LAPORAN UJIAN

ILMU PENYAKIT DALAM

Nama :
NIM :
Penguji
I.

II.

:
IDENTITAS PENDERITA
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Agama
:
Suku bangsa
:
Status
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Tgl MRS
:
Tgl Pemeriksaan
:

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Riwayat Pengobatan

6. Riwayat Sosial Ekonomi

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum
Kesadaran
Status Gizi
Vital sign
Tensi
Nadi
RR
Suhu
Kulit
Kelenjar limfe
Otot
Tulang

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
2

Berat Badan
Tinggi Bdan
Status gizi
IMT :

:
:
:

Kesan :
Pemeriksaan Khusus
1. Kepala
Kesan Umum
o Wajah
o Rambut
o Kulit
Mata
o Konjungtiva
o Sklera
o Palpebra
o Pupil
Telinga
o Lubang
o Pendengaran
o Secret
o Perdarahan
Hidung
o Secret
o Perdarahan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Deviasi septum

Pernapasan

Mulut
o Bibir
o Pendengaran
o Secret
o Perdarahan
Leher
o JVP
o KGB
o Thyroid
o Trakea
o Kaku kuduk

2. Thoraks
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

:
:
:
:
:

:
:
:
:

Pulmo
Ventral
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

3. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
4. Genetalia

:
:

5. Ekstremitas
Superior
Inferior :

IV.

:
:

PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA

Darah lengkap
o Hb
:
o LED
:
o Leukosit
:
o Hitung Jenis
:
o Trombosit
:
Urine
o Warna
:
o pH
:
o Protein
:
o Reduksi
:
o Bilirubin
:
o Urobilinogen
:
o Urobilin
:
4

Dorsal

Feses

6.

V.

RESUME

VI.

DIAGNOSIS

VII.

DIAGNOSIS BANDING

VIII.

PENATALAKSANAAN

IX.

PROGNOSIS

X.

PLANNING

Nama :

Nama Pasien :

1. DARAH LENGKAP
a. Hb
:
b. LED
:
.
c. Hitung Jenis:
.

Eosinofil
Basofil
Stab Neutrofil
Segmen
Neutrofil
Limfosit
Monosit

Nilai normal :.
Nilai normal :
Nilai normal :

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

1
0

100

d. Hitung Sel Darah

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

URINE LENGKAP
a. Warna
:.

b. Ph
:.
c. Protein
:

d. Bilirubin
:
e. Urobilin
:
f. Reduksi
:

Nilai normal :
Nilai normal :
Nilai normal :
Nilai normal :
Nilai normal :
Nilai normal :