Anda di halaman 1dari 18

MAKALAH

MANAJEMEN DAN PENANGANAN


TRAUMA LIEN

Disusun oleh:
Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, SpB.(K)Trauma. FINACS.,FICS

ILMU BEDAH
SMF BEDAH RSU HAJI SURABAYA
2015

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,


atas berkat dan rahmatnya yang telah dikaruniakan kepada kami,
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah dengan judul Manajemen
dan Penanganan Trauma Lien.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tidak ada sesuatu yang


sempurna di dunia ini sehingga penulis sangat mengharapkan masukan
dari berbagai pihak. Semoga makalah ini sebagai suatu karya tulis ilmiah
yang dapat bermanfaat bagi semua pihak.. Terima kasih.

Penulis, September 2015

Dr.dr. Koernia Swa Oetomo, SpB. (K) Trauma. FINACS,FICS

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...........................................................................i


DAFTAR ISI ....................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN..................................................................... 1
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ........................................ 2
2.1. Anatomi Lien ............................................................... 2
2.2 Definisi ......................................................................... 4
2.3 Etiologi ........................................................................ 4
2.4 Epidemiologi................................................................ 5
2.5 Diagnosis .................................................................... 6
2.6 Penatalaksanaan ......................................................... 6
2.6.1.Non Operatif Management..................................7
2.6.2. Management Operatif.......................................10
2.7. Komplikasi................................................................11
2.8. Prognosis .................................................................. 12
DAFTAR PUSTAKA........................................................................ 14

ii

BAB I
PENDAHULUAN

Limpa merupakan organ halus, berukuran kepalan tangan yang


berada dibawah tulang rusuk kiri dekat perut. Organ ini berisi sel darah
putih khusus yang menghancurkan bakteri dan membantu tubuh melawan
infeksi. Limpa juga membuat sel-sel darah merah dan membantu
menghapus, atau filter sel-sel darah merah yang sudah tua dari peredaran
tubuh. Sebuah lapisan dengan bentuk seperti kapsul yang melapisi
seluruh limpa, kecuali arteri dan vena yang masuk ke limpa (Ratini,2014)
Penyakit tertentu dapat menyebabkan limpa membengkak, rusak
atau pecah karena trauma. Jika limpa terlalu rusak, dibutuhkan
pembedahan untuk mengambilnya. Organ lain seperti hepar, akan
mengambil alih beberapa pekerjaan limpa jika limpa tersebut di ambil.
Tapi bagaimanapun juga, tubuh akan kehilangan beberapa kemampuan
nya untuk melawan infeksi. (Jhon,2013)
Limpa kadang terkena ketika trauma torakoabdominal dan trauma
tembus abdomen. Penyebab utamanya adalah cedera langsung karena
kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari tempat tinggi, pada olahraga luncur
atau olahraga kontak, seperti yudo, karate, dan silat. Perbandingan lakilaki dan perempuan yaitu 3 : 2, ini mungkin berhubungan dengan
tingginya kegiatan dalam olahraga, berkendara dan bekerja kasar pada
laki-laki. Angka kejadian tertinggi pada umur 15-35 tahun. (Scott, 2014).
Diagnosis untuk trauma tembus limpa mudah ditegakkan karena
biasanya pasien datang dirujuk untuk tindakan operasi. Pada banyak
kasus, foto thoraks dan abdomen menjadi langkah awal untuk menilai
pasien dengan trauma tumpul abdomen. Namun efek dari trauma tumpul
abdomen kadang tertutupi oleh trauma yang lebih nyata. Pada beberapa
pasien, kadang tanpa gejala, ini membuat tingginya mortalitas trauma
tumpul abdomen dibanding trauma tembus. Oleh karena itu radiologis
harus mempunyai kecurigaan lebih tinggi dan menyarankan pemeriksaan
pencitraan lain lebih lanjut untuk mengevaluasi ulang.(Scott, 2014).

