Anda di halaman 1dari 6

ML/SK III/ 05.07.

01
Halaman 1
Dari 5 halaman

PUSAT PENDIDIKAN TUGAS UMUM POLRI


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PORONG
Jalan Raya Porong no. 1 Sidoarjo 61274

PRO JUSTITIA
Nomor
Lampiran
Perihal

Porong, Juli 2015

: ML/SK III/ 05.07.01


: 5 (tiga) halaman
:V i s u m e t R e p e r t u m
Hasil Pemeriksaan Luar dan
Dalam Jenazah
A.n. I WAN

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Ahmad Yudianto, Doktor, Dokter, Spesialis Forensik pada
Rumah Sakit Bhayangkara Porong menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polres Sidoarjo
Sektor Sidoarjo Kota dengan nomor surat B/43/VII/2015/Polsek tertanggal lima Juli dua ribu lima belas
perihal Permintaan Visum Et Repertum Mayat atas nama IWAN, maka pada tanggal lima Juli tahun dua
ribu lima belas, pukul tujuh lebih lima belas menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di ruang
otopsi Rumah Sakit Bhayangkara Porong, telah melakukan pemeriksaan luar dan dalam yang menurut
keterangan surat tersebut adalah sebagai berikut :---------------------------------------------------------------------Nama
: I WAN----------------------------------------------------------------------------------------------------Umur
: 17 Tahun------------------------------------------------------------------------------------------------JenisKelamin
: Laki-laki.-----------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Pelajar -------------------------------------------------------------------------------------------------Agama
: Islam----------------------------------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia.---------------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: Dusun Tanah Celeng, Ds. Ploso Sari, Kec. Grati, Kab. Pasuruan-----------------------

-------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR :----------------------------------------------------------------------------------------------------1. Label Mayat : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Terikat pada ibu jari kaki kanan, terbuat dari kertas berwarna merah dengan lak dan cap jabatan,
bertuliskan sesuai dengan SPVR.---------------------------------------------------------------------------------------2. Bungkus Mayat :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Satu buah selimut berwarna dasar putih bermotif garis vertikal berwarna biru. Pada salah satu sudut
terdapat tulisan MKB.-----------------------------------------------------------------------------------------------------3. Perhiasan Mayat:Tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------------------/4.Pakaian mayat

