Anda di halaman 1dari 56

Stomas of the Small and

Large Intestine

Presented by:
Dr. Diah Herliani

Sejarah
Prosedur stoma pada saluran cerna telah
dikenal sejak abad ke-18 dimana kasus
obstruksi usus pada imperforata anus
dapat bertahan setelah dilakukan
colostomy.
Kebutuhan colostomy semakin meningkat
pada abad ke-19 dan 20.
Kemudian berkembang teknik
enterostomal untuk obstruksi intestinal
kongenital; dekompresi proksimal dan
feeding distal untuk atresia duodenum dan
jejunum proksimal; postpyloric feeding
access untuk dismotilitas usus; hingga
minimal invasive surgery stomas.

Stoma pada anak-anak


Enterostoma pada anak-anak umumnya
menimbulkan trauma psikologis pada anak
dan orang tua.
Umumnya stoma pada anak-anak bersifat
sementara bila penyakit yang mendasari
telah dikoreksi.
Bila stoma menjadi suatu keharusan, perlu
untuk dilakukan evaluasi yang menyeluruh
terhadap kondisi patologi dan status
kesehatan, pro kontra diversi,
perencanaan ke depan untuk rekonstruksi,
faktor anatomi dan fisiologi serta tumbuh
kembang emosionalnya.

Jenis-jenis enterostoma
1. Stoma yang berfungsi sebagai feeding,
medikasi, atau keduanya:
a. Tanpa melewati dinding jejunum:
Nasojejunal tube
Gastrostomy-jejunostomy tube
b. Akses langsung melewati dinding
jejunum:
Tunneled catheter
Needle catheter
T-tube
Button
c. Satu loop jejunum diangkat ke
abdomen: Roux-en-Y

Jenis-jenis enterostoma
B
A

A. Tunneled catheter; B. Needle catheter; C. T-tube; D. Button

Jenis-jenis enterostoma

Roux-en-Y dengan alat akses kulit memakai


balon

Jenis-jenis enterostoma
2. Stoma yang berfungsi sebagai
dekompresi proksimal dan feeding distal:
a. Gastrostomy dan distal feeding tube,
pada stoma yang sama atau terpisah.
b. Double lumen tube pada jejunum
proksimal yang mengalami dilatasi
dengan ujung feeding melewati
anastomosis; atau dua single-lumen
tube yang dipasang secara terpisah
melalui suatu loop pada usus halus.
c. Dua segmen usus yang berbeda
masing-masing diangkat ke kulit dan
dibuat stoma.

Jenis-jenis enterostoma
A

Stoma untuk dekompresi proksimal dan feeding distal:


A. Double lumen tube pada jejunum proksimal yang
mengalami dilatasi dengan ujung feeding melewati
anastomosis; B. Dua segmen usus yang berbeda
masing-masing diangkat ke kulit dan dibuat stoma

Jenis-jenis enterostoma
3. Stoma yang berfungsi sebagai
akses untuk irigasi anterograd:
a. Kateterisasi intermiten pada
appendix atau usus lainnya
melewati dinding abdomen.
b. Kateter, T-tube dan alat yang
melewati kulit lainnya yang
masuk ke lumen usus.

Jenis-jenis enterostoma
4. Stoma yang berfungsi sebagai
dekompresi, diversi atau evakuasi:
a. End stoma, satu opening
b. Double barrel stoma
c. End stoma dengan satu anastomosis
di bawah dinding abdomen
d. Loop stoma di atas kulit
e. Loop tertutup dengan kateter atau
loop terbuka dengan katup
f. Stoma khusus, misalnya dengan
kantong catheterizable.

Jenis-jenis enterostoma

A. End stoma; B. Double barrel stoma; C. End-to-side anastomosis


dengan ventilasi distal untuk irigasi; D. Side-to-end anastomosis
dengan ventilasi proksimal; E. Loop stoma; dan F. End stoma dengan
ujung usus distal diletakkan di subfascial.

Indikasi enterostoma pada


anak-anak
Lebih dari separuh stoma pada anak-anak
dilakukan pada masa neonatus dan
seperempatnya dilakukan pada masa bayi
kurang dari 1 tahun.
Jejunostomy digunakan sebagai enteral
feeding pada kasus kelainan neurologis
dismotilitas usus, gangguan enteral
feeding akibat trauma mayor, serta pada
pasien yang memerlukan supplement
feeding jangka lama seperti pada fibrosis
kistik.

