PENDAHULUAN
I.1. LATAR BELAKANG
Penyebab utama kematian maternal adalah disebabkan oleh 3 hal, yaitu
pendarahan dalam kehamilan, pre-eklamspsia atau eklampsia, dan infeksi. Pendarahan
selama kehamilan dapat dianggap sebagai keadaan akut yang dapat membahayakan ibu
dan anak, dan sampai dapat menimbulkan kematian. Sebanyak 20% wanita hamil pernah
mengalami pendarahan pada awal kehamilan dan sebagian mengalami abortus.1
Abortus merupakan berakhirnya kehamilan sebelum anak dapat hidup di dunia
luar tanpa mempersoalkan penyebabnya. Anak baru hidup di dunia luar kalau beratnya
telah mencapai lebih dari 500 gram atau umur kehamilan lebih dari 20 minggu. Abotus
dibagi kedalam abortus spontan, yaitu abortus yang terjadi dengan sendirinya, kurang
lebih 20% dari semua abortus, sedangkan abortus buatan (provocatus), yaitu abortus yang
terjadi disengaja, digugurkan, dan 80% dari semua abortus adalah abortus provocatus.1,2
Sebagian besar studi mengatakan kasus abortus spontan antara 15-20 % dari
semua kehamilan. Jika dikaji lebih jauh kejadian abortus sebenarnya bisa mendekati
50%. Kejadian abortus habitualis sekitar 3-5%. Data dari beberapa studi menunjukkan
bahwa setelah satu kali abortus spontan, pasangan punya risiko 15 % untuk mengalami
keguguran lagi, sedangkan bila pernah 2 kali, risikonya meningkat 25 %. Beberapa studi
meramalkan bahwa risiko abortus setelah 3 kali abortus berurutan adalah sekita 30-45 %.
1,2
Kejadian abortus di Indonesia setiap tahun terjadi 2 juta kasus. Ini artinya terdapat
43 kasus abortus per 100 kelahiran hidup. Menurut sensus penduduk tahun 2000, terdapat
53.783.717 perempuan usia 15 49 tahun, dan dari jumlah tersebut terdapat 23 kasus
abortus per 100 kelahiran hidup.1
Penyebab abortus sendiri multifaktorial dan masih diperdebatkan, umumnya
terdapat lebih dari satu penyebab. Penyebabnya seperti Faktor genetik, kelainan
kongenital uterus, autoimun, infeksi, defek luteal.2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1.
Definisi
Abortus adalah kehamilan yang berhenti prosesnya pada umur kehamilan
di bawah 20 minggu, atau berat fetus yang lahir 500 gram atau kurang. Sedangkan
Llewollyn & Jones (2002) mendefenisikan abortus adalah keluarnya janin
sebelum mencapai viabilitas, dimana masa gestasi belum mencapai 22 minggu
dan beratnya kurang dari 500 gram. 3 WHO merekomendasikan viabilitas apabila
masa gestasi telah mencapai 22 minggu atau lebih dan berat janin 500 gram atau
lebih.1
II.2.
Klasifikasi
2.
maupun mekanis.
Abortus buatan, Abortus provocatus (disengaja, digugurkan), yaitu:
a. Abortus buatan menurut kaidah ilmu (Abortus provocatus artificialis atau
abortus therapeuticus). Indikasi abortus untuk kepentingan ibu, misalnya :
penyakit jantung, hipertensi esential, dan karsinoma serviks. Keputusan ini
ditentukan oleh tim ahli yang terdiri dari dokter ahli kebidanan, penyakit
dalam dan psikiatri, atau psikolog.
b. Abortus buatan kriminal (Abortus provocatus criminalis) adalah
pengguguran kehamilan tanpa alasan medis yang sah atau oleh orang yang
tidak berwenang dan dilarang oleh hukum.
Sering serviks tetap terbuka karena masih ada benda di dalam rahim yang
dianggap sebagai benda asing (corpus alienum). Oleh karena itu, uterus
akan berusaha mengeluarkannya dengan mengadakan kontraksi sehingga
ibu merasakan nyeri, namun tidak sehebat pada abortus insipiens. 5
5. Missed abortion adalah abortus dimana fetus atau embrio telah meninggal
dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu, akan tetapi hasil
konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan selama 6 minggu
atau lebih.5
II.3.
Etiologi1,2,3,4
Abortus yang terjadi pada minggu-minggu pertama kehamilan umumnya
1.
Faktor genetik
Sekitar 5 % abortus terjadi karena faktor genetik. Paling sering ditemukannya
kromosom trisomi dengan trisomi 16. Penyebab yang paling sering menimbulkan
abortus spontan adalah abnormalitas kromosom pada janin. Lebih dari 60% abortus
spontan yang terjadi pada trimester pertama menunjukkan beberapa tipe abnormalitas
genetik.
