Anda di halaman 1dari 11

Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone

Pendahuluan
Didefinisikan sebagai hiponatremia dan hipo-osmolalitas akibat dari sekresi terus menerus
dari hormon antidiuretik (ADH) meskipun volume plasma normal atau meningkat. SIADH
merupakan

penyebab paling umum terjadinya

hiponatremia normovolemik. SIADH

dideskripsikan pertama kali pada pasien dengan karsinoma bronkogenik yang mengalami
kekurangan stimulus fisiologis terhadap pelepasan hormon antidiuretik. Oleh karena itu,
sekresi hormon antidiuretik dianggap terganggu.1,2

Normalnya, ADH atau vasopresin

arginin disekresikan dari lobus posterior kelenjar hipofisis dalam merespon

penurunan

volume plasma atau peningkatan osmolalitas serum. Pada SIADH peningkatan sekresi ADH
bukan karena gangguan hemodinamik dan di mediasi oleh reseptor non osmotik sehingga
menyebabkan dilusi dan hiponatremi oleh karena retensi cairan. Insiden hiponatremia pada
rawat inap berkisar 2,5% SIADH adalah penyebab paling umum.

PATOFISILOGI
ADH adalah hormon nonpeptida yang di sintesis di hipotalamus dibawa menuju kelenjar
hipopise terutama hipofise posterior dimana hormon ini disimpan.3 Peningkatan tekanan
osmotik disebabkan peningkatan osmolalitas plasma yang merupakan stimulus mayor dalam
pelepasan ADH yang di mediasi oleh osmoreseptor di hipotalamus. Juga penurunan volume
merupakan stimulasi lain dalam pelepasan ADH yang dimediasi oleh baroreseptor di
berbagai tempat seperti di atrium kiri, vena pulmonalis, arcus aorta dan sinus karotis. Efek
dari ADH terjadi ketika hormon aktif berikatan dengan reseptor V2 pada sel-sel yang

melapisi tubulus pengumpul pada ginjal, dan juga merangsang siklik adenosin monofosfat
serta

menyebabkan masuknya aquaporin aquaporin

ke dalam saluran membran apikal

mengumpulkan sel tubulus. Selanjutnya memfasilitasi transportasi air bebas zat terlarut
melalui sel tubulus sehingga terjadi reabsorsi air di medulla ginjal.3,4,5 Dapat disimpulkan
pada SIADH sektresi ADH tidak dapat di kontrol sehingga reabsorbsi air tidak dapat diatur,
akibatnya terjadi falsehiponatremi.

ETIOLOGI
SIADH yang diakibatkan peningkatan sekresi ADH oleh hipofise posterior atau sekresi
ektopik ADH dari tempat lain.seperti pada tabel :
Tabel. 1 Penyebab SIADH 2
Mekanisme

Etiologi

Peningkatan Sekresi ADH

Sistem Saraf Pusat : Stroke Haemoragic,


Trauma, Infeksi, Psikosis,
Obat Obatan : Cyclophospamide, Vinkristin,
Vinblastin,

amiodaron,

Ciprofloksasin,

Theopyline, Anti Psikotik ( Haloperidol,


Thiridazine, Thiothixene,), SSRIs, TCAs,
MAOIs,

Bromokriptine,

Carbamazepine,

Clorfibrate
Pulmonal

Gagal

nafas

Akut, Asma,

Atelektasis.
Operasi besar Thorak dan Abdomen.

Sekresi Ektopik ADH

Kanker Paru paru, Tumor duodenum, tumor


Peningkatan Sensitivitas ADH

pancreas,

Neuroblastoma,

tumor

mesothelioma

Otot dan Jaringan

NSAIDs, Cyclophospamide, Tolbutamide,


Carbamazepine, mizoribine, Chlorpropamide

Pengobatan dengan Vasopresin Eksogen,


Desmopresin, kakeksia, malnutrisi dan AIDS.