ML/SKVI/ 15.05.06
Halaman 2
Dari 5 halaman

4. Pakaian Mayat :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Satu buah kaos, tidak berkerah, berlengan pendek berwarna coklat. Pada bagian leher terdapat
tulisan CRS. Pada bagian dada, terdapat robekan, bentuk tidak beraturan ukuran empat puluh
tujuh sentimeter kali dua puluh delapan sentimeter.-----------------------------------------------------------b. Satu buah celana panjang, berbahan jeans, warna biru. Pada bagian kiri belakang, terdapat satu
buah kantong bertuliskan Love tidak berisi apapun. Pada bagian depan kiri terdapat satu buah
saku berisi enam buah permen bermerk KISS dan besi berukuran delapan sentimeter dan
berdiameter nol koma empat sentimeter. Pada bagian kanan belakang terdapat satu buah saku
tidak berisi apapun.-----------------------------------------------------------------------------------------------------c. Satu buah ikat pinggang berbahan sintetis, berwarna hitam. Pada bagian gesper berbentuk
persegi panjang berwarna emas, berbahan logam bertuliskan ITALY. Pada sisi dalam terdapat
resleting berwarna hitam, berisi satu buah keris, berbentuk semar, berwarna kuning, berbahan
logam serta satu buah kain mori, berukuran tujuh puluh tiga sentimeter kali delapan sentimeter,
berwarna putih, dengan tulisan arab pada hampir seluruh permukaan. ----------------------------------d. Satu buah jaket berwarna biru tua bergaris horizontal berwarna hitam dan putih bermerk RHN.
Pada bagian dada kanan, terdapat tulisan BLASTER CLOTHING. -------------------------------------5. Benda di samping mayat:
a. Pada sisi dalam ikat pinggang terdapat satu buah keris, berbentuk semar, berwarna kuning,
berbahan logam serta-------------------------------------------------------------------------------------------------b. Pada sisi dalam ikat pinggang terdapat satu buah kain mori, berukuran tujuh puluh tiga
sentimeter kali delapan sentimeter, berwarna putih, dengan tulisan arab pada hampir seluruh
permukaan.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. Kaku mayat terdapat pada seluruh tubuh, sulit dilawan. Lebam mayat terdapat pada punggung,
leher, lengan, dan tungkai berwarna merah keunguan, hilang dengan penekanan.------------------------7. Mayat berjenis kelamin laki-laki, ras mongoloid, berumur antara lima belas tahun sampai dua puluh
lima tahun. Kulit sawo matang, gizi sedang, panjang badan seratus tujuh puluh tiga sentimeter, berat
badan antara enam puluh kilogram sampai tujuh puluh kilogram. Zakar sudah disunat.------------------8. Identitas Khusus:------------------------------------------------------------------------------------------------------------9. Rambut kepala berwarna coklat kemerahan, lurus, lebat, panjang tujuh puluh milimeter. Kedua alis
mata hitam, lurus, lebat, panjang sepuluh milimeter. Bulu mata hitam, lurus, lebat, panjang enam
milimeter. Jenggot hitam, lurus, jarang, panjang tiga milimeter.-------------------------------------------------10. Mata kanan dan kiri: Kelopak mata terbuka enam milimeter. Selaput bening mata tampak jernih.
Teleng mata berdiameter tiga millimeter. Warna tirai mata coklat. Selaput bola mata putih. Selaput
kelopak mata pucat. --------------------------------------------------------------------------------------------------------11. Hidung simetris, kesan sedang. Telinga kanan dan kiri simetris. Mulut terbuka tujuh milimeter. Lidah
tidak terjulur, dan tidak tergigit.-------------------------------------------------------------------------------------------12. Gigi geligi:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Rahang atas kanan: lengkap. Jumlah gigi tujuh buah.------------------------------------------------------b. Rahang atas kiri: lengkap. Jumlah gigi tujuh buah.-----------------------------------------------------------c. Rahang bawah kiri: lengkap. Jumlah gigi tujuh buah.-------------------------------------------------------d. Rahang bawah kanan: lengkap. Jumlah gigi tujuh buah----------------------------------------------------Jumlah gigi seluruhnya: dua puluh delapan buah.------------------------------------------------------------13. Dari lubang mulut keluar busa, dari lubang hidung kanan dan kiri keluar cairan berwarna merah, dari
lubang telinga kanan tidak keluar apa-apa dan dari lubang telinga kiri keluar cairan berwarna merah.
Dari lubang kemaluan tidak keluar apa-apa. Dari lubang pelepasan tidak keluar apa-apa.--------------14. Luka luka :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada dahi kiri, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan dan delapan sentimeter dari liang
telinga kiri, terdapat luka memar, bentuk tidak beraturan, warna coklat kehitaman, ukuran nol
koma delapan sentimeter kali satu koma tujuh sentimeter.---------------------------------------------------Padadahi
dada
./b../d.Pada