Indikasi enterostoma pada


anak-anak
Kombinasi dekompresi gaster dan feeding
jejunum trans-anastomosis sangat
bermanfaat pada penderita atresia
duodenum dan jejunum letak tinggi.
Pada pasien dengan atresia billier,
dilakukan eksteriorisasi jejunum.
Pada sindrom kholestatik, dapat dilakukan
drainase eksternal parsial dari empedu
melalui stoma pada segmen usus yang
terletak antara gallbladder dan dinding
abdomen.

Indikasi enterostoma pada


anak-anak
Eksteriorisasi atau tube decompression
diindikasikan pada pasca reseksi jejunum
yang mengalami komplikasi peritonitis
atau iskemia usus.
Ileostomy dilakukan secara luas manakala
anastomosis primer tidak mungkin atau
tidak aman untuk dilaksanakan, misalnya
pada nekrotikan enterokolitis.

Indikasi enterostoma pada


anak-anak
Stoma pada usus distal dilakukan pada
kasus obstruksi tertentu misalnya
Hirschprung disease segmen panjang,
ileus mekonium kompleks, dan
gastroschisis dengan atresia.
Ileostomy digunakan secara luas pada
kasus kolitis ulceratif dan polyposis
familial, dapat bersifat temporer maupun
permanen.

Indikasi enterostoma pada


anak-anak
Caecostomy, appendicostomy, dan
sigmoidostomy digunakan sebagai akses
untuk irigasi intestinal antegrad pada
anak-anak dengan permasalahan pada
kompleks sphincter anal dan hindgut, atau
pada kasus myelodisplasia.
Colostomy diindikasikan pada kasus
imperforasi anus letak tinggi, malformasi
kompleks pelvis, Hirschprung disease,
atresia colon, trauma colon atau anorectal,
dan pada keganasan.

Pemilihan enterostoma
Feeding Jejunostomy
Nasojejunal dan gastrojejunal tube hanya
untuk sementara (beberapa hari hingga
beberapa minggu) karena cenderung
untuk mengalami oklusi, nyangkut, atau
perforasi.
Karena tunnel kateter menyulitkan
mobilitas pasien dan penggantia kateter,
lebih disukai penggunaan T-tube untuk
bayi dan button untuk anak yang lebih
besar.

Pemilihan enterostoma
Feeding Jejunostomy
Pada jejunustomy ini, dinding usus
diaproksimasi secara langsung ke dinding
abdomen seperti pada gastrostomy,
dengan cara laparotomi, endoskopi
ataupun laparoskopi.
T-tube dan button dapat diganti ulang.
Alternatif lain adalah string-guided
replaceable straight tube.
Untuk menghindari kebocoran, beberapa
ahli bedah lebih memilih Roux-en-Y
jejunostomy.

Pemilihan enterostoma
Ileostomy
Pemilihan ilesotomy harus memperhatikan
keadaan patologis, usia dan perkiraann
lamanya penggunaan stoma.
Pada kasus enterokolitis nekrotikan dan
penyakit intra-abdomen berat lainnya yang
mengharuskan reseksi usus, lebih disukai
end stoma tunggal yang dikeluarkan
melalui counterincision.

Pemilihan enterostoma
Ileostomy

Pemilihan enterostoma
Ileostomy
Alternatif lain adalah dengan membawa
usus proksimal ke ujung incisi.
Prosedur ini lebih besar komplikasi luka
operasi dan bila stoma harus
dipertahankan dalam waktu yang lama,
seiring dengan pertambahan berat anak,
akan terbentuk lipatan pada incisi
laparotomi yang dapat mengganggu
stoma.

Pemilihan enterostoma
Ileostomy

Pemilihan enterostoma
Ileostomy
Untuk
mempertahankan
usus sebanyak
mungkin seringkali
diperlukan pembuatan
multiple stoma

Pemilihan enterostoma
Ileostomy
Kadangkala end stoma dapat digantikan
dengan loop stoma sebagai alternatif apabila
mesenterium intak sehingga perfusi baik.
Pada anak dengan kolitis ulceratif atau
polyposis familial, prinsip enterostoma adalah
sama sepertimana pada dewasa.
Pilihan untuk ileostomy protektif yang
temporer adalah simple loop, end loop, dan
end stoma dengan ujung usus distal
diletakkan di subfascial.

Pemilihan enterostoma
Appendicostomy, Tube caecostomy, Tube
sigmoidostomy.
Terdapat beberapa prosedur akses ke
colon kanan maupun kiri sebagai enema
antegrad.
Bila appendix utuh, dapat dilakukan
exteriorisasi dengan atau tanpa interposisi
katup, dapat melalui open atau
laparoskopi.