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Lien


Limpa merupakan organ fungsional yang terletak pada kaudran kiri
atas. Dan limpa adalah organ intraperitoneal dengan berat 75-100 g pada
orang dewasa (Steven,2015).
Organ ini terletak dikuadran kiri atas dorsal abdomen, menempel
pada permukaan bawah diafragma, dan terlindung oleh lengkung iga.
Didukung oleh ligamentum splenofrenika, splenorenalis, splenokolika dan
gastrosplenika. Ligamen - ligamen ini semuanya avaskular, kecuali
gastrosplenika, yang mengandung pembuluh darah gastrika brevis.
(Steven, 2015)
Limpa diselaputi oleh simpai yang bercabang-cabang ke parenkim
limpa dalam bentuk trabekula yang membungkus pulpa limpa. Pulpa ini
terbagi menjadi tiga zona: pulpa putih, pulpa marginal dan pulpa merah.
Zona marginalis dikelilingi oleh pulpa putih, dan mengandung cabangcabang akhir dari arteri sentralis. Limfosit, makrofag dan sel darah merah
ditemukan dalam zona marginalis. Pulpa merah mengelilingi zona
marginalis, dan terdiri dari korda-korda dan sinus-sinus.(Steven,2015)
Limpa asesorius ditemukan dalam 14%-30% pasien, ditemukan
dengan urutan frekuensi menurun pada hilus limpa, ligamentum
gastrosplenika dan splenokolika, ligamentum gastrokolika, ligamentum
splenorenalis dan omentum mayus. (Eric L,2015)
Darah arteri dipasok melalui arteri lienalis. Darah balik disalir
melalui vena lienalis yang bergabung dengan vena mesenterika superior
membentuk vena porta (Eric L,2015)
Darah melintasi arteri trabekularis yang memasuki pulpa alba
sebagai arteri sentralis. Arteri sentralis ini masing-masing memberikan
cabang pembuluh darah pada sudut kanan, atau menyeberangi pulpa alba
dan berakhir dalam zona marginalis atau pulpa rubra, dimana mereka

berkumpul dalam sinus-sinus splenika dan kemudian ke dalam vena-vena


pulpa, vena trabekularis dan akhirnya vena splenika utama. Korda
splenika terletak di antara sinus-sinus, dan sel-sel darah merah harus
merubah bentuknya untuk berjalan dari sinus ke korda. Aliran darah limpa
total adalah 300mL/menit (Eric L, 2015)

Menurut struktur dan fungsi, limpa seperti 2 organ. Pulpa putih,


yang terdiri dari selubung limfatik periarterial dan pusat-pusat germinal,
bertindak sebagai organ kekebalan tubuh. Pulpa merah, yang terdiri dari
makrofag dan granulosit lapisan ruang vaskular (corda dan sinusoid),
bertindak sebagai organ fagosit (Harry,2015)
Pulpa putih adalah bagian untuk melawan infeksi (sistem kekebalan
tubuh). Pulpa ini menghasilkan sel-sel darah putih yang disebut limfosit,
yang pada gilirannya menghasilkan antibody (protein khusus yang
melindungi tubuh terhadap invasi oleh zat asing) (Harry,2015)
Pulpa merah menyaring darah, menghilangkan bahan yang tidak
diinginkan. Pulpa merah mengandung sel darah putih lainnya yang
disebut fagosit yang menelan mikroorganisme, seperti bakteri, jamur, dan
virus. Hal ini juga memonitor sel darah merah, menghancurkan mereka

yang abnormal atau terlalu tua atau rusak dapat berfungsi dengan baik.
Selain itu, pulpa merah berfungsi sebagai reservoir untuk berbagai elemen
darah, terutama sel-sel darah putih dan trombosit (partikel sel-seperti yang
terlibat dalam pembekuan). Namun, melepaskan elemen-elemen ini
adalah fungsi kecil dari pulpa merah. (Harry,2015)
2.2. Definisi
Trauma Limpa merupakan kondisi medis darurat yang terjadi ketika
kapsul penutup limpa pecah terbuka, dan menyebabkan perdarahan ke
daerah abdomen. Perdarahan yang banyak dapat terjadi, tergantung dari
ukuran pecahnya.(Stratemeier. 2014)