Abnormalitas genetik yang paling sering terjadi adalah aneuploidi (abnormalitas
komposisi kromosom) contohnya trisomi autosom yang menyebabkan lebih dari 50%
abortus spontan. Poliploidi menyebabkan sekitar 22% dari abortus spontan yang terjadi
akibat kelainan kromosom. Sekitar 3-5% pasangan yang memiliki riwayat abortus
spontan yang berulang salah satu dari pasangan tersebut membawa sifat kromosom yang
abnormal. Identifikasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan kariotipe dimana bahan
pemeriksaan diambil dari darah tepi pasangan tersebut. Tetapi tentunya pemeriksaan ini
belum berkembang di Indonesiadan biayanya cukup tinggi.
2.
Faktor anatomi
Faktor anatomi kogenital dan didapat pernah dilaporkan timbul pada 10-15 %
terutama jenis submukosa. Mioma submukosa merupakan salah satu faktor mekanik
yang dapat mengganggu implantasi hasil konsepsi. Jika terbukti adanya mioma pada
pasien ini maka perlu dieksplorasi lebih jauh mengenai keluhan dan harus dipastikan
apakah mioma ini berhubungan langsung dengan adanya ROB pada pasien ini. Hal
ini penting karena mioma yang mengganggu mutlak dilakukan operasi.
3.
Faktor endokrin:
a. Faktor endokrin berpotensial menyebabkan aborsi pada sekitar 10-20 % kasus.
b. Insufisiensi fase luteal ( fungsi corpus luteum yang abnormal dengan tidak
cukupnya produksi progesteron).
c. Hipotiroidisme, hipoprolaktinemia, diabetes dan sindrom polikistik ovarium
merupakan faktor kontribusi pada keguguran. Kenaikan insiden abortus bisa
disebabkan oleh hipertiroidismus, diabetes melitus dan defisisensi progesteron.
Hipotiroidismus tampaknya tidak berkaitan dengan kenaikan insiden abortus
(Sutherland dkk, 1981). Pengendalian glukosa yang tidak adekuat dapat
menaikkan insiden abortus (Sutherland dan Pritchard, 1986). Defisiensi
progesteron karena kurangnya sekresi hormon tersebut darikorpus luteum atau
plasenta, mempunyai kaitan dengan kenaikan insiden abortus. Karena progesteron
berfungsi mempertahankan desidua, defisiensi hormone tersebut secara teoritis
akan mengganggu nutrisi pada hasil konsepsi dan dengan demikian turut berperan
dalam peristiwa kematiannya.
4.
Faktor infeksi
Infeksi termasuk infeksi yang diakibatkan oleh TORC (Toksoplasma,
Rubella,Cytomegalovirus) dan malaria. Infeksi intrauterin sering dihubungkan
dengan abortus spontan berulang. Organisme-organisme yang sering diduga
sebagai
penyebab
antara
lain
Chlamydia,
Ureaplasma,
Mycoplasma,
Faktor imunologi
7.
Faktor Nutrisi
Malnutrisi umum yang sangat berat memiliki kemungkinan paling besar
menjadi predisposisi abortus. Meskipun demikian, belum ditemukan bukti yang
menyatakan bahwa defisisensi salah satu/ semua nutrien dalam makanan
merupakan suatu penyebab abortus yang penting.
8.
Faktor psikologis.
Dibuktikan bahwa ada hubungan antara abortus yang berulang dengan
keadaan mental akan tetapi belum dapat dijelaskan sebabnya. Yang peka terhadap
terjadinya abortus ialah wanita yang belum matang secara emosional dan sangat
penting dalam menyelamatkan kehamilan. Usaha-usaha dokter untuk mendapat
kepercayaan pasien, dan menerangkan segala sesuatu kepadanya, sangat
membantu. Pada penderita ini, penyebab yang menetap pada terjadinya abortus
spontan yang berulang masih belum dapat dipastikan. Akan lebih baik bagi
penderita untuk melakukan pemeriksaan lengkap dalam usaha mencari kelainan
yang mungkin menyebabkan abortus yang berulang tersebut, sebelum penderita
hamil guna mempersiapkan kehamilan yang berikutnya.
10.