Penyebab lain pelepasan ADH yang berlebih dari glandula hipofise adalah kerusakan sisten
saraf pusat

6,7,8

dan penggunaan obat obatan.3,4,8,9,10. Gangguan di paru paru, seperti

pneumonia, TBC, Gagal nafas akut, asma, dan atelektasis, selalu berhubungan dengan
peningkatan produksi ADH.3,5,6,8,11 Pada penderita AIDS yang di rawat SIADH merupakan
penyebab tersering timbulnya hiponatremi yang berhubungan dengan insufisiensi adrenal
dan pneumonia.12 Hasil akhir pada pasien setelah tindakan pembedahan thorak dan abdomen
dengan nyeri yang berkepanjangan dapat meninkatkan sekresi ADH, dengan berbagai
skenario yaitu pelepasan ADH oleh karena respon nyeri dari saraf afferent, 3,4 sekresi ektopik
dari ADH yang berhubungan dengan small cell lung cancer, karsinoma bronkogenik tumor
duadenal, tumor pancreas, tymoma, neuroblastoma, hystiositosis, mesothelioma,dan
keganasan yang lain.1,3,4,5,8,11,13
Mekanisme lain yang terlibat terjadinya SIADH yaitu meningkatnya kepekaan terhadap
ADH di ginjal; dengan mengubah osmolaritas kembali seperti semula, yang mana pelepasan

ADHsecara normal diatur sesuai titik poin tertentu. Keadaan ini menyebabkan hiponatremi
yang simtomatik ini (123- 134 mEq/l)yang berfluktuatif tergantung kadar natrium serum.14,15
Kegagalan menekan ADH secara komplet saat osmolaritas yang rendah. Obat-obatan dapat
meningkatkan sensitivitas terhadap ADH dan berakibat terjadinya SIADH seperti
klorpropamid, tolbutamida, carbamazepine, mizoribine, NSID, dan cyclophosphamide.
Sekitar 30% dari pasien yang menjalani tindakan bedah transhipofisis sphenoidal
berkembang menjadi hiponatremia karena SIADH akibat trauma dari kelenjar hipofise.
SIADH juga dapat disebabkan oleh gangguan jaringan dan otot seperti kakeksia, malnutrisi
dan pengobatan dengan desmopressin.
GAMBARAN KLINIK
Tanda dan gejala dari SIADH tergantung dari tingkatan dari hiponatremi dan sampai sejauh
mana hiponatemi terjadi. Pasien dengan kadar natrium yang turun secara perlahan lahan
dalam jangka waktu yang lama dapat tanpa gejala. Pada pasien SIADH didapatkan gejala
nonspesifik seperti anoreksia, mual, muntah, iritabilitas, sakit kepala, dan perut yang kaku.
Sebaliknya pasien yang mengalami penurunan kadar natrium dengan cepat cendrung
didapatkan gejala yang lebih jelas. Kadar natrium kurang dari 120mEq/L atau osmolaritas
kurang dari 240 mOsm / kg dianggap masalah yang penting terlepas dari proses turunnya
kadar natrium tersebut. Pasien yang mengalami hipoinatremi seperti ini dapat mengalami
edema serebral, yang bermanifestasi sebagai sakit kepala, mual, gelisah, lekas marah, kaku
otot, kelemahan umum, hyporeflexia, kebingungan, koma, atau kejang dan bahkan dapat
menyebabkan kerusakan otak permanen, herniasi batang otak, atau kematian.
DIAGNOSIS DAN EVALUASI

Seperti diketahui SIADH disebabkan oleh banyak penyebab, yang penting kita ketahui
riwayat penyakit sebelumnya, obat obat yang diberikan dan gejala yang dirasakan oleh
penderita. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan hasil yang berarti, meskipun didapatkan
tanda tanda dehidrasi dan edema yang dapat menyebabkan kita salah diagnosis. Untuk
pasien dengan hiponatremia berat harus hati hati untuk menyikirkan komplikasi yang lebih
berat.
Titik point dalam mendiagnosis SIADH adalah kadar Na plasma , tonistas Na urine dan
plasma, Konsentrasi Na Urine,