2.3. Etiologi
Trauma limpa adalah yang paling sering diamati dalam trauma
tumpul. Sedangkan trauma tajam (misalnya, tembakan senjata api dan
pisau) mungkin melibatkan limpa, tapi yang terkena biasanya usus besar
dan usus kecil. Mekanisme ketiga yang menggabungkan aspek trauma
tumpul dan trauma tajam terjadi dalam trauma ledakan, seperti yang
terlihat dalam peperangan dan pemboman warga sipil. (Eric L,2015)
Meskipun limpa relatif dilindungi oleh tulang rusuk, luka akibat
akselerasi yang cepat, seperti yang terjadi dalam kecelakaan kendaraan
bermotor, pukulan langsung ke perut pada kekerasan dalam rumah
tangga, atau bersantai dan beraktifitas seperti bersepeda, sering
menyebabkan berbagai cedera limpa (Daller, 2013).
Penyebab lain cedera limpa telah dilaporkan. Ada laporan khusus
cedera limpa setelah kolonoskopi. Ha dan Michin melakukan literatur
untuk mengidentifikasi profil demografi, faktor risiko, manifestasi klinis,
diagnosis dan pengelolaan komplikasi yang langka ini. Para peneliti
menemukan 66 pasien (usia rata-rata, 65 tahun) dengan angka kematian
4,5%. Gejala utamanya (74%) muncul dalam waktu 24 jam dan
pemeriksaan darah dan CT scan dilakukan pada sebagian (93,9%)
(Daller, 2013).

Berikut ini adalah salah satu penyebab sering cedera limpa:

Kecelakaan kendaraan bermotor

Cedera saat berolahraga, seperti sepak bola dan hoki

Kecelakaan sepeda, seperti jatuh dan terkena stang sepeda

Kekerasan dalam rumah tangga

Penyakit-penyakit tertentu juga dapat menyebabkan ruptur limpa.


Dalam kasus tersebut, limpa menjadi bengkak dan kapsul menjadi
tipis. Hal ini membuat organ sangat rapuh dan rentan untuk ruptur
jika abdomen terkena pukulan langsung (seperti tekel kuat pada
sepak bola) (Ratini,2014)

2.4 Epidemiologi
Perawatan pasien trauma adalah menuntut dan membutuhkan
kecepatan efisiensi. Mengevaluasi pasien yang telah menderita trauma
tumpul abdomen tetap menjadi salah satu aspek yang paling menantang
dan sumber daya-intensif perawatan trauma akut (Scott, 2014).
Trauma tumpul abdomen merupakan penyebab utama morbiditas
dan kematian diantara semua kelompok umur. Identifikasi serius patologi
intra-abdominal seringkali menantang. Banyak luka tidak mungkin
terwujud selama penilaian awal dan periode pengobatan. Terjawab cedera
intra-abdomen dan perdarahan tersembunyi yang sering menyebabkan
peningkatan morbiditas dan mortalitas, terutama pada pasien yang lambat
ditangani fase awal setelah cedera (Scott, 2014).
Trauma tumpul abdomen biasanya hasil dari tabrakan kendaraan
bermotor, serangan, kecelakaan saat rekreasi, atau jatuh. Organ-organ
yang paling sering cedera adalah limpa, hati, retroperitoneum, usus kecil,
ginjal, kandung kemih, colorectum, diafragma, dan pankreas. Pria
cenderung lebih sering mengalami trauma tumpul abdomen daripada
wanita (Scott, 2014).

2.5 Diagnosis
Grading cedera lien menurut American Association for the Surgery
of Trauma adalah (Eric H., 2010) :

2.6. Penatalaksanaan
Lien merupakan komponen penting dari sistem kekebalan tubuh,
oleh karena itu dibutuhkan penanganan yang tepat pada kasus trauma
lien. Lien merupakan urutan organ paling atas yang sering mengalami
kerusakan pada kasus trauma tumpul, dan jika tidak ditangani dengan
benar, maka pasien dengan trauma lien akan cepat mengalami
kehilangan darah (Eric H., 2010).
Evaluasi awal dan manajemen dimulai dengan indeks kecurigaan
yang tinggi berdasarkan mekanisme cedera. Lien terletak di posterior
quadran kiri atas dan berhubungan erat dengan diafragma, gaster,
pankreas, dan usus besar. Hal ini sangat rentan terhadap trauma left
lower thorax. Banyak pertimbangan yang diperlukan dalam kasus-kasus
trauma terutama pada pasien usia lanjut karena mereka mungkin awalnya

