Anda di halaman 1dari 9

PROSES PENYEMBUHAN TULANG

1.
a.
b.
2.
a.
b.
3.
a.

Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menajubkan. Tidak seperti
jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut.
Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur
merupakan dasar untuk mengobati fragmen fraktur. Proses penyembuhan pada fraktur mulai
terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan
memadai sampai tejadi konsolidasi. Factor mekanis yang penting seperti imobilisasi fragmen
tulang secara fisik sangat penting dalam penyembuhan, selain factor biologis yang juga
merupakan suatu factor yang sangat essential dalam penyembuhan fraktur. Proses
penyembuhan fraktur berbeda pada tulang kortikal pada tulang panjang serta tulang kanselosa
pada metafisis tulang panjang atau tulang pendek, sehingga kedua jenis penyembuhan tulang
ini harus dibedakan.
Proses penyembuhan fraktur terdiri dari beberapa fase, sebagai berikut :
Reactive Phase
Fracture and inflammatory phase
Granulation tissue formation
Reparative Phase
Callus formation
Lamellar bone deposition
Remodeling Phase
Remodeling to original bone contour
Tahapan penyembuhan tulang terdiri dari: inflamasi, proliferasi sel, pembentukan kalus,
penulangan kalus (osifikasi), dan remodeling.

1. Tahap Hematoma dan Inflamasi.


Apabila tejadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati
kanalikuli dalam system haversian mengalami robekan dalam daerah fraktur dan akan
membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh
periosteum. Periosteum akan terdorong dan mengalami robekan akibat tekanan hematoma
yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah kedalam jaringan lunak.
Osteosit dengan lakunannya yang terletak beberapa millimeter dari daerah fraktur akan
kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskular tulang
yang mati pada sisi sisi fraktur segera setelah trauma. Waktu terjadinya proses ini dimulai
saat fraktur terjadi sampai 2 3 minggu.
Tahap

inflamasi

berlangsung

beberapa

hari

dan

hilang

dengan

berkurangnya

pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan
hematoma di tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena
terputusnya pasokan darah. Tempat cidera kemudian akan diinvasi oleh magrofag (sel
darah putih besar), yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi,
pembengkakan dan nyeri.
Dengan adanya patah tulang, tubuh mengalami respon yang sama bila ada cedera di
tempat lain dalam tubuh. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cedera dan terjadi
pembentukan hematoma pada tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami

devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cedera kemudian akan diinvasi oleh
makrofag (sel darah putih besar) yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi
inflamasi, pembengkakan, dan nyeri. Tahap inflmasi berlangsung beberapa hari dan hilang
dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri.
2. Tahap Proliferasi Sel.
Kira-kira

hari

hematom

akan

mengalami

organisasi,

terbentuk

benang-

benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan
invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoblast (berkembang dari osteosit, sel
endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks
kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan (osteoid). Dari
periosteum, tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh
gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan
merusak sruktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial
elektronegatif.
Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan.
Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel sel osteogenik yang berproliferasi dari
periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk
kalus interna sebagi aktivitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang
hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferansiasi sel sel
mesenkimal yang berdiferensiasi kedalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari
penyembuhan fraktur ini terjadi penambahan jumlah dari sel sel osteogenik yang memberi
penyembuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor
ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah
fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang
meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologist kalus belum mengandung tulang
sehingga merupakan suatu daerah radioluscen.
Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada
minggu ke 4 8.
3. Tahap Pembentukan Kalus.
Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain
sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan
fibrus, tulang rawan, dan tulang serat matur.
Setelah pembentukan jaringan seluler yang tumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang
berasal dari osteoblast dan kemudian pada kondroblast membentuk tulang rawan. Tempat
osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam
garam kalsium pembentuk suatu tulang yang imatur.
Bentuk kalus dan volume dibutuhkan untuk menghubungkan defek secara langsung
berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu tiga sampai

empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus.
Secara klinis fargmen tulang tidak bisa lagi digerakkan.
Bentuk tulang ini disebut moven bone. Pada pemeriksaan radiolgis kalus atau woven bone
sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur.
4. Tahap Penulangan Kalus (Osifikasi).
Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan lahan diubah menjadi
tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamellar dan
kelebihan kalus akan di resorpsi secara bertahap.
Pada fase 3 dan 4 dimulai pada minggu ke 4 8 dan berakhir pada minggu ke 8 12
setelah terjadinya fraktur.
Pembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam dua sampai tiga minggu patah
tulang, melalui proses penulangan endokondral. Patah tulang panjang orang dewasa
normal, penulangan memerlukan waktu tiga sampai empat bulan. Mineral terus menerus
ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras. Permukaan kalus tetap
bersifat elektronegatif.
5. Tahap Menjadi Tulang Dewasa (Remodeling).
Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi
tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodeling memerlukan waktu berbulanbulan sampai bertahun tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan,
fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus stres
fungsional pada tulang.
Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru akan membentuk bagian yang
meyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodeling
ini perlahan lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetapi terjadi osteoblastik pada
tulang dan kalus eksterna secara perlahan lahan menghilang. Kalus intermediet berubah
menjadi tulang yang kompak dan berisi system haversian dan kalus bagian dalam akan
mengalami peronggaan untuk membentuk susmsum.
Pada fase terakhir ini, dimulai dari minggu ke 8 12 dan berakhir sampai beberapa tahun
dari terjadinya fraktur.
Tulang kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat daripada tulang
kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung.
Selama

pertumbuhan

memanjang

tulang,

maka

daerah

metafisis

mengalami remodeling(pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi


batang tulang secara progresif. Remodeling tulang terjadi sebagai hasil proses antara
deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan. Proses remodeling tulang
berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anak-anak dalam masa pertumbuhan terjadi
keseimbangan (balance) yang positif, sedangkan pada orang dewasa terjadi keseimbangan
yang negative. Remodeling juga terjadi setelah penyembuhan suatu fraktur. (Rasjad. C,
1998)

Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi
tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodelling memerlukan waktu berbulanbulan samapai bertahun-tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan,
fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus , stress
fungsional pada tulang. Tulang kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih
cepat dari pada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung. Ketika
remodeling telah sempurna, muatan permukaan patah tulang tidak lagi bermuatan negatif.

1.

2.

3.

4.

Waktu penyembuhan fraktur bervariasi secara individual dan berhubungan dengan beberapa
factor penting pada penderita, antara lain:
Umur penderita
Waktu penyembuhan tulang pada anak anak jauh lebih cepat pada orng dewasa. Hal ini
terutama disebabkan karena aktivitas proses osteogenesis pada daerah periosteum dan
endoestium dan juga berhubungan dengan proses remodeling tulang pada bayi pada bayi
sangat aktif dan makin berkurang apabila unur bertambah
Lokalisasi dan konfigurasi fraktur
Lokalisasi fraktur memegang peranan sangat penting. Fraktur metafisis penyembuhannya
lebih cepat dari pada diafisis. Disamping itu konfigurasi fraktur seperti fraktur tranversal
lebih lambat penyembuhannya dibanding dengan fraktur oblik karena kontak yang lebih
banyak.
Pergeseran awal fraktur
Pada fraktur yang tidak bergeser dimana periosteum intak, maka penyembuhannya dua kali
lebih cepat dibandingkan pada fraktur yang bergeser. Terjadinya pergeseran fraktur yang
lebih besar juga akan menyebabkan kerusakan periosteum yang lebih hebat.
Vaskularisasi pada kedua fragmen

Apabila kedua fragmen memiliki vaskularisasi yang baik, maka penyembuhan biasanya tanpa
komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek sehingga mengalami kematian,
maka akan menghambat terjadinya union atau bahkan mungkin terjadi nonunion.
5. Reduksi dan Imobilisasi
Reposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih baik dalam
bentuk asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan dan kerusakan
pembuluh darah yang akan mengganggu penyembuhan fraktur.
6. Waktu imobilisasi
Bila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union, maka
kemungkinan untuk terjadinya nonunion sangat besar.
7. Ruangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lemak.
Bila ditemukan interposisi jaringan baik berupa periosteal, maupun otot atau jaringan fibrosa
lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi kedua ujung fraktur.
8. Adanya infeksi
Bila terjadi infeksi didaerah fraktur, misalnya operasi terbuka pada fraktur tertutup atau
fraktur terbuka, maka akan mengganggu terjadinya proses penyembuhan.
9. Cairan Sinovia
Pada persendian dimana terdapat cairan sinovia merupakan hambatan dalam penyembuhan
fraktur.
10. Gerakan aktif dan pasif anggota gerak
Gerakan pasif dan aktif pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi daerah fraktur
tapi gerakan yang dilakukan didaerah fraktur tanpa imobilisasi yang baik juga akan
mengganggu vaskularisasi.
Penyembuhan fraktur berkisar antara 3 minggu 4 bulan. Waktu penyembuhan pada anak
secara kasar setengah waktu penyembuhan daripada orang dewasa.
Perkiraan penyembuhan fraktur pada orang dewasa dapat di lihat pada table berikut :
LOKALISASI
WAKTU PENYEMBUHAN
(minggu)
Phalang / metacarpal/ metatarsal / kosta
36
Distal radius
6
Diafisis ulna dan radius
12
Humerus
10 12
Klavicula
6
Panggul
10 12
Femur
12 16
Condillus femur / tibia
8 10
Tibia / fibula
12 16
Vertebra
12
Penilaian penyembuhan fraktur (union) didasarkan atas union secara klinis dan union
secararadiologik. Penilaian secara klinis dilakukan dengan pemeriksaan daerah fraktur
dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran dan kompresi untuk
mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada penderita. Keadaan ini dapat dirasakan