serta hemodinamik. Bila di dapatkan hiponatremia

(konsentrasi natrium serum <135 mEq / L), hypotonis (plasma osmolalitas <280 mOsm /
kg), Osmolarita urine (> 100 mOsm / kg), dan kadar natrium urin meningkat (> 20 mEq / L)
diagnosis SIADH sudah dapat ditegakan.meskipun didapatkan konsentrasi natrium urin
rendah (<20 mEq / L) kita tidak dapat menyingkirkan diagnosis SIADH. Pasien dengan
SIADH secara klinis euvolemic (ekspansi volume plasma subklinis tanpa edema klinis
signifikan). Kadang-kadang hipouricemia dapat berhubungan dengan SIADH sebagai akibat
dari peningkatan sisa nitrogen dan plasma dilusi.
Karena SIADH adalah diagnosis eksklusi, maka perlu untuk menyingkirkan adanya
gangguan tiroid, adrenal, jantung, hati,dan ginjal melalui pemeriksaan laboratorium (TSH,
Tes

stimulasi kortisol, kadar BNP, tes hati fungsi, BUN

dan kadar kraetinin serum).

Pemeriksaan ADH bukan suatu keharusan . Penyebab umum dari SIADH dapat dikrening
dengan pemeriksaan foto thorak dan MSCT kepala, bila terindikasi secara klinis.
Pada SIADH pemeriksaan tambahan hanya diperlukan untuk kepentingan teoritis dan tidak
diperlukan untuk diagnosis termasuk test beban volume yang abnormal ( test ini tidak
direkomendasikan karena dapat memicu timbulnya hiponatremi yang berat) dan tidak tepat
karena pelepsan ADH akan meningkat relatif terhadap peningkatan osmolalitas plasma.

CEREBERAL SALT WASTING SYNDROME DAN SIADH


Cerebral salt wasting syndrome (CSWS) adalah sindrom yang jarang terjadi dan ditemui
pada pasien dengan tumor cereberal dan perdarahan subarachnoid yang telah menjalani
operasi pituitari transsphenoidal. CSWS menyerupai SIADH (yaitu, Hiponatremi, natrium
urin > 20mEq / L, dan Osmolaritas urin lebih dibandingkan osmolaoritas serum) tetapi
sebenarnya menggambarkan reabsorbsi air untuk untuk
wasting dan sekunder hipovolemik

Pasien

menyesuaikan terjadinya salt

juga mengalami

hipouricemia karena

peningkatan ekskresi asam urat urin dan etiologinya juga belum jelas.
SIADH dapat dibedakan dengan CSWA dengan restriksi cairan. Dengan retriksi cairan pada
SIADH terjadi hipourecemia akan terkoreksi dan peningkatan fraksi ekresi dari asam urat,
sedang pada CSWS keduanya tidak berubah. Tatalaksana CSWS berbeda dengan SIADH.
Pada CSWS pemberian infus salin isotonik akan memperbaiki hipovolemi cairan yang efektif
untuk mengembalikan hiponatremi menjadi normal keadaan

normovolemi juga akan

menekan sekresi ADH. Dalam sebuah studi yang menggunakan tekanan vena sentral (<5 cm
air) untuk membedakan kondisi tersebut pada pasien dengan perdarahan subarachnoid dan
hiponatremia, 63% kasus dikaitkan dengan SIAD dan hanya 6,5% CSW.

Tabel 2. Perbedaan CSWS dengan SIADH

Sumber : Halil Ozdemir et.al Turkish Neurosurgery 2010

TATALAKSANA
Satu-satunya terapi definitif SIAD adalah menghilangkan penyakit penyebab yang
mendasari. Kebanyakan kasus disebabkan oleh penyakit keganasan yang diatasi dengan
terapi antineoplastik yang efektif dan kebanyakan dari kasus tersebut pengobatan dilakukan
secara tepat saat agent yang menyerang berhenti.