hadir dengan beberapa temuan karena fisiologi berubah sebagai akibat


pengaruh dari obat-obatan (Eric H., 2010).
Evaluasi pertimbangan paling penting untuk cedera lien adalah
hemodinamik pasien. Jika pasien memiliki denyut nadi dan tekanan darah
normal, maka pemeriksaan dapat melanjutkan untuk CT scan dengan
kontras IV. Pada pasien yang tidak stabil, algoritma menggunakan
Assessment Fokus dengan Sonografi untuk Trauma (FAST) dan
Diagnostik Peritoneal Aspirasi (DPA) untuk menentukan adanya darah
intra-abdominal dan, pada akhirnya, kebutuhan untuk intervensi operasi
(Eric H., 2010).

2.6.1. Non Operatif Management (NOM)


Terapi konservatif atau non-operatif management dapat dilakukan
pada trauma lien dengan tanda-tanda hemodinamik stabil, kadar
hemoglobin stabil selama 12-48 jam, kebutuhan transfusi minimal (2 U
atau kurang), CT scan skala cedera kelas 1 atau 2 tanpa blush, dan
pasien yang lebih muda dari 55 tahun. Untuk kasus di mana pasien
mengalami cedera yang signifikan ke sistem lain, intervensi bedah dapat
dipertimbangkan (Scott, 2014).
Keputusan untuk menggunakan jalur NOM untuk cedera limpa
tumpul memerlukan pasien untuk memenuhi beberapa kriteria. Yang
pertama dan terpenting adalah stabilitas hemodinamik dengan tidak
adanya diduga terkait cedera intra-abdominal. Meskipun banyak dari jalur
dikembangkan dan protokol kelembagaan yang menangani NOM cedera
limpa termasuk kontraindikasi seperti rentang usia, nilai limpa, pemicu
transfusi dan jumlah, sisa kriteria eksklusif lebih individual dari konvensi
yang ketat. Tentu saja ada beberapa kontraindikasi absolut jelas yang
mencakup pasien yang menerima atau akan menerima antikoagulan
sistemik. Pertimbangan khusus adalah dalam rangka untuk wanita hamil
terluka dengan janin prematur yang layak yang tidak akan mentolerir stres
kegagalan NOM. Juga pasien dengan beberapa luka-luka atau cedera

otak

traumatis

dengan

pertengahan

cedera

limpa

kelas

menimbulkan tantangan khusus untuk NOM (Eric H., 2010).


Algoritma Non operatif management pada trauma tumpul lien

tinggi

Kegagalan NOM itu ditandai oleh terjadinya salah satu dari berikut
(Chirocchi, 2014):

