Anda di halaman 1dari 9

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA

REKAM MEDIK UMUM

NAMA PASIEN

: BEBBI ARISYA KP

NOMOR REKAM MEDIK

: __________________________________________

MILIK PSKG FK UNSRI


TIDAK BOLEH DIBAWA PULANG
TIDAK UNTUK DIBAWA PASIEN/OPERATOR, HANYA PETUGAS
RAHASIA, HANYA UNTUK KEPENTINGAN PASIEN DAN ILMIAH

DATA PRIBADI
Diisi oleh pasien

Nama pasien

: Bebbi Arisya KP

Nama keluarga

: -

Tempat lahir/tgl lahir

: Kayuagung / 12 Januari 1994

Suku

: Palembang (Melayu)

Jenis kelamin

pria

Status perkawinan

kawin belum kawin

Agama

: Islam

Alamat tetap

: Perumahan Bukit Sejahtera Blok R07 Kelurahan Bukit Lama Kecamatan Ilir

wanita
Kristen

janda/duda
Katolik

Hindu

Budha

Barat I Palembang
Alamat termudah dihubungi : Perumahan Bukit Sejahtera Blok R07 Kelurahan Bukit Lama Kecamatan Ilir
Barat I Palembang
Telepon rumah/Hp

: 085378171343

Pendidikan terakhir

Pekerjaan

: Mahasiswi

SD

SLTP

SLTA

Diploma

S1

S2/S3

Peserta Asuransi Kesehatan : Riwayat Penyakit/Kelainan Sistemik


Penyakit/kelainan
sistemik
Alergi
Penyakit Jantung
Penyakit Tekanan Darah
Tinggi
Penyakit Kencing
Manis/Diabetes Melitus

Ada

Disangkal

Kelainan pencernaan

Penyakit ginjal

Penyakit Hepatitis
Kelainan Hati Lainnya

STATUS UMUM PASIEN


Rujukan
:-

Disangkal

HIV/AIDS
Penyakit pernapasan/paru

(Gabriela Maretta)

Ada

Penyakit kelainan Darah

Petugas Pendaftaran

Penyakit/kelainan sistemik

Penyakit/kelainan kelenjar
ludah
Epilepsy

Palembang, 16 November 2015


Yang Menerangkan

(Bebbi Arisya)

Keadaan Umum
Berat Badan
Tinggi Badan

: Sehat
: 50 kg
: 163cm

Tekanan Darah : 110/80 mmHg


Nadi
: 72/menit
Pernapasan
: 20 /menit
Pupil Mata
: Normal

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Pasien perempuan usia 21 tahun mengeluh terdapat karang gigi pada bagian belakang gigi depan bawah
sejak 6 bulan yang lalu dan pasien merasa tidak nyaman atas hal tersebut. Belum pernah dilakukan
perawatan pada gigi tersebut dan pasien ingin karang giginya dihilangkan agar pasien merasa nyaman.
Keluhan Tambahan : Riwayat perawatan gigi
Belum pernah dirawat
Pernah dirawat
: Membersihkan karang gigi 1 tahun yang lalu; ditambal sewarna gigi
yang disinari pada gigi geraham kiri atas, kanan dan kiri bawah; pencabutan gigi geraham kiri atas 7 tahun
yang lalu, gigi geraham kanan bawah 3 tahun yang lalu, dan gigi geraham kiri bawah 4 bulan yang lalu.
Kebiasaan Buruk
Riwayat Sosial

:: Pasien adalah mahasiswi kedokteran gigi.

PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL


Wajah
: Simetri
Bibir
:
KGB Submandibula :
Kanan
:
Kiri
Kelenjar lainnya

Sehat

Asimetri
ada kelainan :

tidak teraba
: tidak teraba

teraba (Lunak/Kenyal/Keras)

sakit

teraba (Lunak/Kenyal/Keras)

sakit

tidak sakit
tidak sakit

: -

KEADAAN UMUM INTRA ORAL


Debris
: tidak ada

ada, regio :

Plak

: tidak ada

ada, regio :

Kalkulus

tidak ada

ada, regio : E
ada, regio : E

Perdarahan Papilla Interdental :


tidak ada
Identifikasi Resiko Karies
: pH Plak : ..
pH Saliva : ...
Gingiva
: sehat
ada kelainan :
Mukosa

: sehat

Palatum

: sehat/normal

ada kelainan :
kelainan/anomali: ...

