PORTFOLIO FAMILY HEALTH CARE PROJECT

KEPANITERAAN KLINIK MADYA

KEDOKTERAN KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Judul Kasus
Xxxxxxx

Dokter Muda
xxxxxxx

Puskesmas
xxxxxx

Waktu Pembinaan / Periode Rotasi

xxxxxxxx

Supervisor
xxxxxxxxxxx

Tanggal Pengisian Data :

No. Rekam Medis :
Pasien

Keterangan

Nama
Tanggal lahir (usia)
Alamat
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Kedatangan yang ke
Telah diobati
sebelumnya
Alergi obat
Sistem pembayaran
ANAMNESIS (subyektif)
Autoanamnesis/Alloanamnesis
A. Alasan kedatangan/keluhan utama (termasuk keluhan yang masih
dirasakan pada kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien
mengenai keluhan/ penyakit)

Keluhan lain /tambahan

Riwayat perjalanan penyakit sekarang (uraikan sejak timbul hingga

berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum,pelayanan
kesehatan yang telah diperoleh termasuk sikap dan perilaku pasien, keluarga,
lingkungan terhadap masalah yang ada)

Riwayat penyakit keluarga (uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik
yang sama, berbeda, maupun yang tidak berhubungan dengan masalah yang
ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut
menghadapinya)

Riwayat penyakit dahulu (baik yang sama maupun yang berbeda dengan
penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah
diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima)

PEMERIKSAAN FISIK (obyektif)

Keadaan umum & tanda-tanda vital termasuk status gizi :
Keadaan
Umum
Tekanan
Darah
Frek. Nadi

Frek.
Nafas

:
:

Status generalis :
Mata
THT

:
:

Paru

Jantung

..

..

..

..

Telinga
Hidung
Tenggorok
an
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Suhu

TB

BB

Status
Gizi
IMT

:
:

..

..

..

..

..

Abdome
n

Punggun
g
Ekstrimit
as

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
:
:

Status lokalis/sistem organ khusus

PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara
temuan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, masalah adanya faktor internal
dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi penyakit dan merupakan
alasan untuk pembinaan keluarga dan kunjungan rumah (berdasarkan bagan
Mandala of Health)

DIAGNOSIS HOLISTIK (Sebelum Pembinaan Keluarga)

Aspek Personal :

Aspek Klinis :

Aspek Resiko Internal :

Aspek Resiko Eksternal :

Derajat Fungsional :

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (Rencana apa yang akan dilakukan

saat Home Visit)
Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini:
..............................................................................................................................
........................
..............................................................................................................................
........................
..............................................................................................................................
........................
..............................................................................................................................
........................
..............................................................................................................................
........................

N
o
1

Kegiatan

Aspek Klinis

Aspek Risiko
Internal

Aspek Personal

Sasaran

Wakt
u

Hasil yang
diharapkan

Keterang
an

Aspek Risiko
Eksternal)

HOME VISIT
Tanggal

INTERVENSI YANG DILAKUKAN

Subjective:
Objective:
Assessment:
Planning:

Tanggal

INTERVENSI YANG DILAKUKAN

Subjective:
Objective:
Assessment:
Planning:

Tanggal

INTERVENSI YANG DILAKUKAN

Subjective:
Objective:
Assessment:
Planning:

KEADAAN PASIEN SETELAH PEMBINAAN

(keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan, faktor-faktor
pendukung dan penghambat kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta
rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)
Diagnosis Holistik pada saat berakhirnya pembinaan
Aspek personal

Aspek klinik

Aspek risiko internal

Aspek risiko eksternal

Derajat fungsional
:
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Lampiran.
Data Demografi Keluarga
Alamat
:
No.telp

Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah atau yang memiliki hubungan
dekat dengan keluarga
N
Na
Kedud
Gen
U
Pendid
Pekerjaan
Berpartis
Ketera
o
m
ukan
der
m
ikan
ipasi
ngan
a
dalam
ur
dalam
keluar
(t
pembina
ga
hn
an
)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bentuk keluarga
:
Tahapan siklus hidup keluarga :

FAMILY ASSESSMENT :
Diagram 1. Genogram

Diagram 2. APGAR

Diagram 3. SCREEM

Diagram 4. Lingkungan tempat tinggal

Kepemilikan rumah : menumpang / kontrak / hibah / milik sendiri
Daerah perumahan : kumuh / padat bersih (perumahan) / berjauhan / mewah
Karakteristik Rumah dan Lingkungan

Luas rumah: ____ x ____ m2

Jumlah orang dalam satu rumah: _____ orang
Luas halaman rumah: ____ x ____ m2
Bertingkat / tidak bertingkat
Lantai rumah dari: tanah / semen / keramik / lainlain
Dinding rumah dari: papan / tembok / kombinasi
dengan triplek
Penerangan di dalam rumah
Jendela: ada / tidak ; Jumlah: ____ buah
Listrik: ada / tidak
Bila tidak, malam hari
menggunakan.

Kesimpulan pembina
untuk lingkungan
tempat tinggal

Ventilasi
Kelembapan rumah: lembap / tidak
Bantuan ventilasi di dalam rumah: ada / tidak
Bila ada, yaitu: AC / Kipas
angin / exhaust fan
Kebersihan di dalam rumah:
Tata letak Barang dalam rumah:
Sumber air
air minum dari: Sumur / pompa tangan / pompa
listrik / PAM /
beli dari tukang air
air cuci dan masak dari: Sumur / pompa tangan /
pompa listrik /
PAM / beli dari tukang air
Jarak sumber air dari septic tank: _____m
Kamar Mandi Keluarga: Ada / Tidak Ada
Dalam Rumah / Luar
Rumah
Jumlah ____buah,
2
ukuran ___ x ___ m
Jamban: Ada / Tidak Ada
Dengan pegangan / Tanpa pegangan
Bentuk jamban : Jongkok / Duduk
Limbah & sampah
Limbah dialirkan ke: tidak ada / selokan / kali
Tempat sampah di luar rumah: ada / tidak
Kesan kebersihan lingkungan permukiman: baik /
cukup / kurang
Diagram 5. Denah rumah
(termasuk ukuran, gambaran ventilasi, tata ruang, dan arah mata angin)

Mohon dilengkapi dengan foto.

Diagram 6. Peta rumah dicapai dari Puskesmas

(agar pembina selanjutnya mudah menemukannya kembali)

Diagram 6. Lingkungan pekerjaan

Apakah ada anggota keluarga yang bekerja? Ya / tidak
Bila ya, apakah ada resiko kesehatan dalam pekerjaannya? Tidak / Ya, sebutkan
___________________
Risiko pada pekerjaan

Pajanan fisik (iklim, getaran, bising, cahaya,

gelombang mikro, dsb):
Pajanan kimia / zat berbahaya (debu, uap, gas,
awan, larutan, dsb):
Pajanan biologis (mikroorganisme virus, bakteri,
jamur, parasit debu organik, sampai pada binatang
mammalia):

Pajanan fisiologis (ergonomis, gizi):

Pajanan psikologis (stres)

Kesimpulan pembina
untuk risiko penyakit
akibat kerja