bukti

ketidakstabilan

hemodinamik

terutama timbulnya hipotensi

selama

pemantauan,

meningkatkan

hemoperitoneum,

dibuktikan

dengan

ultrasonografi dan pengurangan akibat hematokrit

adanya perdarahan aktif membutuhkan transfusi lebih dari 4


unit darah pada 24 jam pertama untuk mencapai stabilitas
hemo-dinamis

pengembangan komplikasi

2.6.2. Manajemen Operatif


Kredo menyatakan "semua pasien trauma tidak stabil berada di
syok hemoragik. Pada pasien yang tidak stabil, pemeriksaan sonografi
(FAST) telah terbukti sangat baik untuk mengevaluasi ada tidaknya cairan
intra-abdominal dan telah digantikan aspirasi peritoneal diagnostik (DPA).
Seorang pasien yang tidak stabil dengan FAST positif memerlukan urgent
laparotomy . Jika FAST negatif dan pasien tetap tidak stabil, masih harus
menduga pendarahan intra abdominal (Eric H., 2010).
Persiapan Manajemen Operatif meliputi :
1. Pra operasi (Scott, 2014) :
Seperti kebanyakan operasi untuk cedera limpa adalah hasil dari
ketidakstabilan pasien, protokol darurat standar yang dilembagakan,
termasuk mendapatkan 2 macam-bore (16F atau lebih besar) infus untuk
akses vaskular, 4-6 unit darah untuk operasi, nasogastric atau tabung
orogastric untuk dekompresi , dan kateter Foley untuk memantau produksi
urine.
2. Intraoperatif (Scott, 2014) :
Komunikasi yang baik dengan anestesi meminimalkan peluang
untuk masalah iatrogenically. Membuka fasia garis tengah pada masuk ke
perut sering mengakibatkan penurunan tekanan pada lien yang rusak dan
peningkatan perdarahan dengan hipotensi. Dalam kebanyakan situasi
trauma, semua 4 kuadran abdomen yang dikemas dengan laparotomy
pad, yang dikeluarkan untuk mencari sumber perdarahan.

10

3. Pasca operasi (Scott, 2014) :


Masalah pasca operasi biasanya 5-14 hari, tergantung pada cedera
terkait. Perdarahan berulang dalam kasus splenorrhaphy atau perdarahan
baru dari ligasi vaskular yang inadekuat harus dipertimbangkan dalam 2448 jam pertama. Menjaga tabung nasogastrik secara intermiten selama 48
jam untuk meminimalkan risiko kegagalan ligatur pada gastrics pendek
dengan distensi abdomen.

2.7. Komplikasi
Pasien dengan post splenektomi memiliki risiko infeksi yang
signifikan, karena lien merupakan organ dengan akumulasi jaringan
limfoid terbesar. Overwhelming postsplenectomy infection (OPSI) adalah
proses fulminan serius dengan tingkat kematian yang tinggi. Patogenesis
dan risiko pengembangan yang fatal OPSI tidak jelas. OPSI didefinisikan
sebagai Fulminant bacterial sepsis atau septicemia pada pasien asplenik
yang dapat terjadi setiap saat setelah splenektomi (Okabayashi, 2007).
Gejala postsplenectomy yang ringan dan non spesifik dapat muncul
dalam tahap awal OPSI. Ini termasuk fatigue, colored skin, penurunan
berat badan, sakit perut, diare, konstipasi, mual, dan sakit kepala.
Pneumonia dan meningitis sering terjadi bersamaan dan gambaran
klinisnya berat. Gejala klinis dapat dengan cepat berlanjut menjadi koma
dan kematian dalam waktu 24 hingga 48 jam, karena tingginya insiden
syok, hipoglikemia, asidosis, kelainan elektrolit, gangguan pernapasan,
dan koagulasi intravaskular . Tingkat mortalitas sekitar 50% -70%
meskipun dengan terapi adekuat yang mencakup cairan intravena,
antibiotik, vasopressor, steroid, heparin, packed red cells, trombosit,
cryoprecipitates, dan fresh frozen plasma. Gambaran klinis selanjutnya
yang

biasanya

hanya

minoritas

adalah

Waterhouse-Friderichsen

Syndrome (WFS), dan perdarahan adrenal bilateral dapat ditemukan.


Mekanisme yang menghubungkan splenektomi dengan WFS tidak
diketahui tetapi penyebab yang mungkin adalah OPSI termasuk hilangnya

11

fungsi fagositosis lien, penurunan kadar imunoglobulin serum, penekanan


sensitivitas limfosit, atau perubahan sistem opsonin (Okabayashi, 2007).
Pencegahan

OPSI

immunocompromised

yang

sangat
telah

penting

menjalani

bagi

splenektomi.