Pada hiponatremia yang kronik dan

asimtomatis, diagnosis dapat dikejar sebelum pengobatan dimulai


Pengobatan SIADH tergantung pada gejala klinik ,kadar natrium serum, kecepatan awal
timbulnya hiponatremia, dan penyebab utama. Meskipun mengobati etiologi yang mendasari
merupakan pengobatan utama untuk mengurangi SIADH, tetapi melakukannya sulit karena
ketidaktaatan. Restriksi cairan merupakan pengobatan lini pertama pada hiponatremi ringan
yang asimtomatik (kadar natrium serum >125 mEq/L) yang mana biasanya akan mengalami
perbaikan dengan mengobati penyakit yang mendasari dan restriksi masukan cairan 800

1000cc/hari. Bila tidak ada respon, masukan cairan dapat dikurangi menjadi 500 600cc/
hari, tetapi biasanya sulit. Untuk mengatasi agar penderita patuh dalam pengobatan harus
diberikan edukasi pengaturan diet cairan 700 sampai 1000 mL sebelum dihitung kebutuhan
cairannya.
Pada hiponatremi ringan dengan gejala dapat diberikan loop diuretic (bukan Tiazid)
bersamaan dengan retriksi cairan. Dimana loop diuretik dapat mempengaruhi kerja ADH di
tubulus pengumpul dengan menghambat reabsorbsi air, dan akhirnya didapatkan balance
cairan yang negatif. Penggunaan loop diuretik harus hati hati karena dapat menimbulkan
hilangnya elektrolit yang lain. Bila hiponatremi pada SIADH di berikan salin, maka
osmaolaritas saline harus melebihi osamolaritas urine dari penderita, jadi infus yang
diberikan adalah salin hipotonik dengan osmolaritas sampai 308 mOsm/L. Oleh karena itu,
infus salin isotonik (osmolalitas 308 mOsm / L) tidak dianjurkan pada pasien dengan SIADH
yang osmolalitas urin melebihi 308 L mOsm / karena akan memperburuk hiponatremia. Pada
keadaan tersebut ginjal mengeluarkannya zat terlarut dari larutan garam normal dalam urin
yang terkonsentrasi, sedangkan volume yang tidak disekresikan akan dipertahankan sebagai
air bebas, sehingga air bebas yang dipertahankan akan memperburuk hiponatremianya. Pada
penelitian Musch W 1998 menunjukan pemberian saline isotonik memperbaiki kadar natrium
pada pasien SIADH sepanjang natrium dan konsentrasi kalium dalam urin tidak melebihi
konsentrasi natrium dari dalam salin isotonik diinfuskan (154 mEq / L).
Pada pasien hiponatremi berat selain retriksi cairan juga dapat diberikan infus salin
hipertonik. Pemberian salin hipertonik melalui koreksi cepat harus dengan pemantauan ketat.
dan osmolaritas urin dapat sebagai acuan terapi. Untuk praktisnya kita dapat merubah
pemberian salin hipertonik menjadi isotonik bila osmolaritas urin kurang dari 300mOsm/L.
Yang penting yang harus diperhatikan dalam memperbaiki hiponatremi dengan koreksi yang
agresip dan terlalu cepat dapat memicu pusat pontine myelinosis, yang akan menyebabkan

