang sehingga waktu
paruhnya bisa menjadi sangat panjang hingga 10 tahun. Alendronat, Risedronat dan Asam
Zoledronat untuk pencegahan dan penanganan osteoporosis postmenopause, meningkatkan
massa tulang pada pria osteoporosism serta penanganan osteoporosis pada pria dan wanita
yang menggunakan glukokortikoid. Ibandronat untuk penanganan osteoporosis
postmenopause.
Bifosfonat dapat secara konsisten menurunkan resiko patah tulang dan meningkatkan nilai
BMD. Peningkatan BMD dengan terapi bifosfonat bergantung pada jumlah dosis yang
dikonsumsi dan hasil terbaik terjadi pada 6-12 bulan pertama terapi. Peningkatan sedikt

terjadi secara berkelanjutan pada bagian tulang belakang dari pinggang tapi stabil setelah 2-5
tahun pada pangkal paha. Setelah penghentian terapi, peningkatan BMD dapat berlanjut
dengan waktu yang lama bergantung pada jumlah bifosfonat yang digunakan.
Efek samping minor terjadi pada penggunaan bifosfonat secara tepat. Terapi mingguan dan
bulanan memiliki efek terapi yang sama namun memiliki efek samping terhadap saluran
pencernaan (perforasi, ulkerasi, pendarahan pada saluran pencernaan) yang lebih sedikit
dibandingkan terapi harian. Penggunaan ibandronat dan asam zoledronat secara intravena
dapat digunakan pada pasien yang dikontraindikasikan atau toleransi terhadap bifosfonat oral.
Efek samping paling umum yang terjadi pada pemakaian terapi bifosfonat secara intravena
diantaranya adalah demam, gejala mirip flu, dan reaksi lokal pada tempat injeksi.
Untuk menangani masalah bioavailabilitas dari bifosfonat yang sangat rendah (<1% - 5%)
dan meminimalkan efek samping pada saluran pencernaan, konsumsi oral bifosfonat harus
dibarengi dengan air putih minimal 6 ons sekitar 30 menit (60 menit untuk ibandronat)
sebelum mengonsumsi makanan, suplemen (termasuk kalsum dan vitamin D) atau
pengobatan lain. Selain itu, pasien harus berada pada keadaan tegak lurus (duduk atau
berdiri) selama minimal 30 menit setelah mengonsumsi alendronat dan risedronat serta
selama minimal 1 jam setelah administrasi ibandronat.
Sebelum penggunaan bifosfonat secara intravena, serum kalsium pasien harus berada pada
keadaan normal. Injeksi ibandronat dilakukan dengan prefilled syringe (3 mg/ml) dengan
jarum berbentuk kupu-kupu. Penyuntikan dilakukan secara intravena selama 15-30 detik.
Injeksi dapat juga dilarutkan pada dektrosa 5% dalam air atau dengan larutan salin normal
dengan pompa syringe. Administrasi asam zoledronat yang dilakukan setiap setahun sekali
dilakukan dengan infus selama minimal 15 menit. Asetaminofen atau ibuprofen dapat
diberikan untuk mengurangi efek samping.
Secara umum pasien lebih banyak memilih untuk menggunakan terapi bifosfonat mingguan
atau bulanan dibandingkan terapi harian. Jika pasien lupa mengonsumsi dosis mingguan,
pasien dapat mengonsumsi pada hari berikutnya. Namun jika lebih dari sehari terlewat, maka
dosis diloncat hingga jadwal pemberian dosis selanjutnya. Jika pasien lupa mengonsumsi
dosis bulanan, pasien dapat mengonsumsinya hingga 7 hari sebelum administrasi selanjutnya.
4. Campuran estrogen agonis/antagonis (EAA)
Raloxifen adalah generasi kedua dari campuran estrogen agonis/antagonis (EAA) yang
disetujui oleh FDA untuk pencegahan dan penanganan osteoporosis postmenopause. EAA
merupakan agonis estrogen pada tulang namun antagonis pada payudara dan uterus.