Lidah
:
sehat/normal kelainan/anomali: Terdapat alur multipel
bergelombang dan tidak teratur dengan kedalaman 1-3 mm dan lebar yang bervariasi pada bagian dorsum
anterior dan lateral lidah kanan dan kiri, terdapat bercak-bercak merah tidak teratur dengan tepi berwarna
putih berbatas jelas dan membentuk pola bercak menyerupai peta pada anterior lidah dan sepertiga anterior
lateral kiri lidah, terdapat cetakan dengan pola khas berupa bentuk oval seperti cetakan gigi bilateral pada
lateral lidah dan tidak sakit.

Dasar Mulut

: sehat

Hubungan rahang

: ortognati

retrognati

Kelainan gigi geligi

: tidak ada

ada

ada kelainan : .
prognati

PBI
18
X
0
48

17
0
0
47

16
X
X
46

15
0
0
45

14
0
0
44

13
0
0
43

12
0
0
42

11
0
0
41

21
0
1
31

22
0
0
32

23
0
0
33

24
0
0
34

25
0
0
35

26
X
X
36

27
0
0
37

28
X
X
38

PBI (Papilla Bleeding Index) = Jumlah score perdarahan papilla gingiva


Jumlah papila yang diperiksa
= 1/30
= 0,03 (Baik)
Pemeriksan OHI-S (Oral Hygiene Index-S)
OHI-S

= Debris Index (DI) + Calculus Index (CI)

Debris index (DI)

DI
0

0
6

Calculus Index (CI)

0
0

0
0

= 0 (baik)
CI

0
0

Total = 1
Jadi CI

0
0

Total = 0
Jadi DI

0
0

0
6

= 0 (baik)

OHI-S = DI + CI
=0+0
=0

Ket : baik
sedang
buruk

PEMERIKSAN GIGI GELIGI DAN JARINGAN PENYANGGA

Bukal
palatal

lingual
Bukal

PEMERIKSAAN LANJUTAN
Radiologi
: Panoramik
Sefalometrik
TMJ
Dental : Regio ....
Lain-lain .....

TEMUAN MASALAH
No

Temuan Masalah

Diagnosa

.
1.

Terdapat kalkulus pada lingual regio E

2.

- Gigi 25 = Lesi D2

Demineralisasi

- Gigi 16 = Lesi D2

Demineralisasi

3.

- Gigi 47 = Lesi D3, Sondasi (+), Perkusi (-), Palpasi (-), CE (+)

4.

Atrisi pada gigi 13, 23, dan 43

Pupitis Reversible

5.

Malposisi gigi 41

6.

Terdapat alur multipel bergelombang dan tidak teratur dengan

Mesio labial versi

Fissure Tongue

kedalaman 1-3 mm dan lebar yang bervariasi pada bagian


dorsum anterior dan lateral lidah kanan dan kiri

7.

Terdapat bercak-bercak merah tidak teratur dengan tepi berwarna


putih berbatas jelas dan membentuk pola bercak menyerupai peta

Geographic Tongue

pada anterior lidah dan sepertiga anterior lateral kiri lidah.

8.

Terdapat cetakan dengan pola khas berupa bentuk oval seperti


cetakan gigi bilateral pada lateral lidah dan tidak sakit.

9.

Gigi 26, 36, 46 hilang dan belum diganti.

10.

Gigi 27 migrasi ke mesial

Scalloped Tongue

URUTAN PRIORITAS PERAWATAN


1. Pro Oral Medicine
- Edukasi pasien bahwa fissure tongue, geographic tongue, dan scalloped tongue merupakan
variasi anatomi normal, tidak berbahaya sehingga tidak membutuhkan perawatan dan melakukan
2.
3.
4.
5.

observasi serta menginstruksikan pasien untuk menjaga kebersihan lidah nya.


Pro Periodonsia
- Perawatan scalling
- Edukasi pasien untuk menyikat gigi dua kali sehari, sebelum tidur dan setelah makan.
Pro Konservasi
- Pemberian topikal fluoride pada bagian disto proksimal gigi 25 dan fisur oklusal gigi 16.
- Restorasi kelas II pada gigi 47
Pro Ortodonsia
- Pemasangan alat ortodontik lepasan
Pro Prostodonsia
- Untuk mengganti gigi 26, 36, dan 46 yang hilang