Anda di halaman 1dari 12

BAB I

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama

: Tn. D

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Usia

: 26 Tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Paspampres

Pendidikan

: S-1

Alamat

: Cimanggis, Depok

Tanggal Pemeriksaan : 28 Agustus 2015

II. ANAMNESA
Keluhan Utama
Sakit tenggorokan saat menelan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS.M. Ridwan Meuraksa dengan keluhan sakit tenggorokan
ketika menelan sejak 4 hari yang lalu yang dirasakan terus-menerus dan semakin
memberat. Sakit tenggorokan semakin memberat terutama bila makan dan minum air.
Keluhan batuk, demam, pilek, sakit tenggorokan juga disertai dengan susah menelan
makanan, tidur mendengkur, serta mengalami perubahan suara saat berbicara. Rasa
sakit tersebut sering berulang sejak 1 tahun yang lalu. Dalam 1 tahun ini, pasien
mengaku sudah 3 kali mengalami hal yang sama. Keluhan dirasakan terutama ketika
1

makan-makanan pedas atau minum dingin dan berkurang ketika pasien. Pasien tidak
pernah berobat sebelumnya karena keluhan tersebut biasanya akan hilang sendiri
tanpa pengobatan. Pasien bukan seorang perokok aktif. Keluhan adanya alergi
makanan disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan belum pernah berobat selama
sakit.

Riwayat penyakit dahulu :


Riwayat infeksi telinga atau congek pada masa kanak disangkal.
Riwayat radang tenggorokan, radang hidung, radang sinus kronik disangkal.
Riwayat alergi, sering bersin di pagi hari disangkal.
Riwayat adanya penurunan berat badan secara drastis dalam 3 bulan terakhir disangkal.
Riwayat pengobatan :
Pasien sering menggunakan obat dexametason jika pasien mengalami demam
Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini.
Riwayat kebiasaan & sosial ekonomi :
Pasien merupakan seorang paspampres yang sehari-harinya memiliki aktivitas renang,
lari, dan lain sebagainya.
Pasien memiliki seorang istri dan 1 orang anak, tinggal di lingkungan kompleks kondisi
bersih, berpenghasilan cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari. Pasien memiliki
kebiasaan merokok.Minum minuman keras disangkal.

I.3

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM, KESADARAN, & TANDA-TANDA VITAL
Keadaan umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: compos mentis

Tanda-tanda vital
Nadi

: 82 x/menit

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Laju pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: afebris

STATUS GENERALIS
Kepala
Mata : konj. anemis -/-, sklera ikterik-/-, pupil bulat, refleks cahaya +/+, isokor 3 mm
Leher : pembesaran kel. limfe (-), pembesaran kel. tiroid (-)
THT

: (lihat status lokalis)

Mulut : (lihat status lokalis)


Thorax
Inspeksi : dinding thoraks simetris, deformitas (-)
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-), suara napas vesikuler
Abdomen
Inspeksi, palpasi, perkusi , auskultasi : tidak dilakukan
Ekstremitas
Ekstremitas superior & inferior : edema (-), sianosis (-)
Neurologis
Refleks fisiologis : tidak dilakukan
Refleks patologis : tidak dilakukan
Genitalia : tidak dilakukan

STATUS LOKALIS
TELINGA
BAGIAN

KANAN

KIRI

Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

Nyeri tekan tragus

Kongenital

Radang

Tumor

Trauma

RETROAURIKULER Edema

Nyeri tekan

Hiperemis

Sikatriks

Fistula

Fluktuasi

Kongenital

Kulit

Sekret

Serumen

Edema

Jaringan granulasi

Massa

PREAURIKULER

AURIKULER

CAE

KELAINAN

MEMB. TIMPANI

Warna

Putihperak

Putihperak

Intak

+ pukul 5

+ pukul 7

Bulging

Sekret

Gambar

Refleks Cahaya

Membran timpani

Reflekscahaya (+)

intak

pukul 7
Membran timpani

reflekscahaya (+)
pukul 5
Normal

CAVUM TIMPANI

TES PENDENGARAN
TES RINNE
TES WEBER
TES SWABACH

KANAN

intak
Normal

KIRI

Tidakdilakukan

HIDUNG
PEMERIKSAAN
KEADAAN LUAR

Bentuk dan Ukuran


Mukosa

KANAN
Normal
Normal

KIRI
Normal
Normal
-

RHINOSKOPI

Sekret

ANTERIOR

Krusta

Konka Inferior

Septum deviasi

Polip tumor

Pasase udara

(+)

(+)

septum
ditengah

Konka media

Mukosa

Konka inferior

HIDUNG
PEMERIKSAAN
Keadaan luar

Bentuk & ukuran


Edema
Hematom
Nyeri tekan
Krepitasi
Kel. Kongenital
Radang
Trauma
Tumor

KANAN
KIRI
Bentuk biasa, asimetri (-), Bentuk biasa, asimetri (-),
deviasi (-), deformitas (-) deviasi (-), deformitas (-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Atresia (-), meningokel(-) Atresia (-), meningokel (-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
6

Rhinoskopi anterior Cavum nasi


Konka inferior
Konka media
Meatus nasi
Septum
Kelainan lain

Pasase udara
Rhinoskopi
posterior

Lapang, mukosa merah


muda, sekret (-)
Eutrofi, warna merah
muda, permukaan licin
Eutrofi, warna merah
muda, permukaan licin
Sekret (-)
Lurus
Polip (-), tumor (-),
korpus alienum (-), adhesi
konka dengan septum (-)
Normal

