RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KOJA

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

SURAT PERNYATAAN MEMILIH TUNJANGAN BAHAYA RADIASI
Nomor :

/ - 082.87

Dengan ini menyatakan bahwa,

Nama

: Reny Febrina

NIK

: 197502231997032004 / 123612

Pangkat / Golongan

: Penata Muda Tk.I / III b

Jabatan

: Radiografer Pelaksana Lanjutan

Tempat tugas

: Rumah Sakit Umum Kecamatan Koja

Kota Administrasi Jakarta Utara

Berdasarkan surat keputusan Gubernur Pemerintah Propinsi DKI Jakarta Nomor

1132/2009 telah diangkat dalam jabatan radiografer pelaksana dan diberikan
tunjangan bahaya radiasi sebesar Rp.450.000 (empat ratus lima puluh ribu
rupiah) terhitung mulai tanggal 3 Juni 2009.
Dengan Surat Keputusan GubernurPemerintah Propinsi DKI Nomor 1132/2009
telah melaksanakan tugas sebagai pekerja radiasi.
Dengan berlakunya Peraturan Presiden No 138 Tahun 2014 maka tunjangan
saya adalah sebesar Rp.1.150.000 (satu juta seratus lima puluh ribu rupiah).
Untuk menjamin tertib administrasi

dengan ini Saya menyatakan dengan

sesungguhnya bahwa Saya memilih untuk diberikan Tunjangan Bahaya Radiasi

sesuai dengan ketentuan Peraturan Presiden Nomor 138 Tahun 2014.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat
sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Mengetahui/mengesahkan

Jakarta, 20 Oktober 2015

Direktur Rumah Sakit Umum

Yang Membuat Pernyataan

Kecamatan Koja

Dr. Nailah,M.Si

Reny Febrina

NIP : 197710212006042025

NIP : 197502231997032004

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KOJA

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini

/ - 082.87

1. Nama

: dr. Nailah, MSi

2. NIP / NRK

: 197710212006042025/165510

3. Pangkat / Gol.

: Penata / III c

4. Jabatan

: Direktur Rumah Sakit Umum Kec. Koja

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Nama

: Reny Febrina

2. NIP / NRK

: 197502231997032004 / 123612

3. Pangkat / Gol.

: Penata Muda Tk.I / III b

4. Jabatan

: Radiografer Pelaksana Lanjutan

5. Tempat tugas

: Rumah Sakit Umum Kecamatan Koja

Kota Administrasi Jakarta Utara

Yang diangkat Berdasarkan surat keputusan Gubernur Pemerintah Propinsi DKI Jakarta
Nomor 1132/2009 tanggal 3 Juni 2009 telah nyata melaksanakan tugas sebagai
Radiografer di Rumah Sakit Umum Kecamatan Koja dan diberi Tunjangan Bahaya
Radiasi Tingkat I (nilai 750) sebesar Rp 1.150.000 (satu Juta Seratus Lima Puluh Ribu
Rupiah) sebulan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata
tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Mengetahui/Mengesahkan
Direktur Rumah Sakit Umum
Kecamatan Koja
dr. Nailah, M. Si
NIP 197710212006042025

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KOJA

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

SURAT PERNYATAAN MASIH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

/ - 082.87

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama
2. NIP / NRK
3. Pangkat / Gol.
4. Jabatan

:
: dr. Nailah, MSi
: 197710212006042025/165510
: Penata / III c
: Direktur Rumah Sakit Umum Kec. Koja

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Nama
2. NIP / NRK
3. Pangkat / Gol.
4. Jabatan
5. Tempat tugas

:
: Reny Febrina
: 197502231997032004 / 123612
: Penata Muda Tk.I / III b
: Radiografer Pelaksana Lanjutan
: Rumah Sakit Umum Kecamatan Koja
Kota Administrasi Jakarta Utara

Berdasarkan surat keputusan Gubernur Pemerintah Propinsi DKI Jakarta Nomor

1132/2009 telah melaksanakan tugas sebagai Radiografer dan sampai tanggal
sekarang masih melaksanakan tugas tersebut.
Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 138 Tahun 2004 Sdri. Reny Febrina berhak
menerima Tunjangan Bahaya Radiasi Tingkat I (nilai 750) sebesar Rp 1.150.000 (satu
Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah) sebulan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah
jabatan/Pegawai Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata
tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Mengetahui/Mengesahkan
Direktur Rumah Sakit Umum
Kecamatan Koja

Yang Membuat Pernyataan

dr. Nailah, M. Si
NIP 197710212006042025

Reny Febrina
NIP 197502231997032004

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KOJA

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA
SURAT KETERANGAN PEKERJA RADIASI
Nomor :

/ - 082.87

Yang bertanda tangan dibawah ini :

6. Nama

: Reny Febrina

7. NIP / NRK

: 197502231997032004 / 123612

8. Pangkat / Gol.

: Penata Muda Tk.I / III b

9. Jabatan

: Radiografer Pelaksana Lanjutan

10. Tempat tugas

: Rumah Sakit Umum Kecamatan Koja

Kota Administrasi Jakarta Utara

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

No

Nama

NIP

Pangkat
Dan

Pendidikan Tempat

Golongan
1.

Reny Febrina

Penata Muda

197502231997032004

Tk.I/III b

Sebagai

TMT

Bekerja
D3 ATRO

RSU

Radiografer

Kec.Koja

Demikian surat keterangan pekerja Radiasi ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda Tangan
Reny Febrina
NIP :197502231997032004

Ket