KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Pendidikan No.37, Telp. (0370) 640874 Fax. 641717 Mataram 83125 - NTB
e-mail : pspd_unram@yahoo.com

PEMERIKSAAN FORENSIK KLINIK

Dokter Muda

Tanggal Jaga UGD

Nomor Rekam Medis :

A. Identitas Pasien
Nama

Jenis Kelamin

Usia

Agama

Pekerjaan

Status Menikah

B. Fakta yang didapatkan dari anamnesis/aloanamnesis/formulir rujukan

C. Fakta yang didapatkan pada pemeriksaan pasien di Instalasi Gawat Darurat

1. Kesadaran

2. Tanda Vital

3. Deskripsi Luka

4. Tindakan Diagnostik di UGD

5.

Tindakan Terapeutik di UGD

2. Konsultasi ke dokter ahli

D. Fakta yang didapatkan pada pemeriksaan pasien di Ruang Rawat Inap

Perawatan tanggal...s/d tanggal

1. Jenis obat-obatan yang diberikan kepada pasien
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
3. Tindakan Diagnostik
h.
i.

4. Tindakan Keperawatan

Lingkarilah keadaan akhir pasien pada saat keluar dari Rumah Sakit
1. Pasien meninggal dunia pada tanggal.jam.setelah
mendapatkan perawatan medis di RSUP NTB selamajam.
2. Pasien sembuh sempurna tanpa meninggalkan cacat fisik.
3. Pasien sembuh, namun membutuhkan rehabilitasi medis selama.bulan setelah
keluar dari Rumah Sakit.
4. Pasien mengalami keterbatasan/cacat fisik (sebutkan jenis gangguan fisik yang terjadi
pada pasien) akibat trauma fisik yang telah dialaminya.
..
5. Pasien mengalami keterbatasan/gangguan fungsi (sebutkan jenis gangguan fungsi yang
terjadi pada pasien) akibat trauma fisik yang telah dialaminya.

6. Pasien mengalami keterbatasan/gangguan estetika/kecantikan (sebutkan jenis

gangguan estetika/kecantikan yang terjadi pada pasien) akibat trauma fisik yang telah
dialaminya.
...
7. Pasien mengalami keterbatasan/gangguan psikiatri (sebutkan jenis gangguan psikiatri
yang terjadi pada pasien) akibat trauma yang telah dialaminya.
...

E. Fakta yang didapatkan pada akhir perawatan di Rumah Sakit