demielinasi yang

mempengaruhi neuron pontine dan extrapontine, yang menimbulkan

quadriplegia, pseudobulbar palsy, kejang ,koma, atau bahkan kematian. Pasien beresiko
tinggi terjdi myelinosis pontine sentral yaitu mereka dengan hipokalemia atau luka bakar,
pasien pada diuretik thiazide, pecandu alkohol, dan orang tua. Untuk mencegah konsekuensi
yang serius, kadar natrium serum harus dinaikkan pada dengan kecepatan tidak lebih dari 1
sampai 2 mEq per jam, dan tidak melebihi 8 sampai 12 mEq per hari. Setelah serum natrium
meningkat > 125 mEq / L, risiko kejang dan kematian berkurang dan koreksi harian harus
dikurangi 5 -6 mEq per hari.
Diet tinggi natrium dikombinasikan dengan loop diuretik pada pasien dengan SIADH
kronis dapat mengambil manfaat. Dalam beberapa kasus dimana SIADH diinduksi oleh obat,
tumor dioperasi, atau patologi paru, natrium serum menormalkan setelah penghilangan
penyebab. Pada pasien dengan SIADH berat akibat tumor ysang tidak dapat diopersi atau
atau stadium kronis dapat digunakan demeclocycline 600sampai 1200 mg sehari dalam dosis
terbagi. Demeclocycline bekerja dengan menghalangi respon ginjal terhadap ADH pada
tubulus pengumpul, meskipun mahal, obat ini dapat ditoleransi dengan baik. Obat lain yang
dapat digunakan dalam tatalaksana jangka panjang termasuk yaitu urea dan diuretik. Lithium
harus dihindari karena mempunyai efek samping pada sistem saraf pusat akibat hiponatremi.
Yang terbaru , reseptor vasopresin conivaptan antagonis telah disetujui untuk
pengobatan hiponatremia (SIADH) karena

dilusi. Conivaptan yang diberikan secara

intravena menyebabkan hilangnya cairan tubuh tanpa kehilangan elektrolit. beberapa oabt
lain masih dalam tahap ujicoba klinis.

Kesimpulan
SIADH adalah salah satu penyebab paling umum dari hiponatremia dan harus
dipertimbangkan pada pasien hyponatremic. Dan seorang klinikus harus hati hati dengan
memperhatikan anamneses riwayat termasuk komorbiditas, obat, dan gejala dan pemeriksaan
fisik secara menyeluruh sangat penting untuk diagnosis yang akurat. Sebagai diagnosis
eksklusi, tes yang sesuai harus dilakukan untuk menyingkirkan penyebab potensial lainnya
dari hiponatremia. Diagnosis dini dan pengobatan yang tepat akan mencegah komplikasi
serius dari gangguan umum.

DAFTAR PUSTAKA

2.
3.
4.

Ferry R J . Pediatric Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion.


Available : http://emedicine.medscape.com/article/924829-overview di unduh tanggal
12 Desember 2011
Balasubramanian A, Flareau B, Sourbeer J J, Syndrome of Inappropriate Antidiuretic
Hormone Secretion. Hospital Physician. 2007: 33-35
Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342:15819.
Adrogue HJ. Consequences of inadequate management of hyponatremia. Am J
Nephrol 2005;25:2409.

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11
12

13

14

15

Terpstra TL. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion: recognition


and management. Medsurg Nurs 2000;9:618
Smitz S. Hyponatremia and SIADH [letter]. CMAJ 2002 ;167:44950.
Ayus JC, Krothapalli RK, Arieff AI. Treatment of symptomatic hyponatremia and its
relation to brain damage. A prospective study. N Engl J Med 1987;317:11905.
Yeates KE, Singer M, Morton AR. Salt and water: a simple approach to hyponatremia
[published erratum appears in CMAJ 2004;170:931]. CMAJ 2004;170:3659.
Fujino Y, Inaba M, Imanishi Y, et al. A case of SIADH induced by mizoribin
administration. Nephron 2002;92: 93840.
Bourgeois JA, Babine SE, Bahadur N. A case of SIADH and hyponatremia associated
with citalopram. Psychosomatics 2002;43:2412.
Johnson BE, Damodaran A, Rushin J, et al. Ectopic production and processing of
atrial natriuretic peptide in a small cell lung carcinoma cell line and tumor from a
patient with hyponatremia. Cancer 1997;79:3544
Vitting KE, Gardenswartz MH, Zabetakis PM, et al. Frequency of hyponatremia and
nonosmolar vasopressin re-lease in the acquired immunodeficiency syndrome. JAMA
1990;263:9738
Fried LF, Palevsky PM. Hyponatremia and hypernatremia. Med Clin North Am
1997;81:585609
Gross P, Reimann D, Henschkowski J, Damian M. Treatment of severe hyponatremia:
conventional and novel aspects. J Am Soc Nephrol 2001;12 Suppl 17:S104
Janicic N, Verbalis JG. Evaluation and management of hypo-osmolality in
hospitalized patients. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32:45981