LAPORAN KASUS

ANAMNESA PRIBADI
Nama

: Misni

Umur

: 70 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jln. Karya No.41 LK I Sari Rejo Polonia, Medan

Nomor RM

: 00. 89.49.98

Tanggal Masuk

: 04 September 2013

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama

: Mata sebelah kanan kabur

Telaah

: Hal ini dialami pasien sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya pasien merasakan
pandangannya seperti berkabut semakin lama semakin kabur dan
mengganggu aktivitas. Mata berair (-), mata merah (-), nyeri (-), riwayat
trauma (-).

RPT

: Mata kiri os sudah operasi katarak 7 tahun yang lalu.

DM (-), Hipertensi (-)

RPO

: (-)

STATUS PRESENT
Sensorium

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Frekwensi Nadi : 84 x/i

Frekwensi Nafas : 22 x/i
: 36,50C

Suhu

STATUS GENERALISATA
Kepala
Mata

: Pada status opthalmikus

Telinga : Tidak ada kelainan

Hidung : Tidak ada kelainan
Mulut

: Tidak ada kelainan

Leher

: Tidak ada kelainan

Toraks

: Tidak ada kelainan

Abdomen

: Tidak ada kelainan

Genitalia

: Perempuan, tidak ada kelainan

Ekstremitas

: Tidak ada kelainan

Anemis

: Tidak dijumpai

Ikterik

: Tidak dijumpai

Sianosis

: Tidak dijumpai

Dispnea

: Tidak dijumpai

Edema

: Tidak dijumpai

STATUS OPTHALMIKUS

PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

1/300

6/42

Posisi

Orthoporia

Orthoporia

Palpebra Superior

Oedema (-)

Oedema (-)

Palpebra Inferior

Oedema (-)

Oedema (-)

Conj. Tars. Superior

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Conj. Tars. Inferior

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Conj. Bulbi

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Clear

Clear

COA

Sedang

Terbentuk

Pupil

Bulat, RC (+), 2-3 mm

Agak Oval, RC (+), 2-3

Coklat. Reguler

mm
Cokelat, Reguler

Keruh

IOL (+)

Kornea

Iris
Lensa

Gambar

DIAGNOSA

: Katarak Senilis Mature OD + Pseudophakia OS

ANJURAN

: Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsular OD + IOL OD

LAPORAN OPERASI
3

Tanggal 05 September 2013

Jam 09.00 wib
Tindakan Pembedahan : ECCE OD + IOL OD

1. Pasien dibaringkan di meja operasi.

2. Desinfeksi lapangan operasi dengan betadine ditambah alcohol
3. Pasang duke steril pada lapangan operasi, pasang eye spekulum pada kelopak mata,
desinfeksi diulang pada lapangan operasi dengan betadine ditambah RL.
4. Injeksi lidocaine HCL 2% pada subkonjungtiva. Undermine subkonjungtiva jam 102. Kontrol perdarahan dengan cauter dan kapas. Grooving limbus jam 10-2. Side
port jam 10. Isi triphan blue hingga 15 detik, irigasi dengan RL.
5. Masukkan visco elastic. Can opener 3600.
6. Gunting kornea arah jam 10-2. Luksir lensa
nucleus lensa keluar.
7. Jahit kendali 2 jahitan dengan nylon 10.0 atas indikasi sisa korteks dengan simcoe.
8. Masukkan visco elastic
9. Insersi IOL posterior + 23.00
lensa kesan sentral.
10. Jahit 3 jahitan dengan Nylon 10.0 atas indikasi sisa visco elastic dengan simcoe.
11. Injeksi Dexamethason dan Gentamicyn 1:1 subkonjungtiva.
12. Beri bethadine dan salep chloramfenikol.
13. Tutup kassa steril.
14. Operasi selesai
TERAPI POST OP:
-

C. Floxa ED 8 gtt I OD
C. Immatrol ED 8 gtt I OD
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
Metilprednisolon 4 mg 3 x 2 tab
Ciprofloxacin 2 x 500 mg

DIAGNOSA PASCA BEDAH : Pseudophakia ODS

FOLLOW UP TANGGAL 06 September 2013

STATUS PRESENT
Sensorium

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Frekwensi Nadi : 84 x/i

4

Anemis

: Tidak dijumpai

Ikterik

: Tidak dijumpai

Sianosis

: Tidak dijumpai

Dispnea

: Tidak dijumpai

Edema

: Tidak dijumpai

Frekwensi Nafas : 22 x/i

: 36,50C

Suhu

STATUS OPTHALMIKUS
PEMERIKSAAN
Visus
Posisi
Palpebra Superior
Palpebra Inferior
Conj. Tars. Superior
Conj. Tars. Inferior
Conj. Bulbi

OCULI DEXTRA
1/60
Orthoporia
Oedema (-)
Oedema (-)
HIperemis (+)
Hiperemis (+)
Hiperemis (+), hecting 5x

OCULI SINISTRA
3/60
Orthoporia
Oedema (-)
Oedema (-)
HIperemis (-)
HIperemis (-)
HIperemis (-)

Kornea

rapat
Edema (+),desmentfold (+)

Jernih

COA
Pupil
Iris
Lensa

sentral terbentuk
Terbentuk
Bulat, RC (-), 2-3 mm
Coklat
IOL insitu

Terbentuk
Agak oval, RC (+), 2-3mm
Coklat, regular
IOL (+)

DIAGNOSA

: Pseudophakia ODS

TERAPI

:
o
o
o
o
o

C. Floxa ED 8 gtt I OD
C. Immatrol ED 8 gtt I OD
Asam Mefenamat 3x500 mg
Metilprednisolon 4mg 3x2 tab
Ciprofloxacin 2x500mg

PBJ

: 06 September 2013

Anjuran

: Kontrol ulang 09 September 2013