Faktor trauma
Trauma abdominal yang berat dapat menyebabkan terjadinya abortus yang
yang diakibatkan karena adanya perdarahan, gangguan sirkulasi maternoplasental,
dan infeksi.1 Namun secara statistik,
Patofisiologi
10
namunplasenta masih tertinggal dalam cavum uteri. Jenis ini sering menimbulkanperdarahan
pervaginam banyak.8
Pada kehmilan minggu ke 14-22 :Janin biasanya sudah dikeluarkan dan diikuti dengan
keluarnya plasentabeberapa saat kemudian. Kadang-kadang plasenta masih tertinggal
dalamuterus sehingga menimbulkan gangguan kontraksi uterus dan terjadi perdarahan
pervaginam banyak. Perdarahan pervaginam umumnya lebih sedikit namun rasa sakit lebih
menonjol. 7,8
II.5
Gambaran Klinis
1. Amenore
2. Perdarahan pervaginam
3. Rasa mulas atau kram perut di daerah simfisis, sering disertai nyeri pinggang
akibat kontraksi uterus
4. Pemeriksaan ginekologi
a. Inspeksi vulva: perdarahan pervaginam ada atau tidak ada jaringan konsepsi,
tercium atau tidak bau busuk dari vulva
b. Inspekulo: perdarahan dari kavum uteri, ostium uteri terbuka atau sudah
tertutup, ada atau tidak jaringan keluar dari ostium, ada atau tidak cairan atau
jaringan berbau busuk dari ostium
c. Vagina toucher (VT): portio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau
tidak jaringan dalam kavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia
kehamilan, tidak nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada perabaan
adneksa, kavum douglas, tidak menonjol dan tidak nyeri5-6
Tabel 2.1 Manifestasi Klinis Abortus Spontan10
Jenis
Abortus
Demam
Nyeri/kram
abdomen
Perdarahan
Jaringan
ekspulsi
Jaringan
pada
vagina
Ostium
uteri
Besar
uterus
Imminens
Tidak
ada
Sedang
Sedikit
Tidak
ada
ekspulsi
jaringan
konsepsi
Tidak
ada
Tertutup
Sesuai
usia
kehamilan
Insipien
Tidak
ada
Sedang-hebat
Sedangbanyak
Tidak
ada
ekspulsi
jaringan
konsepsi
Tidak
ada
Terbuka,
ketuban
menonjol
Sesuai
usia
kehamilan
Inkomplit
Tidak
ada
Sedang-hebat
Sedangbanyak
Ekspulsi
sebagian
Mungkin
masih
Terbuka
Sesuai
usia
11
jaringan
konsepsi
ada
kehamilan
Komplit
Tidak
ada
Tanpa/sedikit
Sedikit
Ekspulsi
seluruh
jaringan
konsepsi
Mungkin
ada
Terbuka/
Tertutup
Lebih
kecil dari
usia
kehamilan
Missed
Tidak
ada
Tidak ada
Tidak ada
Jaringan
telah
mati tapi
tidak ada
ekspulsi
jaringan
konsepsi
Tidak
ada
Tertutup
Lebih
kecil dari
usia
kehamilan
Sepsis
Ada
Ada
Ringan-DIC
Masih
Jaringan
lekorea
bau
Tertutup,
Terbuka
bau
Kecil
dibanding
usia
kehamilan
Habitualis
Tidak
ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak
ada
Tidak
ada
Tidak
II.6
Diagnosis
a. Anamnesis
Tiga gejala utama (postabortion triad) pada abortus adalah nyeri di perut bagian
bawah terutamanya di bagian suprapubik yang bisa menjalar ke punggung,bokong
dan perineum, perdarahan pervaginam dan demam yang tidak tinggi.11 Gejala ini
terutamanya khas pada abortus dengan hasil konsepsi yang masih tertingal di
dalam rahim. Selain itu, ditanyakan adanya amenore pada masa reproduksi kurang
20 minggu dari HPHT.10 Perdarahan pervaginam dapat tanpa atau disertai jaringan
hasil konsepsi. Bentuk jaringan yang keluar juga ditanya apakah berupa jaringan
yang lengkap seperti janin atau tidak atau seperti anggur. Rasa sakit atau keram
bawah perut biasanya di daerah atas simpisis.10
Riwayat penyakit sekarang seperti IDDM yang tidak terkontrol, tekanan darah
tinggi yang tidak terkontrol, trauma, merokok, mengambil alkohol dan riwayat
infeksi traktus genitalis harus diperhatikan. 10 Riwayat kepergian ke tempat
endemik malaria dan pengambilan narkoba malalui jarum suntik dan seks bebas
dapat menambah curiga abortus akibat infeksi.11
b. Pemeriksaan Fisik
12
