Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENDIDIKAN
LOMBA KOMPETENSI SISWA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (LKS SMK)
TINGKAT KABUPATEN INDRAMAYU TAHUN 2015
Jalan M.T. Haryonno No. 56, Telp./Fax (0234) 274190
I N D R A M A Y U 45222

BIODATA PESERTA
IDENTITAS LOMBA
KONTINGEN
MATA LOMBA

:
:

Kota / Kab. *)
WEB DESAIN

3 x 4 cm

IDENTITAS PESERTA
1. Nama Peserta
: DWI JUNIANTO WIBISONO
2. Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
3. NIS
: 9985237712
4. Tempat Lahir
: INDRAMAYU
Tanggal
: 07 JUNI 1998
5. Agama
: ISLAM
6. Kompetensi Keahlian :
MULTIMEDIA
Pada tahun 2015/2016:
X
XI
XII
7. Alamat Rumah
: CIKEDUNG,INDRAMAYU
:
Kota/Kab. *) INDRAMAYU
No. Telepon
:
No. HP
: 087718735209
IDENTITAS SEKOLAH
8. Asal Sekolah
:
9. Alamat Sekolah
:
Indramayu 45262
:

Foto

INDRAMAYU

*)

SMK NEGERI 1 CIKEDUNG


Jl. Raya Cikedung Terisi Telp (0234) 7046588 Kec. Cikedung

Kota / Kab. *)
10.No. Telepon Sekolah :
No. HP Kepala Sekolah :
*) Lingkari
,
Mengetahui,
Kepala Sekolah,

Peserta,

NIP.

NIS.

Lampiran :
1.
2.

Pas foto berwarna 3x4 = 2 lembar


Foto copy raport lengkap rangkap 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

2015

DINAS PENDIDIKAN
LOMBA KOMPETENSI SISWA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (LKS SMK)
TINGKAT KABUPATEN INDRAMAYU TAHUN 2015
Jalan M.T. Haryonno No. 56, Telp./Fax (0234) 274190
I N D R A M A Y U 45222

BIODATA PENDAMPING
IDENTITAS LOMBA
KONTINGEN
MATA LOMBA

:
:

Foto

Kota / Kab. *)

3 x 4 cm

IDENTITAS PENDAMPING
1. Nama Pendamping :
2. Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
3. NIP
:
4. Tempat Lahir
:
Tanggal
:
5. Agama
:
6. Alamat Rumah
:
:
Kota / Kab. *)
No. Telepon
:
No. HP
:
IDENTITAS SEKOLAH
7. Asal Sekolah
:
8. Alamat Sekolah
:
:
Kota / Kab. *)
9. No. Telepon Sekolah :
No. HP Kepala Sekolah :
*) Lingkari
,
Mengetahui,
Kepala Sekolah,

NIP.
Lampiran :
1.

Pas foto berwarna 3x4 = 2 lembar

Pendamping,

NIP.

2015