Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMINTAAN RAWAT INAP

(001/FORM/MED/IV/2015)
Mohon didaftarkan sebagai pasien rawat inap terhadap :
Nama

: ..............................................................No.RM ...................................

Jenis Kelamin

: Laki Laki / Perempuan

Tanggal Lahir

: //Thn / Bln / Hari

Asal Pasien

Menuju Ruang Rawat :

Poli

UGD

Kamar Bersalin / Operasi

ICCU

PICU

Ruang Rawat.......... Kelas..............

ICU

NICU

Rooming In

HCU

PERINA

Lainnya .................................................

Kategori

Infeksi

Non Infeksi

Isolasi

Diagnosa

: ..............

Discharge Planning

: .......................... hari
Jakarta, .Jam : ......
Dokter Pemeriksa

(..................................................)
Nama Jelas & Tanda Tangan

FORMULIR PERMINTAAN RAWAT INAP


(001/FORM/MED/IV/2015)

RSUD PASAR MINGGU

Mohon
sebagai
JL. TB.didaftarkan
Simatupang No.1 Jakarta
Selatan pasien rawat inap terhadap :
Telepon : 021-78841672, Fax : 021-78841672
Nama
: ..............................................................No.RM ...................................
E-mail : rsud.pasarminggu@yahoo.com

Jenis Kelamin

: Laki Laki / Perempuan

Tanggal Lahir

: //Thn / Bln / Hari

Asal Pasien

Menuju Ruang Rawat :

Poli
ICCU
ICU

PICU
NICU

Kamar Bersalin / Operasi

Ruang Rawat.......... Kelas..............


Rooming In

HCU
Infeksi

UGD

Non Infeksi

PERINA

Lainnya .................................................

Kategori

Isolasi

Diagnosa

: ..............

DPJP Ruangan

: ..

Discharge Planning

: .......................... hari
Jakarta, . Jam : ......
Dokter Pemeriksa

(...................................................)
Nama Jelas & Tanda Tangan