Pemilihan enterostoma
Appendicostomy, Tube caecostomy, Tube
sigmoidostomy.
Bila tidak tersedia appendix, dapat
dilakukan pemasangan catheterizable
conduit caecum ke kulit.
Dapat juga dilakukan pemasangan alat ke
kulit seperti button.
Pada pasien dengan motilitas colon
normal, dapat dilakukan pemasangan
akses secara langsung ke sigmoid karena
lebih fisiologis.

Pemilihan enterostoma
Colostomy
Secara umum colostomy terbagi tiga:
Transversum kanan
Transversum kiri
Sigmoid
Pada anak laki-laki, sebaiknya kedua
ujung colostomy ditempatkan pada lokasi
yang berbeda, untuk mengurangi
kontaminasi saluran urinarius dan dan
menurunkan angka prolapsus terutama
ujung distal.

Pemilihan enterostoma
Colostomy pada colon sigmoid
Keuntungan:
Loop dapat diidentifikasi dengan tepat
Feses lebih solid, sehingga
mengurangi iritasi kulit dan dehidrasi
Pada loop sigmoidostomy, dapat
mengurangi kemungkinan spillet ke
usus distal.
Jarang terjadi prolaps
Lebih mudah untuk dibersihkan
Lebih mudah untuk melakukan
colostogram
Tidak ada scar di epigastrium

Pemilihan enterostoma
Colostomy pada colon sigmoid
Kerugian:
Bila terkena colon sigmoid yang
rendah atau tengah, seringkali harus
dilakukan pull-through yang panjang.
Sering menyebabkan pendarahan.
Pada obstruksi distal, colon sigmoid
umumnya lebih besar dari colon
transversum

Pemilihan enterostoma
Colostomy pada colon transversum
Keuntungan:
Cukup tersedia usus yang panjang
untuk stoma
Lebih mudah untuk mobilisasi
Diameter lebih kecil dan lebih sedikit
meconium
Kerugian:
Feses lebih cair sehingga lebih sering
timbul iritasi kulit dan dehidrasi.
Lebih tinggi angka prolapsus
Lebih sulit dibersihkan
Adanya scar di daerah epigastrium

Pemilihan enterostoma
Colostomy
Pada kasus Hirschprung, tempat yang
paling baik untuk memasang colostomy
adalah segmen normal yang mengandung
ganglion yang berdilatasi tepat di atas
zona transisi.
Lebih disukai end colostomy dibandingkan
loop colostomy karena adanya dilatasi
masif pada usus sehingga sulit untuk
rekostruksi dan penatalaksanaan pascaoperasi.

Aspek Teknikal
Tube feeding enterostoma
Dilakukan secara open teknik
Jejunum proksimal dicapai melalui incisi
kecil pada kuadran kiri atas.
Lakukan identifikasi ligamentum Treitz.
Kateter dipasang pada usus sisi
antemesenterik, 10 sampai 20 cm distal
dari ligament.
Lakukan penjahitan pursestring dengan
benang multifilamen absorbable.
Kemudian kateter ditarik menuju
counterincision.

Aspek Teknikal
Tube feeding enterostoma
Buat lagi jahitan pursestring dengan
benang monofilamen absorbable pada
usus dan sisi keluar kateter di dinding
abdomen.
Setelah diikat, jahitan kedua akan
mengaproksimasi serosa usus dengan
peritoneum parietal yang water tight.
Cara alternatif adalah melalui endoskopi
perkutaneus atau laparoskopi.

Aspek Teknikal
Ileostomy dekompresi
Biasanya terletak pada kuadran kanan
bawah.
Incisi di kuadran bawah sebaiknya
dihindari untuk stoma jangka lama atau
permanen karena terjadi permukaan yang
tidak rata yang mengganggu perlengketan
stoma.
Umbilicus adalah tempat yang
memungkinkan untuk stoma pada kasus
distensi usus proksimal pada neonatus
dengan gastroschisis disertai atresia.

Aspek Teknikal
Ileostomy dekompresi
Tempat keluar stoma sebaiknya terletak
pada daerah cembung pada otot rectus,
jauh dari incisi, umbilicus, tonjolan tulang,
dan lipatan kulit.
Otot rectus dipotong secara transversal.
Tempat keluarnya stoma sebaiknya cukup
besar untuk pasase ileum tanpa
mengganggu suplai darah.
Ileostomy setidaknya harus 1 sampai 2 cm
di atas kulit untuk fiksasi kantong
ileostomy yang baik.

