Cdigo: FO 04.05.

PJT-01
FORMULRIO PARA SOLICITAO DE PAGAMENTO

Reviso: 03
Pg.: 1/1

FORMULRIO PARA SOLICITAO DE PAGAMENTO

Data:

IDENTIFICAO DO PROJETO

N PROJETO:

Nome do Projeto:
N Convnio/Contrato:

Financiador:

Siconv n:

DESCRIO DA SOLICITAO
Tipo de Pagamento:

Dirias Serv PJ

Bolsa

Pessoa Juridica

No(Cadastro encaminhado por meio do protocolo n. _______________)

Sim

Beneficirio Cadastrado:

Serv PF

Tipo de Servio / Atividade:

Linha de Despesa (conforme Plano de Trabalho):

Periodo de Realizao:
N ordem

Local de Realizao da Atividade:

Nome do Beneficirio(s):

CPF/CNPJ do(s)
Beneficirio(s)

N Doc Fiscal

Valor

Observaes

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Obs.: 1-Anexar documentao pertinente

COORDENAO

2-Anexar ficha cadastral, com devidas cpias, em caso de incluso do favorecido, condio essencial para efetivao do pagamento

RESPONSVEL PELA SOLICITAO

Uso Interno da UNISOL

Descrio do Projeto:

Nome:
Instituio:
Unidade:

Dpto.:

Telefone:

Fax:

E-mail contato:

Governamental

Prestao de Contas:

Sim

No

No Gov

Conta Corrente Especifica:

Sim

No

Especial

Siconv:

Sim

No

Meta:

Etapa:

Ao CONPAG para pagamento:

Rubrica:

Sub-Rub:

ASSINATURAS:

__________________________________
Carimbo/Assinatura Coordenador do Projeto

____________________________

____________________________

Autorizao Analista responsvel

Lanamento CONPAG

Liberado em:

Pagar em:

OBS:

__________________________________
Carimbo/Assinatura do Diretor da Unidade

Para melhor impresso utilizar papel A4

No permitida a reproduo deste documento. As alteraes devero ser solicitadas ao SGQ

GERPRO

INSTRUES DE PRENCHIMENTO DO FORMULRIO

SOLICITAO DE PAGAMENTO
Informaes Gerais
O formulrio SOLICITAO DE PAGAMENTO busca facilitar e agilizar os procedimentos de liberao de
pagamento, atravs desta Fundao. Seu completo preenchimento importantssimo para a liberao dos
mesmos.
O preenchimento das informaes no poder ser manuscritas, para o melhor entendimento e
eficcia no processo.
Toda e qualquer informao constante neste formulrio de total responsabilidade do solicitante
(coordenador do projeto).
Este formulrio substitui as solicitaes de pagamento via Ofcio, Memo, Carta, etc, portanto no necessrio
nenhum documento de encaminhamento do mesmo.

INSTRUES DE PREENCHIMENTO:
N - Preencher este campo com a numerao seqencial do formulrio, semelhante ao utilizado em Ofcios;
Data data de emisso da Solicitao de Pagamento.

IDENTIFICAO DO PROJETO:
N do Projeto: Numerao, conta interna, sob a qual o projeto est cadastrado nesta Fundao.
Nome do Projeto: Ttulo do projeto aprovado junto a UFAM.
N Convnio/Contrato: Nmero do Convnio e/ou Contrato em casos em que o projeto financiado por
rgos pblicos ou empresas privadas.
Financiador: Nome do financiador do projeto. Ex: FINEP, SEMSA, SUSAM, PETROBRAS, etc e/ou autofinanciado (geralmente projetos em que so recolhidos taxas ou mensalidades para realizao dos mesmos).

DESCRIO
DA SOLICITAO
Tipo
de Pagamento:
Identificar o tipo de pagamento requerido. Para cada tipo de pagamento dever ser
utilizado um formulrio de Solicitao de Pagamento, que dever estar ligado ao mesmo tipo de servio e/ou
atividade;
Dirias recurso disponibilizado no Plano de Trabalho, se houver, cujo objetivo o pagamento de
despesas relacionadas a hospedagem, alimentao e deslocamento em viagens intermunicipais.
Servio PJ - recurso disponibilizado no Plano de Trabalho se houver, para pagamento de Servio PJ, tais
como: servios grficos, servios de manuteno, etc.
Servio PF recurso disponibilizado no Plano de Trabalho se houver, para pagamento de Servio de
Pessoa Fsica espordico.
Bolsa - recurso disponibilizado no Plano de Trabalho se houver, para pagamento de bolsas de ensino,
pesquisa e extenso (modalidade: doao), sendo obrigatrio o vnculo disposto em termo de compromisso
especfico.
Pessoa Jurdica - recurso disponibilizado no Plano de Trabalho se houver, para pagamento de material
de consumo no requisitado atravs da UNISOL, sendo vedado sua utilizao para recursos originados de
convnios com prestao de contas ao financiador.
Tipo de Servio/Atividade: Especificar o tipo de servio e/ou atividade realizada pelo beneficirio, no mbito
do projeto.
Linha de despesa: Identificar a linha de despesa (rubrica) conforme previsto no oramento (Plano de
Trabalho) de cada projeto.

Perodo de Realizao: Especificar o perodo de realizao do servio e/ou atividade executada pelo
beneficirio.
Local de Realizao da Atividade: Local de realizao da atividade executada.
N de ordem: Para cada solicitao de pagamento o mximo de beneficirio a ser solicitado no poder
ultrapassar a quantidade ali estipulada (15). Em caso de quantidades superiores, favor utilizar outro
formulrio.
Nome do Beneficirio: Nome completo ou razo social, sem abreviaes, do beneficirio do pagamento.
CPF/CNPJ: Nmero do cadastro junto a Receita Federal com intuito de sanar qualquer dvida em caso de
nomes idnticos.
N Doc Fiscal: Numero do documento fiscal em casos do acompanhamento de nota fiscal.
Valor: Valor bruto do servio e/ou atividade solicitado ao beneficirio.
Observaes: Campo para preenchimento de informaes necessrias liberao do servio e/ou atividade.
Ex: Pagamento de bolsa referente a perodo diferenciado.

RESPONSAVEL PELA SOLICITAO

Nome: Nome do responsvel pela solicitao (devidamente credenciado junto UNISOL);
Instituio: Nome da Instituio que o solicitante representa (UFAM/INPA/UTAM/COPPE/CBA, outros);
Unidade: Unidade de vnculo do Projeto (quando for o caso);
Depto: Departamento de vnculo do Projeto (quando for o caso);
Telefone: telefone de contato com o responsvel pela solicitao;
Fax: fax de contato com o responsvel pela solicitao (opcional);
E-mail: e-mail de contato com o responsvel pela solicitao (opcional).
Assinaturas: Assinatura do coordenador do projeto. Em caso de projetos com necessidade do visto do
Diretor da Unidade, utilizar o segundo campo de assinatura.

OBSERVAES:
1. Anexar documentao pertinente, Ex: Nota Fiscal, Formulrio de cadastro de bolsista em caso de
incluso do mesmo;
2. Anexar Ficha de cadastro de PF e/ou PJ com devidas documentaes, em caso de incluso do
favorecido.