pasien
Strategi

pencegahan termasuk vaksinasi dan pendidikan juga penting bagi pasien


splenectomized. Secara fungsional atau anatomis pasien asplenik akan
meningkatkan risiko infeksi dari organisme dibandingkan dengan populasi
umum. Vaksin yang tersedia untuk organisme yang paling umum
termasuk 23-valent polisakarida pneumokokus, vaksin pneumokokus
protein terkonjugasi 7-valent, vaksin Hemophilus influenzae tipe B, dan
vaksin meningokokus . Vaksin pneumokokus berbasis polisakarida
direkomendasikan untuk semua orang dewasa pada peningkatan risiko
infeksi pneumokokus, dan terutama pasien asplenik. Pusat Pengendalian
dan Pencegahan Penyakit di Amerika Serikat (vaksinasi ulang setiap 6
tahun) dan Komite Inggris untuk Standar dalam Hematologi (vaksinasi
ulang setiap 5-10 tahun) direkomendasikan vaksinasi ulang untuk
pencegahan OPSI, oleh bakteri kliring polisakarida. Hasil splenektomi
peningkatan risiko komplikasi septik dikaitkan dengan tingkat kematian
yang tinggi pada OPSI. Gejala Nonspecifc, termasuk mual, muntah,
demam, dan unconsiousness, diikuti oleh perkembangan yang cepat
koma dan shock (Okabayashi, 2007).

2.8. Prognosis
Studi multi-institusional terbaru oleh Asosiasi Timur untuk Bedah
Trauma menunjukkan bahwa angka kematian dari cedera lien masih
terjadi, bahkan di pusat trauman kelas 1. Secara keseluruhan, hasil dari
cedera lien grade 1-2 tetap bagus tapi tidak sempurna, dan hasilnya
memburuk sebagai cedera grade yang lebih tinggi (Scott, 2014).
Prognosis biasanya sangat baik, tetapi pasien dengan left asplenic
oleh cedera dan operasi meningkatkan risiko infeksi fatal dan rentan
terhadap

infeksi.

Risiko

komplikasi

atau

kegagalan

manajemen

nonoperative tampaknya lebih buruk pada pasien diatas 55 tahun, dan

12

wanita diatas 55 tahun secara signifikan lebih mungkin untuk gagal


manajemen

nonoperative

denganmortalitas

yang

tinggi.

Cedera

multisistem atau disertai injury hepar, pankreas, atau cedera usus


meningkatkan kemungkinan splenektomi (Scott, 2014).

13

DAFTAR PUSTAKA
1.

Bjerke, HS., 2014. Splenic Rupture Treatment and Managemer.


Medscape Reference. 3 : 1-2, 4 Accessed 1st September 2015
13:09

2.

Bradburn, EH., 2010. Diagnosis and Management of Splenic


Trauma. The Journal of Lancaster General Hospital. 4 : 1-2, 4-5
Accessed 1st September 2015 13:09

3.

Beuran, M., 2010. Non Operative Management of Splenic


Trauma. Carol Dalvia-University Press. 48 Accessed 5th September
2015 20:00

4.

Chirocchi, R., 2014. Case Series of Non Operative Management


vs. Operative Management of Splenic Injury After Blunt Trauma.
Ulus TravmaAcilCerr Derg. 93 Accessed 5th September 2015 20:10

5. Legome, EL., 2015. Blunt Abdominal Trauma.


Reference. 2 : 6-8 Accessed 8th September 2015 21:20

Medscape

6. Klepac, SR., 2015. Spleen Trauma Imaging. Medscape


Reference. 2 : 1-2 Accessed 8th september 2015. 19.20.
7.

Bjerke, HS., 2014. Splenic Rupture. Medscape Reference. 3 : 2-4


Accessed 1st September 2015 13:09

8. Ratini M, 2014. Ruptured Spleen. WebMD Reference. 3 : 1-3


Accessed 8th September 2015. 19.47.
9. Daller, Ja., 2013. Spleen Removal - Series. University of Maryland
Medical Center 2013. 1 Accessed 10th September 2015. 23.16.
10. Stratemeier. 2014. Definition of Ruptur Spleen. Emedicine health,
Expert for everyday emergencies. 1 Accessed 9th September 2015.
21.53.
11. Okabayashi T., 2007. Overwhelming Postsplenectomy Infection
Syndrome in Adults A Clinically Preventable Disease . World
Journal of Gastroenterology. 3 : 176-178 Accessed 14th September
2015 15:00.

14

12. Jacob, HS., 2015. Overview of the Spleen. MSD Manual. 1


Accessed 14th September 2015 18:35.

15