oleh pemeriksa atau oleh penderita sendiri. Apabila tidak ditemukan adanya gerakan, maka
secara klinis telah terjadi union dari fraktur.
Union secara radiologik dinilai dengan pemeriksaan roentgen pada daerah fraktur dan dilihat
adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya trabekulasi yang sudah
menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat lanjut dapat dilihat adanya medulla atau
ruangan dalam daerah fraktur.

a.
b.
c.
d.
e.

Problem Dalam Proses Penyembuhan Tulang


1.
Compartment syndrome
Setelah terjadi fraktur terdapat pembengkakan yang hebat di sekitar fraktur yang
mengakibatkan penekanan pada pembuluh darah yang berakibat tidak cukupnya supply darah
ke otot dan jaringan sekitar fraktur.
Pada sindroma kompartemen, terjadi perdarahan disertai edema. Akibat dari edema ini,
tekanan kompartemen osteofasial meningkat, sehingga sebagai akbiatnya kapiler di sekitar
luka menurun, yang berujung pada iskemi otot. Karena iskemi otot, edema menjadi
bertambah dan iskemik menjadi-jadi (sirkulus visiosus) dan akhirnya terjadi nekrosis otot dan
saraf dalam kompartemen tersebut.
Setelah terjadi nekrosis, jaringan otot yang mati akan digantikan dengan jaringan fibrosis
yang sifatnya tidak elastis yang akan membentuk kontraktur atau lebih dikenal
sebagai Volkmann ischaemic contracture. Biasanya sindroma kompartemen ini diakbiatkan
balutan atau gips yang terlalu kencang.
Pada bagian yang mengalami sindrom kompartemen, komplikasi beresiko tinggi yang sering
muncul ialah fraktur siku, lengan atas, dan tibia proksimal. Sindroma kompartemen ini
ditandai dengan 5P:
Pain (rasa nyeri)
Paresthesia (mati rasa)
Pallor (pucat)
Paralisis (kelumpuhan)
Pulselessness (ketiadaan denyut nadi)
2.
Neurovascular injury
Pada beberapa fraktur yang berat dapat mengakibatkan arteri dan saraf disekitarnya
mengalami kerusakan.
3.
Post traumatic arthritis
Fraktur yang berhubungan dengan sendi (intra artikuler fraktur) atau fraktur yang
mengakibatkan bertemunya tulang dengan sudut abnormal di dalam sendi yang dapat
mengakibatkan premature arthritis dari sendi.
4.
Growth abnormalities
Fraktur yang terjadi pada open physis atau growth plate pada anak anak dapat
menyebabkan berbagai macam masalah. Dua dari masalah ini adalah premature partial atau
penutupan secara komplit dari physis yang artinya salah satu sisi dari tulang atau kedua sisi
tulang berhenti tumbuh sebelum tumbuh secara sempurna. Jika seluruh tulang seperti tulang

a.

1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
6)

1)
2)
3)

b.