ML/SK III/ 05.07.01


Halaman 3
Dari 5 halaman

b. Pada dahi kiri, tiga koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan dan tujuh sentimeter dari
liang telinga kiri, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, bentuk tidak beraturan, ukuran nol koma
dua sentimeter kali nol koma sembilan sentimeter. ------------------------------------------------------------c. Pada pipi kanan, sembilan sentimeter dari garis pertengahan depan dan empat koma lima
sentimeter dari liang telinga kanan, terdapat luka lecet tekan, bentuk bulat, berwarna kehitaman,
ukuran tiga sentimeter kali tiga sentimeter. ----------------------------------------------------------------------d. Pada dada, tepat pada garis pertengahan depan dan sepuluh sentimeter dari pusat, terdapat
luka lecet tekan, bentuk tidak beraturan, berwarna kehitaman, ukuran dua puluh tujuh sentimeter
kali sembilan belas sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------------e. Pada dada kiri, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan dan sebelas sentimeter dari pusat,
terdapat beberapa luka lecet tekan, bentuk tidak beraturan, warna coklat kehitaman, ukuran
terbesar enam belas sentimeter kali sebelas sentimeter, dan ukuran terkecil satu sentimeter kali
satu sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------------------f. Pada perut sebelah kiri, tujuh belas sentimeter dari garis pertengahan depan dan nol koma lima
sentimeter di atas pusar, terdapat luka lecet tekan, bentuk tidak beraturan, warna coklat
kehitaman, ukuran satu koma dua sentimeter kali nol koma dua sentimeter. ---------------------------g. Pada perut sebelah kiri, tujuh koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan dan lima
sentimeter di bawah pusar, terdapat luka lecet tekan, bentuk tidak beraturan, warna coklat
kehitaman, ukuran nol koma delapan sentimeter kali nol koma dua sentimeter. ----------------------h. Pada lengan kiri atas bagian belakang, sepuluh sentimeter dari siku, terdapat beberapa luka
lecet tekan, bentuk tidak beraturan, berwarna kehitaman, ukuran terbesar sebelas sentimeter kali
delapan koma lima sentimeter dan ukuran terkecil nol koma satu sentimeter kali nol koma satu
sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------i. Pada lengan kiri bawah bagian depan, tiga koma tujuh sentimeter dari pangkal ibu jari, terdapat
beberapa luka lecet tekan, bentuk tidak beraturan, berwarna kehitaman, ukuran terbesar dua
puluh tiga sentimeter kali lima sentimeter dan ukuran terkecil nol koma satu kali nol koma satu
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------j. Pada pergelangan tangan kanan bagian depan, terdapat beberapa luka lecet tekan, bentuk tidak
beraturan, berwarna kehitaman, ukuran terbesar satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter
dan ukuran terkecil nol koma satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter. ---------------------------k. Pada tungkai kiri bawah bagian depan, tujuh belas sentimeter dari bawah lutut, terdapat luka
lecet, bentuk tidak beraturan, berwarna kecoklatan, ukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter. - l. Pada tungkai kiri bawah, bagian depan, tepat pada lutut, terdapat luka lecet, bentuk tidak
beraturan, berwarna kecoklatan, ukuran satu koma tujuh sentimeter kali dua sentimeter. ----------15. Patah tulang:Tidak ditemukan.------------------------------------------------------------------------------------------16. Lain lain : tidak ada. -----------------------------------------------------------------------------------------------------II. PEMERIKSAAN DALAM-----------------------------------------------------------------------------------------------------17. Jaringan lemak bawah kulit berwarna kuning daerah dada setebal satu milimeter. otot-otot
berwarna merah kecoklatan pada daerah dada setebal sepuluh milimeter. Sekat rongga dada
kanan setinggi iga lima, sekat rongga dada kiri setinggi sela iga enam. Tulang dada dan tulang iga
utuh. Rongga dada kanan kosong dan rongga dada kiri terdapat cairan berwarna merah encer
sebanyak empat ratus dua puluh mililiter. Pada kandung jantung samping kiri tampak robek,
dengan tepi tidak rata, sepanjang tujuh sentimeter.---------------------------------------------------------------18. Jaringan ikat di bawah kulit daerah leher tidak terdapat resapan darah dan otot leher utuh.----------19. Selaput dinding perut tampak putih mengkilat. Otot dinding perut berwarna merah kecoklatan, tidak
ditemukan resapan darah. Rongga perut kosong.-----------------------------------------------------------------./20. Lidah berwarna.....