Bercak darah diperhatikan banyak, sedang atau sedikit. 4 Palpasi abdomen dapat
memberikan idea keberadaan hasil konsepsi dalam abdomen dengan pemeriksaan
bimanual. Yang dinilai adalah uterus membesar sesuai usia gestasi, dan
konsistensinya.4 Pada pemeriksaan pelvis, dengan menggunakan spekulum
keadaan serviks dapat dinilai samaada terbuka atau tertutup , ditemukan atau tidak
sisa hasil konsepsi di dalam uterus yang dapat menonjol keluar, atau didapatkan di
liang vagina.4
Pemeriksaan fisik pada kehamilan muda dapat dilihat dari table di bawah ini:4
Perdarahan
Serviks
Bercak sedikit
Tertutup
hingga
Uterus
Sesuai
dengan Kram
usia gestasi
sedang
Tertutup/terbuka
Gejala dan
tanda
perut
bawah,
nyeri
Abortus
immines
uterus lunak
Lebih kecil dari Sedikit/tanpa
usia gestasi
Diagnosis
Abortus komplit
perut
bawah,
riwayat
ekspulsi hasil
Sedang hingga
Terbuka
masif
Sesuai dengan
konsepsi
Kram atau nyeri
usia
perut bawah,
kehamilan
belum terjadi
Abortus insipien
ekspulsi hasil
konsepsi
Kram atau nyeri
perut bawah,
Abortus
incomplit
ekspulsi
sebahagian
hasil
Terbuka
konsepsi
Mual/muntah,
kram
Abortus mola
perut
bawah,
sindroma
13
mirip
PEB,
tidak
ada
janin, keluar
jaringan
seperti
anggur
C. Pemeriksaan penunjang ini diperlukan dalam keadaan abortus imminens,
Diagnosis Banding
Gejala
-
Abortus
insipien
Abortus
inkomplit
Pemeriksaan fisik
perdarahan banyak /
sedang dari uterus pada
kehamilan sebelum 20
minggu
nyeri perut ringan
Pemeriksaan
penunjang
tes kehamilan urin
masih positif
USG : gestasional
sac (+), fetal plate
(+), fetal movement
(+), fetal heart
movement (+)
tes kehamilan urin
masih positif
USG : gestasional
sac (+), fetal plate
(+), fetal movement
(+/-), fetal heart
movement (+/-)
tes kehamilan urin
masih positif
USG : terdapat sisa
hasil konsepsi (+)
14
Abortus
komplit
Missed
abortion
Diagnosis
Banding
Missed
abortion
Mola
hidatidosa
perdarahan (-)
nyeri perut (-)
keluar jaringan (+)
perdarahan (-)
nyeri perut (-)
biasanya tidak
merasakan keluhan
apapun kecuali
merasakan pertumbuhan
kehamilannya tidak
seperti yang diharapkan.
Kehamilan
Ektopik
Terganggu
Gejala
Blighted
ovum
masih menonjol
pada osteum uteri
eksternum
TFU kurang dari
umur kehamilan
Dilatasi serviks (-)
Pemeriksaan fisik
15
II.8
uteri.
Penatalaksanaan
1. Tatalaksana Umum
- Lakukan penilaian secara cepat mengenai keadaan umum ibu termasuk tanda-
dengan cepat.
Bila terdapat
tanda-tanda
sepsis
atau
dugaan
abortus
dengan
jam:
Ampicillin 2 g IV/IM kemudian 1 g diberikan setiap 6 jam
Gentamicin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam
Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam
Segera rujuk ibu ke rumah sakit.
Semua ibu yang mengalami abortus perlu mendapat dukungan emosional dan
Teknik Medis
-
Oksitosin intravena
Cairan hiperosmotik intraamnion
Salin 20%
Urea 30%
- Prostaglandin E2, F2, dan analognya
Injeksi intraamnion
Injeksi ekstraovular
Insersi vagina
Injeksi parenteral
Ingesti oral
- AntiprogesteronRU 486 (mifepriston) dan epostan
- Berbagai kombinasi dari di atas.
3. Tatalaksana sesuai jenis abortus
a. Abortus imminens
- Pertahankan kehamilan
- Tidak perlu pengobatan khusus
- Jangan melakukan aktivitas fisik berlebihan atau berhubungan seksual
- Jika perdarahan berhenti, pantau kondisi ibu selanjutnya pada pemeriksaan
antenatal termasuk pemantauan kadar Hb dan USG panggul serial setiap 4
-
abortus.
Bila reaksi kehamilan 2 kali berturut-turut negatif, maka sebaiknya uterus
dikosongkan (kuret)6,7,9,10
b. Abortus Insipiens
- Lakukan konseling untuk menjelaskan kemungkinan risiko dan rasa tidak
nyaman selama tindakan evakuasi, serta memberikan informasi mengenai
-
kontrasepsi pascakeguguran.