1)
2)
3)
4)

panjang berhenti tumbuh secara premature dapat mengakibatkan pendeknya salah satu tulang
panjang dibandingkan tulang panjang lainnya, membuat salah satu tulang kaki lebih pendek
dibandingkan tulang kaki lainnya.
Malunion
Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat
deformitas yang terbentuk angulasi, varus / valgus, rotasi, kependekan atau union secara
menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna.
Etiologi
Fraktur tanpa pengobatan
Pengobatan yang tidak adekuat
Reduksi dan imobilisasi yang tidak baik
Pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan
Osifikasi premature pada lempeng epifisis karena adanya trauma
Gambaran klinis
Deformitas dengan bentuk yang bervariasi
Gangguan fungsi anggota gerak
Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi
Ditemukan komplikasi seperti paralysis tardi nervus ulnaris
Osteoarthritis apabila terjadi pada daerah sendi
Bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami deformitas
Pemeriksaan radiologist
Pada foto roentgen terdapat penyambungan fraktur tetapi pada posisi yang tidak sesuai
dengan keadaan yang normal.
Pengobatan
Konservatif
Dilakukan refrakturisasi dengan pembiusan umum dan imobilisasi sesuai dengan fraktur yang
baru. Apabila ada kependekan anggota gerak dapat digunakan sepatu orthopedic.
Operatif
Osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft disertai dengan fiksasi interna
Osteotomi dengan pemanjangan bertahap, misalnya pada anak anak.
Osteotomi yang bersifat baji
Delayed Union
Delayed union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3 -5 bulan (3 bulan
untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah)
Etiologi
Etiologi delayed union sama dengan etiologi pada nonunion
Gambaran klinis
Nyeri anggota gerak pada pergerakan dan waktu berjalan.
Terdapat pembengkakan
Nyeri tekan
Terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur

5)
1)
2)
3)

c.

1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
1)
2)

Pertambahan deformitas
Pemeriksaan radiologist
Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur
Gambaran kista pada ujung ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang
Gambaran kalus yang kurang disekitar fraktur.
Pengobatan
Konservatif
Pemasangan plester untuk imobilisasi tambahan selama 2 3 bulan.
Operatif
Bila union diperkirakan tidak akan terjadi, maka segera dilakukan fiksasi interna dan
pemberian bone graft.
Nonunion
Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6 8 bulan dan tidak didapatkan
konsolidasi sehingga didapat pseudoarthrosis (sendi palsu). Pseudoarthrosis dapat terjadi
tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi sama sama dengan infeksi disebut infected
pseudoarthrosis.
Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung ujung fragmen tulang.
Hipertrofik
Ujung ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang disebut gambaran
elephants foot. Garis fraktur tampak dengan jelas. Ruangan antar tulang diisi dengan tulang
rawan dan jaringan ikat fibrosa. Pada jenis ini vaskularisasinya baik sehingga biasanya hanya
diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone graft.
Atrofik (Oligotrofik)
Tidak ada tanda tanda aktivitas seluler pada ujung fraktur. Ujung tulang lebih kecil dan
bulat serta osteoporotik dan avaskular. Pada jenis ini disamping dilakukan fiksasi rigid juga
diperlukan pemasangan bone graft.
Gambaran klinis
Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada
Gerakan abnormal pada daerah fraktur yang membentuk sendi palsu yang disebut
pseudoarthrosis.
Nyeri tekan atau sama sekali tidak ada.
Pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat pembengkakan sama sekali
Pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua fragmen.
Pemeriksaan radiologist
Terdapat gambaran sklerotik pada ujung ujung tulang
Ujung ujung tulang berbentuk bulat dan halus
Hilangnya ruangan meduler pada ujung ujung tulang
Salah satu ujung tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung (psedoarthrosis)
Pengobatan
Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft
Eksisi fragmen kecil dekat sendi. Misalnya kepala radius, prosesus stiloid ulna

3)
4)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Pemasangan protesis, misalnya pada fraktur leher femur


Stimulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis.
Penyebab Nonunion Dan Delayed Union
Vaskularisasi pada ujung ujung fragmen yang kurang
Reduksi yang tidak adekuat
Imobilisasi yang tidak adekuat sehingga terjadi gerakan pada kedua fragmen.
Waktu imobilisasi yang tidak cukup
Infeksi
Distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang berlebihan
Interposisi jaringan lunak diantara kedua fragmen tulang
Terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen
Destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau osteomielitis (fraktur patologis)
Disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia (fraktur intrakapsuler)
Kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau operasi
Fiksasi interna yang tidak sempurna
Delayed union yang tidak diobati
Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan
Terdapat benda asing diantara kedua fraktur, misalnya pemasangan screw diantara kedua
fragmen.