(Borang D)

KAEDAH-KAEDAH

PENDAFTARAN
(Kaedah 21)

JURUTERA, 1972

Perakuan

No.

4~!~............................_..

LEMBAGA JURUTERA
MALAYSIA
PERAKUAN PENDAFTARAN

INI ADALAH MEMPERAKUI

Nama:
No.

Siri

BAHAWA

gI.~N ~N..TA:r: <.~/R...NQ4~?5!.?.~)........................................

Penda

ft ar an:

4.~??...................................................................................................................

Alamat:

}?~

J.."':1..'.?:
~.~~.a.:P..a.:.L..:r.:~.~
!3..?~~.'-..................................................

Qf.:f...J.~.@...$.1Jl;i,.:t:.I

Cawangan Kejuruteraan:

~.~

f\.~tg...P<J,..;rt..1

~~~

}gJ::l.c:>~.!........................................................

~:.~...............................................................................

yang telah mematuhi kehendak.kehendak Akta Jurutera, No. 66 tahun 1967

dan yang telah menjelaskan bayaran pendaftaran adalah dengan ini
didaftarkan

sebagai seorang JURUTERA PROFESSIONAL

dalam cawangan I

cawangan-cawangan kejuruteraan yang dinyatakan di atas tertakluk kepada

peruntukan-peruntukan Akta it~.

(IR.

SULAIMAN BIN MOJID. IBRAH:JM)

Pendaftar Malaysia

(IR.

T arikh

dikeluarkan

DATO' TALHA BIN HJ. MOHD. HASH:JM)

Yang Di-Pertua

J.,.hJ.:>.!
M~S., 191?5.................................._-