Raloxifen dapat menurunkan resiko patah tulang vertebral dan meningkatkan BMD pada
pinggul dan tulang belakang. Namun tidak lebih ampuh untuk meningkatkan BMD
dibandingkan dengan bifosfonat. Aman digunakan untuk penggunaan jangka panjang hingga
8 tahun. Setelah penghentian raloksifen, efek dari obat hilang dengan kemungkinan
kerusakan tulnag bergantung pada usia atau penyakit yang berhubungan. Untuk wanita
dengan osteoporosis parah, ketika
Selain itu, raloksifen telah disetujui oleh FDA untuk menurunkan resiko kanker payudara
yang invasif, dan menghasilkan efek positif pada lipid (menurunkan kolesterol total dan LDL
serta sedikit meningkatkan trigliserida).
Hot flushes dapat terjadi pada wanita awal menopause atau yang melakukan penghentian
terapi estrogen. Raloksifen secara jarang dapat menyebabkan pendarahan endometrial.
Raloksifen dikontraindikasikan untuk wanita yang memiliki tromboembolik vena ataupun

riwayat penyakitnya. Terapi dapat dihentikan jika pasien mengalami peningkatan imobilitas.
Tidak disarankan pengobatan menggunakan EAA ini pada wanita dengan resiko tinggi stroke,
penyakit arteri koroner, vaskular periferal, atrial fibrilasi, atau riwayat serebrovaskular.
5. Kalsitonin
Kalsitonin dilepaskan oleh kelenjar tiroid ketika jumlah serum kalsium meningkat. Kalsitonin
salmon lebih poten dan memiliki efek yang lebih lama dibandingkan kalsitonin pada
mamalia. Kalstonin disetujui oleh FDA sebagai terapi osteoporosis untuk wanita yang
minimal telah 5 tahun mengalami menopause. Kalsitonin digunakan sebagai obat lini ketiga.
Kalsitonin dapat menurunkan resiko patah tulang vertebral dengan terapi melalui intranasal.
Selain itu dapat meredakan nyeri pada beberapa pasien dengan patah tulang vertebral akut,
sekitar 2.5 point skala sakit. Kalsitonin digunakan untuk penggunaan terapi jangka pendek
sekitar 4 minggu.
B. Terapi estrogen
Estrogen diindikasikan untuk pencegahan terapi, namun penggunaannya hanya untuk
penggunaan terapi jangka pendek. Dapat digunakan pada wanita yang membutuhkan estrogen
untuk mengatasi gejala menopause seperti hot flushes. Terapi estrogen dengan (HT) atau tapa
progestin (ET) secara signifikan dapat menurunkan resiko patah tulang. Peningkatan BMD
lebih kecil dibandingkan bifosfonat atau teriparatid. Namun lebih besar peningkatan BMDnya dibandingkan raloksifen dan kalsitonin. Penurunan resiko patah tulang tidak ditunjukan
pada terapi dosis rendah. Ketika ET atau HT dihentikan penggunaannya, terjadi peningkatan
kehilangan tulang dan perlindungan pada patah tulang hilang.
C. Terapi testosteron
Beberapa studi menyatakan bahwa terapi penggantian testosteron pada wanita menunjukan
peningkatan BMD. Terapi penggantian testosteron tidak dapat digunakan sebagai terapi
tunggal untuk pencegahan atau penanganan osteoporosis, tapi dapat digunakan untuk
menurunkan resiko kehilangan tulang pada pasien yang membutuhkan terapi untuk gejala
hipogonadal. Pasien yang menggunakan produk ini harus dievaluasi dalam 1-2 bulan awal
dan kemudian setiap 3-6 bulan. Kontraindikasi pada ibu hamil.
D. Diuretik Tiazid
Diuretik tiazid meningkatkan reabsorpsi kalsium melalui urin. Studi observasional
menyarankan pasien yang menerima terapi diuretik tiazid memiliki massa tulang yang baik,
sedikit kehilangan massa tulang dan sedikit resiko patah tulang. Pemberian terapi tiazid
tunggal untuk penanganan osteoporosis tidak disarankan namun dapat menjadi pilihan untuk
pasien osteoporosis yang menerima terapi diuretik dan untuk pasien terapi glukokortikoid
dengan ekskresi kalsium >300 mg pada urin selama 24 jam.
