SURAT PERMOHONAN BEASISWA

Bandung, 23 november 2015

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa
Kepada Yth :
Bapak Dekan III
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasar program pemerintah Provinsi Jawa Barat tentang pemberian bantuan Beasiswa kepada
mahasiswa berasal dari Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2015/2016.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap
NIM
Jurusan
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Status
No.kontak

: Rohman Buhori
: 1124010101
: BKI VII C
: Bandung, 08 September 1993
: laki-laki
: Kp. Irigasi RT/RW.03/21 Lebak Muncang Ciwidey
: Mahasiswa semester VII
: 0822-1905-5970 / 089609580489

Ayah
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat
Pendidikan

: Ia sukmana (alm)
: 06 juni 1958
: Ciwidey
: SD

Ibu
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan

: Atik
: 15 oktober 1965
: Ciwidey
:SD
:Pedagang
:

Dengan ini saya lampirkan syarat-syarat untuk bahan pertimbangan sebagai berikut:
1. Surat permohonan beasiswa
2. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS)
Demikian permohonan ini saya ajukan untuk bapak pertimbangkan, saya sangat berharap
bapak dapat memenuhinya. Terima kasih atas perhatian bapak.
Yang Bermohon,

Rohman Buhori
1124010101