Aspek Teknikal
Stoma pada neonatus
Ujung stoma harus terletak pada kulit
dengan empat jahitan dengan benang
absorbable.
Hindari penggunaan ointment antimikroba.
Pada bayi, mucosa tumbuh dengan cepat
menutupi permukaan serosa usus yang
dikeluarkan.
Jahitan full-thickness sebaiknya dihindari
karena dapat menyebabkan fistula.
Maturasi sebaiknya dihindari kecuali pada
anak yang lebih besar.

Aspek Teknikal
Colostomy
Tempat yang paling ideal adalah kuadran
kiri bawah.
Pada anak dengan imperfoasi anus, colon
sigmoid yang berisi meconium dan refleksi
peritoneum di pelvis harus dapat
diidentifikasi setelah membuka kavum
abdomen.
Lakukan exteriorisasi sigmoid paling atas.
Usus dijahitkan secara all layer ke dinding
abdomen dengan benang absorbable.

Aspek Teknikal
Colostomy
Untuk menghindari penyempitan pada
stoma, dapat dilakukan pemasangan
dilator Hegar atau kateter pada saat
penutupan luka.
Untuk end colostomy, usus yang protrusi
hanya boleh sedikit saja.
Untuk loop colostomy, besar incisi hanya
boleh sedikit longgar. Taruh kateter di
mesenterium loop untuk ditarik ke arah
kulit.

Aspek Teknikal
Colostomy
Jahitan triangulasi pada loop colostomy
mengaproksimasi kedua pertemuan usus
ke peritoneum pada kedua sisinya untuk
mencegah herniasi internal.
Di seluruh sekeliling usus kemudian
dijahitkan pada peritoneum dan fascia.
Usus kemudian dibuka secara longitudinal
dan tepinya dieversikan.
Pada anak dengan imperforasi anus,
segmen usus yang berisi mekonium harus
dikeluarkan semua saat pembuatan
stoma.

Aspek Teknikal
Colostomy
Pembersihan semua meconium tersebut
adalah penting untuk mencegah timbulnya
fecaloma.
Pada pasien dengah Hirschprung disease,
pembuatan loop stoma harus benar-benar
teliti termasuk memperketat usus yang
mengalami distensi untuk menurunkan
kemungkinan timbulnya prolapsus.

Perawatan Stoma
Ileostomy dan colostomy colon proksimal
harus selalu dipasang kantong.
Pada sigmoidostomy, karena yang keluar
sudah seperti feses, bisa hanya
menggunakan skin barrier, tissue atau
pampers.
Saat ini sudah tersedia secara luas alatalat perawatan stoma seperti kantong
disposable atau reusable untuk semua
usia dan ukuran, bahkan pada bayi
prematur mungil sekalipun.

Perawatan Stoma
Juga tersedia di pasaran skin barrier,
bahan perekat, bedak, kantong
berventilasi, serta cairan pengontrol bau.
Terdapat dua jenis dasar peralatan untuk
pediatrik: sistem kantong one-piece
dimana skin barrier ber-perekat sudah
menempel di kantong; dan two-piece
dimana skin barrier ber-perekat yang
terpisah dari kantong.
Kandidiasis tetap menjadi permasalahan
yang umum pada kulit di sekitar stoma,
medikasi dengan antifungi lokal sebaiknya
diberikan bila ada tanda awal iritasi.

Perawatan Stoma
Kulit yang mengalami ekskoriasi harus
dibuka di udara luar dan gunakan barrier
sintetik.
Pendarahan ringan pada stoma biasanya
sembuh sendiri.
Dapat diberikan zinc nitrat untuk
mengendalikan granulasi jaringan di
sekitar mucosa-kulit pada stadium awal.
Jahitan yang tersisa biasanya
menyebabkan granulasi yang berlebihan
dan sebaiknya diangkat.

Perawatan Stoma
Tidak perlu melakukan dilatasi stoma
secara rutin, cukup dengan irigasi usus
bagian distal.
Stoma yang tidak berfungsi harus segera
direvisi sebelum timbul komplikasi yang
serius.
Usahakan feses menjadi lebih solid
dengan manipulasi dari diet dan obatobatan farmakologis.
Anak-anak dengan ileostomy letak tinggi
harus dimonitor dengan hati-hati untuk
mencegah ketidakseimbangan elektrolit
dan penyerapan nutrisi.