E. Terapi anabolik
Teriparatid adalah produk rekombinan yang menunjukan 34 asam amino pertama pada PTH
manusia. Teriparatid dapat meningkatkan pembentukan tulang, nilai remodeling tulang, dan
jumlah serta aktivitas dari osteoblas. Teriparatid diindikasikan untuk wanita dan pria
postmenopause yang memiliki resiko tinggi patah tulang, memiliki riwayat patah tulang
osteoporosis, densitas tulang yang sangat rendah (T-score < -3.5) atau memiliki intoleransi
terhadap golongan bifosfonat. Penghentian terapi teriparatid menyebabkan penurunan nilai
BMD namun efikasi anti patah tulangnya tetap dapat dipertahankan. Terapi dengan
menggunakan PTH dapat dilanjutkan dengan antiresorptif seperti bifosfonat untuk
mempertahankan nilai BMD.

Hiperkalsemia sementara dapat terjadi sebagai efek samping yang jarang pada penggunaan
teriparatid. Konsentrasi serum kalsium perlu dipantau setelah 1 bulan awal terapi
menggunakan teriparatid. Jika nilainya tinggi (>10.6 mg/mL) maka asupan kalsium dapat
diturunkan menjadi 1000 mg per hari. Jika serum kalsium tetap tinggi, turunkan dosis
menjadi 25% atau ganti terapi kalsiumnya. Teriparatid tidak boleh digunakan pada pasien
yang mengalami hiperkalemia, penyakit tulang metabolik selain osteoporosis, kanker
metastatik atau kanker rangka. Terapi tidak direkomendasikan lebih dari 2 tahun karena tidak
ada data keamanan dan efikasinya.
Teriparatid terdapat dalam kemasan perfilled 3 mL yang berbentuk pena dan
diadministrasikan secara injeksi subkutan pada paha atau daerah abdomen. Dapat
menyebabkan hipotensi ostostatik sehingga disarankan pasien untuk segera duduk atau
rebahan segera setelah dilakukan penyuntikan. Suntikan pena tersebut harus terus berada
didalam lemari es dan dapat digunakan segera setelah dikeluarkan. Suntikan pena harus
dibuang setelah 28 hari suntikan pertama. Teriparatid merupakan terapi anti osteoporosis
yang paling mahal.
F. Tissue-Selective Estrogen Complex
Conjugated estrogens/ bazedoxifene (Conjugated estrogens dikombinasikan dengan estrogen
agonist/antagonist). Untuk wanita dengan gejala hot flushes sedang-parah yang berhubungan
dengan menopause dan mencegah osteoporosis setelah postmenopause. Menurunkan resiko
hiperplasia endometrial. Dikombinasikan dengan EAA. Penggunaan kombinasi tersebut
secara signifikan dapat meningkatkan nilai BMD. Tablet mengandung estrogen terkonjugasi
dan bazedoxifene .45mg/20mg, dikonsumsi sehari sekali tanpa dipengaruhi oleh makanan.
Bazedoksifen hanya digunakan pada wanita postmenopause yang masih memiliki uterus
(rahim). Penggunaannya hanya diperbolehkan untuk penggunaan jangka pendek. Efek
samping yang sering terjadi diantaranya kejang otot, mual, diare, dispepsia, sakit perut bagian
atas, sakit orofaringeal, pusing, dan sakit leher.
G. Receptor Activator of Nuclear Factor kappa-B (RANK) Ligand (RANKL)/ RANKL
Inhibitor
Denosumab untuk terapi osteoporosis pada wanita postmenopause yang beresiko tingga patah
tulang. Diadministrasikan oleh prof kesehatan, 60 mg/6 bulan secara injeksi subkutan. Efek
samping hipokalsemia, infeksi dan kulit kemerahan pada kulit yang diinjeksi. Jika
penggunaan denosumab dihentikan, maka kehilangan massa tulang akan lebih cepat dan
diperlukan alternatif pengobatan lain untuk mempertahankan BMD.
H. Terapi kombinasi
Terapi kombinasi yang secara umum dilakukan adalah kombinasi terapi anabolik dilanjutkan
dengan antiresorptif. Selain itu penggunaan kombinasi antara teriparatid dan antiresorptif
dapat digunakan untuk pasien dengan osteoporosis parah (patah tulang pada pinggul dan
tulang belakang).

Algoritma terapi
Algoritma terapi pada pria dan wanita berbeda. Dapat dilihat pada gambar berikut. Gambar a
menunjukan algoritme terapi untuk wanita sedangkan gambar b menunjukan algoritme terapi
untuk pria.