Jika usia kehamilan < 16 minggu: lakukan evaluasi isi uterus. Jika
evakuasi Lakukan konseling untuk menjelaskan kemungkinan risiko dan
17
uterus.
Jika usia kehamilan > 16 minggu:
Tunggu pengeluaran hasil konsepsi secara spontan dan spontan
uterus.
Lakukan pemantauan pasca tindakan setiap 30 menit selama 2 jam. Bila
(cervical cerclage).
Pengobatan pada kelainan endometrium pada abortus habitualis lebih
besar
hasilnya
jika
dilakukan
sebelum
ada
konsepsi
daripada
sesudahnya.6,7,9,10
f. Abortus Infeksious
- Bila perdarahan banyak, berikan transfusi darah dan cairan yang cukup
- Berikan antibiotika yang cukup dan tepat (buat pemeriksaan pembiakan da
g. Abortus Septik
- Penatalaksanaan sama dengan abortus infeksious, hanya dosis dan jenis
antibiotika ditinggikan dan dipilih jenis yang tepat sesuai dengan hasil
19
pembiakan dan uji kepekaan kuman. Perlu di observasi apakah ada tanda
perforasi atau akut abdomen.6,7,9,10
Gambar 2.2 Algoritme Penatalaksanaan Abortus
Abortus:
Definisi
Pembagian
menurut:
Penyebab
Gambaran klinis
Abortus
Imminens
Amenore
a
Rasa
nyeri
Perdarah
an
Tanpa
dilatasi
Abortus Insipien
Amenore
a
Rasa
nyeri
Perdarah
an
banyak/
menggu
mpal
Terdapat
dilatasi
Tatalaksana:
Konservatif
Tirah baring
Obat penenang
Terapi hormonal:
Derivat
progesteron
Dupaston
Gestanon
Pemeriksaan
laboratorium:
Penunjang
diagnostik
Abortus
Inkompletus
Amenore
a
Perdarah
an
Sisa
jaringan
Terdapat
dilatasi
Abortus Khusus
Infeksios
us
Miised
abortion
Habituali
s
Tatalaksana Definitif:
Persiapan dilatasi dan
kuretase
Pasang infus jika perlu
transfusi darah
Dilatasi dan kuretase
Komplikasi tindakan:
Perdarahan
Infeksi
Trauma tindakan
Kemungkinan
degenerasi
koriokarsinoma
20
II.9
Komplikasi
Komplikasi yang mungkin timbul dari abortus adalah: 11
a. Perdarahan akibat luka pada jalan lahir, atonia uteri, sisa jaringan tertinggal,
diatesa hemoragik dan lain-lain. Perdarahan dapat timbul segera pasca
tindakan, dapat pula timbul lama setelah tindakan.
b. Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam
posisi hiperretrofleksi. Terjadi robekan pada rahim, misalnya abortus
provokatus kriminalis. Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya
perforasi, laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya
perlukaan pada uterus dan apakah ada perlukan alat-alat lain. Pasien biasanya
datang dengan syok hemoragik.
c. Syok akibat refleks vasovagal atau nerogenik. Komplikasi ini dapat
mengakibatkan kematian yang mendadak. Diagnosis ini ditegakkan bila
setelah seluruh pemeriksaan dilakukan tanpa membawa hasil. Harus diingat
kemungkinan adanya emboli cairan amnion, sehingga pemeriksaan histologik
harus dilakukan dengan teliti.
d. Emboli udara dapat terjadi pada teknik penyemprotan cairan ke dalam
uterus. Hal ini terjadi karena pada waktu penyemprotan, selain cairan juga
gelembung udara masuk ke dalam uterus, sedangkan pada saat yang sama
sistem vena di endometrium dalam keadaan terbuka. Udara dalam jumlah
kecil biasanya tidak menyebabkan kematian, sedangkan dalam jumlah 70-100
ml dilaporkan sudah dapat memastikan dengan segera.
e. Inhibisi vagus, hampir selalu terjadi pada tindakan abortus yang dilakukan
tanpa anestesi pada ibu dalam keadaan stress, gelisah, dan panik. Hal ini dapat
terjadi akibat alat yang digunakan atau suntikan secara mendadak dengan
cairan yang terlalu panas atau terlalu dingin.
f. Keracunan obat/ zat abortivum, termasuk karena anestesia. Antiseptik lokal
seperti KmnO4 pekat, AgNO3, K-Klorat, Jodium dan Sublimat dapat
mengakibatkan cedera yang hebat atau kematian. Demikian pula obat-obatan
21
DAFTAR PUSTAKA
22
Available
at
23