Penutupan stoma
Waktu penutupan stoma tergatung pada
penyakit yang mendasari, status
kesehatan anak, serta ada tidaknya
komplikasi stoma.
Penundaan penutupan stoma yang tidak
perlu sebaiknya dihindari karena
meningkatkan morbiditas.
Semakin proksimal stoma, semakin cepat
sebaiknya dilakukan penutupan untuk
menurunkan komplikasi.

Penutupan stoma
Anak-anak yang dilakukan stoma karena
reseksi akibat iskemia usus, sebelum
operasi penutupan stoma harus dilakukan
terlebih dahulu pemeriksaan kontras pada
segmen distal untuk memastikan tidak ada
striktur atau obstruksi komplit.
Penyambungan pada usus halus tidak
memerlukan intestinal preparation.
Antibiotik intravena dapat diberikan secara
rutin, namun pemberian cairan antibiotik
intaluminal tidak direkomendasikan.

Penutupan stoma
Saat melakukan penyambungan colon kiri
atau sigmoid, dapat dimasukkan kateter
yang lembut dari rectum untuk membantu
identifikasi loop.
Penutupan stoma secara ekstraperitoneal
tidak direkomendasikan untuk mejadi
prosedur rutin pada pasien anak-anak.
Untuk anastomosis usus dapat dilakukan
penjahitan single layer technique
menggunakan benang absorbable.

Komplikasi Enterostoma
Berikut adalah beberapa komplikasi yang
umum ditemukan:
Prolapsus
Striktur
Retraksi
Luka terbuka, wound dehiscence
Infeksi luka dan bahkan sepsis
Hernia parastoma
Perforasi dinding usus
Salah segmen usus yang
dieksteriorisasi

Komplikasi Enterostoma

Obstruksi usus (adhesi, hernia internal)


Torsio usus dengan iskemia
Terbentuknya fistula
Perforasi akibat kateter feeding atau
irigasi
Kebocoran
Trauma psikologis
Ekskoriasi kulit, kandidiasis, dermatitis
Ekskoriasi mucosa dan pendarahan
Jaringan granulasi pada pertemuan
mucosa-kulit

Komplikasi Enterostoma
Pendarahan varises dan hipertensi
portal
Ketidak-seimbangan elektrolit
Asidosis (disebabkan oleh absorbsi urin
pada usus loop distal)
Impaksi feses (pada usus loop distal)
Dari beberapa penelitian bahkan angka
komplikasi di atas dapat mencapai angka
50% dari semua stoma.
Seringkali diperlukan untuk dilakukan
revisi segera.

Komplikasi Enterostoma
Komplikasi stoma yang digunakan sebagai
feeding seringkali disebabkan oleh
penyakit underlying pasien, seperti
malnutrisi dan kelainan neurologis.
Stoma sebagai evakuasi pada usus halus
lebih tinggi morbiditasnya dibandingkan
pada usus besar karena adanya penyulit
dehidrasi, gangguan elektrolit dan
kehilangan penyerapan.
Colostomy pada colon transversum lebih
tinggi angka komplikasinya dibandingkan
pada colon sigmoid.

Komplikasi Enterostoma
Komplikasi serius yang paling sering
terjadi adalah prolapsus, striktur dan
retraksi.
Insidens prolapsus pada pasien adalah
sebesar 21,7% dan lebih sering pada loop
distal.
Salah satu cara mencegah prolapsus
adalah dengan penjahitan pursestring
Striktur, walaupun ringan, dapat
menyebabkan dilatasi.
Bila telah terjadi dilatasi sebaiknya
dilakukan revisi.

Komplikasi Enterostoma
Opening stoma sebaiknya jangan terlalu
besar karena dapat menimbulkan
prolapsus.
Retraksi pada end stoma dapat
menyebabkan striktur dan obstruksi pada
stoma di dekat kulit.
Reanastomosis usus juga berhubungan
dengan angka komplikasi yang tinggi yaitu
infeksi luka, dehiscence, fistula dan
obstruksi usus.

Komplikasi Enterostoma
Beberapa faktor yang menyebabkan
timbulnya komplikasi:
Waktu yang tidak tepat
Bowel preparation yang tidak adekuat
Teknik yang salah
Penggunaan material benang yang
tidak tepat
Penggunaan elektrokauter yang
berlebihan.

Komplikasi Enterostoma
Beberapa faktor risiko dari pasien yang
menyebabkan timbulnya komplikasi:
Malnutrisi
Keadaan umum lemah
Anemia
Penggunaan kortikosteroid
Semua faktor risiko ini harus dikoreksi
sebelum operasi.

Terima Kasih