ML/SKVI/ 15.05.06
Halaman 4
Dari 5 halaman

20. Lidah berwarna merah, penampang berwarna kemerahan. Tulang lidah, rawan gondok, rawan
cincin utuh. Kelenjar gondok berwarna keunguan, perabaan kenyal, penampang berwarna ungu
kehitaman. Kerongkongan kosong. Tenggorok berisi busa dan darah. -------------------------------------21. Jantung sebesar satu kali tinju tangan kanan mayat, berwarna merah kecoklatan, perabaan
kenyal. Lingkaran katup serambi kanan dua belas milimeter, serambi kiri sebelas milimeter, bilik
kanan tujuh koma lima milimeter, bilik kiri enam milimeter. Pembuluh nadi jantung tidak tersumbat.
Dinding dan sekat jantung homogen. Pada dinding depan jantung sebelah kiri tampak robek
dengan tepi tidak rata, ukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter. Berat jantung seratus gram.----22. Paru kanan terdiri dari tiga baga, berwarna merah kehitaman, perabaan seperti spons,
penampang berwarna merah kehitaman, pada pemijatan keluar busa dan darah, berat paru empat
ratus lima puluh gram. Pada hampir seluruh dinding depan paru kanan terdapat resapan darah. --Paru kiri terdiri dari dua baga, berwarna merah kehitaman, perabaan seperti spons, penampang
berwarna merah kehitaman, pada pemijatan keluar busa dan darah, dengan berat dua ratus gram.
Pada hampir seluruh dinding depan paru kiri terdapat resapan darah. -------------------------------------23. Limpa berwarna merah keunguan, permukaan berkerut, tepi tumpul, perabaan kenyal,
penampang berwarna merah keunguan, gambaran limpa jelas, pada pengikisan jaringan terikut,
berat
limpa
seratus
gram.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------24. Hati berwarna merah kecoklatan, permukaan licin, tepi tajam, perabaan kenyal, penampang
berwarna merah kecoklatan, gambaran hati jelas, berat hati seribu empat ratus gram.----------------25. Kandung empedu berisi cairan berwarna kuning kehijauan, selaput lender seperti beludru. Saluran
empedu tidak tersumbat. ------------------------------------------------------------------------------------------------26. Kelenjar liur perut berwarna kecoklatan, permukaan berbaga-baga, perabaan kenyal, dan
penampang berwarna kemerahan, berat seratus gram. Pada ujung kelenjar liur perut terdapat
resapan darah seluas tiga sentimeter kali dua koma lima sentimeter. --------------------------------------27. Lambung berisi cairan berwarna coklat, selaput lendir putih.Usus dua belas jari, usus halus dan
usus besar utuh.------------------------------------------------------------------------------------------------------------28. Ginjal kanan simpai lemak tipis, simpai ginjal mudah dilepas, permukaan ginjal licin, warna
kecoklatan, penampang berwarna kecoklatan, gambaran ginjal jelas, piala ginjal kosong, saluran
kemih tidak tersumbat, berat seratus gram. Ginjal kiri simpai lemak tipis, simpai ginjal mudah
dilepas, permukaan ginjal licin warna kecoklatan, penampang berwarna kecoklatan, gambaran
ginjal jelas, piala ginjal kosong, saluran kemih tidak tersumbat, berat seratus sepuluh gram---------29. Kandung kemih kosong, selaput lendir putih.----------------------------------------------------------------------30. Kulit kepala bagian dalam di sisi belakang kiri, terdapat resapan darah ukuran sepuluh sentimeter
kali lima sentimeter. Pada kulit kepala bagian dalam di sisi depan terdapat resapan darah ukuran
enam sentimeter kali empat sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------Tulang tengkorak, selaput keras otak, dan selaput lunak otak utuh. ---------------------------------------Otak besar, otak kecil, batang otak utuh. ---------------------------------------------------------------------------Bilik otak kosong. Berat otak seribu dua ratus gram.-------------------------------------------------------------III. PEMERIKSAAN PENUNJANG------------------------------------------------------------------------------------------31. Golongan darah : B--------------------------------------------------------------------------------------------------------

/. Kesimpulan...

ML/SK III/ 05.07.01


Halaman 5
Dari 5 halaman

-------------------------------------------------------------KESIMPULAN-------------------------------------------------------Pada pemeriksaan seorang mayat berjenis kelamin laki-laki berumur antara lima belas tahun sampai
dua puluh lima tahun, dan bergolongan darah B ini, pada pemeriksaan ditemukan luka lecet pada pipi,
dada, tungkai, dan lengan akibat kekerasan tumpul. Resapan darah pada kulit kepala bagian dalam,
robek kandung jantung kiri, serta robek dinding jantung kiri akibat kekerasan tumpul. Sebab mati orang
ini akibat kekerasan tumpul pada dada yang mengakibatkan robeknya dinding jantung. Melihat pola
luka, umumnya ditemukan akibat ledakan. -------------------------------------------------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini telah kami uraikan dengan sejujur - jujurnya dan menggunakan
keilmuan yang sebaik - baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang - Undang Hukum
Acara Pidana.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas,

Dr.dr.Ahmad Yudianto, Sp.F, M.Kes.,S.H.


NIP. 197305302006041019