Lapang, mukosa merah


muda, sekret (-)
Eutrofi, warna merah
muda, permukaan licin
Eutrofi, warna merah
muda, permukaan licin
Sekret (-)
Lurus
Polip (-), tumor (-),
korpus alienum (-), adhesi
konka dengan septum (-)
Normal

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Mukosa
Sekret
Koana
Torus tubarius
Fossa
Rossenmuler
Tumor
Ost.
eustachius

tuba

CAVUM ORIS & OROFARING


BAGIAN
Mukosa
Lidah
Gigi geligi
Uvula
Pilar
Halitosis

KETERANGAN
Warna merah muda
Normal, ulkus (-)
Berlubang (-), tambal (-)
Simetris
Simetris, tidak hiperemis, pergerakan palatum (+)
(-)

Tonsil :
Mukosa
Besar
Kripte
Detritus

Gambar :

Warna merah muda


T2- T2
(+) Melebar
(+)
(-)

T2

T2

Faring :
- Mukosa
- Granula
- Post nasal drip
Laring :
1. Epiglotis
2. Kartilago arytenoid
3. Plika aryeiglotika
4. Plika vestibularis
5. Plika vokalis
6. Rima glotis
7. Trakea

(-)
(-)
(-)
Tidak diperiksa

MAKSILOFASIAL
BAGIAN

KETERANGAN

Maksilofasial :
Pemeriksaan pasif :
- deformitas (-)
- tanda radang (-)
- kemencongan pada wajah (-) / wajah
simetris
- nyeri tekan pada wajah (-)
- pemeriksaan sensoris dengan kapas:
normoestesia kiri & kanan

Pemeriksaan aktif :
gerakan aktif mencucu, menyeringai,
memencongkan mulut, menaikkan alis
dapat dilakukan, kanan-kiri simetris

LEHER
BAGIAN
Leher :
- Bentuk
-

Massa

KETERANGAN
Normal, deformitas (-), tanda radang (-), edema (-), pembesaran kelenjar tiroid &
KGB (-)
(-)

Gambar :

I.4

PEMERIKSAAN PENUNJANG
9

Belum dilakukan pemeriksaan penunjang


I.5

RESUME
Seorang laki laki berusia 26 tahun, datang dengan keluhan
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum didapatkan pasien tampak baik. Pada pemeriksaan
status generalis normal.. Pada pemeriksaan status lokalis membrane timpani intak berwarna
putih perak, terdapat serumen pada CAE AS AD, dan didapatkan pembesaran tonsil yang
hiperemis berukuran T2 T2 disertai dendrites dan kripta yang melebar, hiperemis pada
uvula dan faring.

I.6

DIAGNOSIS KERJA

I.7

DIAGNOSIS BANDING

I.8

Tonsilitis kronik eksaserbasi akut

Tonsilitis akut

PERENCANAAN AWAL
a) Rencana Diagnostik

Pemeriksaan Laboratorium darah lengkap


Untuk menetahui eosinifil( IgE, IgG, IgM)

Merencanakan kultur & uji resistensi kuman untuk dapat menentukan antibiotik yang
sesuai bila dijumpai adanya resistensi pengobatan.

b) Rencana Terapi

Medikamentosa :
o AB Sistemik :
Amoxicilin tab 500 mg 3 x 1
o AB Topikal :
Ofloksasin ear drops 2 x 1 hari 6 10 tetes

Non medikamentosa :
10

o Ear toilet setiap kunjungan pasien ke poli.

Operatif :
o Merencanakan timpanoplasti dengan / tanpa mastoidektomi jika perforasi
menetap.

I.9

MONITORING
a) Monitoring Subjektif

Monitoring perkembangan keluhan gangguan pendengaran dan otore, apakah keluhan


bertambah baik atau bertambah buruk.

Monitoring perkembangan keluhan tambahan yang mengarah kepada komplikasikomplikasi OMSK intratemporal (perforasi membran timpani menetap, mastoiditis
akut, paresis n. fasialis, labirinitis, petrositis) & ekstratemporal (intrakranial: abses
otak, meningitis, tromboflebitis sinus lateralis, hidrosefalus otikus; ekstrakranial:
abses retroaurikular, abses Bezold, abses zigomatikus).

Monitoring perkembangan keluhan tambahan akibat efek samping terapi.

b) Monitoring Objektif

Monitoring perkembangan perforasi membran timpani, apakah menutup atau


menetap.

Monitoring hasil audiometri untuk mengevaluasi jika terdapat tuli campur yang
menandakan kemungkinan telah terjadi komplikasi ke telinga dalam, mengevaluasi
perkembangan jenis dan derajat gangguan dengar, dan mengevaluasi efek samping
dari obat yang bersifat ototoksik.

I.10

Monitoring hasil timpanometri.

Monitoring hasil kultur & uji resistensi kuman.

EDUKASI
a) Edukasi untuk melakukan upaya menghindari telinga kemasukan air / benda asing dari
luar yang bersifat tidak steril (mis. hindari berenang, menggunakan penyumbat telinga

11

saat keramas; mandi secara hati-hati; jika telinga terasa gatal, boleh dikorek dengan pelan
dan hati-hati menggunakan alat steril).
b) Edukasi untuk segera berobat jika ada keluhan batuk pilek dan sakit tenggorokan.
I.11

PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

12