Form v.1.2.

NIK:
(di isi jika sudah mengetahui nomor induk
koperasi)

FORM PENGAJUAN SERTIFIKAT NOMOR INDUK KOPERASI (NIK)

A. IDENTITAS KOPERASI :
1. Nama Koperasi (Lengkap tidak disingkat)
:
.
2. Nomor /Tanggal Badan Hukum (BH)
: .. Tanggal BH:
../../. (tgl/bln/thn)
3. Tahun Berdiri
: ../../. (tgl/bln/thn)
4. Pengesahan Badan Hukum Koperasi
referensi halaman 5)

(oleh):
1

(pilih angka yang sesuai dari kode

5. Tempat Kedudukan Koperasi

:

6. Notaris/Camat Pembuat Akta Koperasi :

7. Nomor /Tanggal PAD

../. (tgl/bln/thn)

: .. Tanggal PAD : ../

.. Tanggal PAD : ../

../. (tgl/bln/thn)
8. Notaris/Camat Pembuat PAD
:
..
9. Jangka Waktu Pendirian
: ../../. (tgl/bln/thn)
(15 digit)

B. ALAMAT LENGKAP
11. Alamat / Jalan : .
Kelurahan/desa : .
Kecamatan
: .

Page5

10. NPWP

Kab./Kota
: .
Provinsi/D.I.
: .
No.Telp./ Fax
: .
E-mail
: .
Website
: .
C. DATA LAINNYA (wajib diisi)
12. Bentuk Koperasi (pilih salah satu) :
1. Primer Nasional,
2. Primer Provinsi,

3. Primer Kab/Kota,

4.

Sekunder Nasional,
5. Sekunder Provinsi,

13. Jenis Koperasi

(pilih salah satu)

1. Produsen,

6. Sekunder Kab/Kota
2. Pemasaran,

3. Konsumen,

4. Jasa,

5. Simpan Pinjam

14. Kelompok Koperasi

16.

Sektor Usaha

17.Koperasi Binaan

(tulis angka yang sesuai dari kode referensi halaman 5 )

(pilih salah satu)

(tulis angka yang sesuai dari kode referensi halaman 5)

Provinsi

Kabupaten/Kota

SUSUNAN KEPENGURUSAN
KETUA KOPERASI
Tahun

Ketua 1
Nama

Ketua 2
Telepon

Pendidi
kan

Nama

Telepon

Ketua 3
Pendidi
kan

Nama

Telepon

Pendidik
an

2012
2013
2014

Page5

SEKRETARIS

Sekretaris 1

Tahun

Nama

Telepon

Sekretaris 2
Pendidi
kan

Nama

Telepon

Sekretaris 3
Pendidi
kan

Nama

Telepon

Pendidik
an

2012
2013
2014

BENDAHARA
Tahu
n
2012

Bendahara 1
Nama
Telepon

Bendahara 2
Nama
Telepon

Ketua Pengawas
Nama
Telepon

Nama

Manager 1
Nama
Telepon

Manager 2
Nama
Telepon

Bendahara 3
Nama
Telepon

2013
2014
PENGAWAS
Tahu
n
2012

Anggota
Telepon

Nama

Anggota
Telepon

2013
2014
MANAGER

2013
2014

Manager 3
Nama
Telepon
Page5

Tahu
n
2012

Page5

INDIKATOR KELEMBAGAAN
Anggota (orang)
Pria
Wanit Jumlah
a

Tahu
n

Karyawan (orang)
Pria
Wani Jumla
ta
h

Manajer (orang)
Pria
Wanit Jumlah
a

Tanggal RAT

2012
2013
2014

INDIKATOR USAHA
Tahu
n
2012

Modal Sendiri
Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Selisih Hasil
Usaha
Rp.

2013

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.
Rp.
,
2015

(
Ketua

2014 Rp.
Mengetahui,

(
Sekretaris

Modal Luar

Asset

Volume Usaha

Page5

Email : sertifikatnik@depkop.go.id dan sertifikatnik@gmail.com

Telp : 021-52992885 / 021-52992983
Form ini bisa didownload di website: http://www.depkop.go.id atau http://nik.depkop.go.id

KETERANGAN FORM
Kode Referensi
A. IDENTITAS KOPERASI :

4. Pengesahan Badan Hukum Koperasi (oleh):

1. Deputi Bidang Kelembagaan KUKM atas Nama Menteri
2. Gubernur atas Nama Menteri
3. Bupati/Walikota atas Nama Menteri
0. Tidak tahu
B. DATA LAINNYA
14.
Kelompok Koperasi
1. KUD
2. Kop. Pertanian
3. Kop. Perkebunan
4. Kop. Peternakan
5. Kop. Nelayan
6. Kop. Kehutanan
7. Kopti
8. Kopra
9. Kopinkra
10. Koppontren
11. Kopkar

12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.

Angkatan Darat
Angkatan Laut
Angkatan Udara
Kepolisian
Serba Usaha
Pasar
Simpan Pinjam
Angkutan Darat
Angkutan Laut
Angkutan Udara
Angkutan Sungai

23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.

Kop. Angkutan Penyeberangan

Kop. Wisata
Kop. Telkom
Kop. Perumahan
K.B.P.R
Kop. Pegawai Negeri (KPRI)
Kop. Listrik Pedesaan
Koperasi Asuransi Indonesia
Kop. Wanita
Kop. Profesi
Kop. Veteran

34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.

Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.
Kop.

Wredatama
Pepabri
Mahasiswa
Pemuda
Pertambangan
Pedagang Kaki Lima
Jamu Gendong
Lainnya
Jasa Keuangan Syariah
Sekunder

15. Sektor Usaha

Pertanian, Peternakan, Kehutanan,Perikanan
Pertambangan dan Penggalian
Industri Pengolahan
Listrik, Gas dan Air
Bangunan

6.
7.
8.
9.

Perdagangan, Hotel dan Lestoran

Pengangkutan dan Komunikasi
Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan
Jasa Jasa Lainnya

Page5

1.
2.
3.
4.
5.