ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA EM UM PS OPERATRIO DE

SNDROME DO TNEL DO CARPO

Geovanna Lara da Silva1

Leonardo Pereira dos Santos1
Letcia Ferreira Guimares1
Pedro Gabriel Marques1
Ronaldo Castro de Carvalho1

Discente do Curso de Fisioterapia da Universidade Salgado de Oliveira.

_____________________________________________________________________________________

RESUMO
Os distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT), podem ocorrer por
sobrecarga da musculatura atravs de movimentos repetitivos, posturas inadequadas
compresso mecnica, excesso de fora usada durante a realizao de atividades e por
formas inadequadas de organizao do trabalho. A sndrome do tnel do carpo (STC)
a neuropatia compressiva perifrica mais comum da extremidade do membro superior, e
pode ser definida pela compresso do nervo mediano com sinas e sintomas ao nvel do
tnel do carpo. Este trabalho tem por finalidade demonstrar e justificar como atua a
fisioterapia na restaurao da funo do membro acometido, discute tambm os
principais mtodos de diagnostico e as diferentes tcnicas de reabilitao por meio da
fisioterapia, estando presente na preveno, tratamento conservador e ps operatrio da
STC.
Palavras chave: Nervo mediano, Fisioterapia, Tnel do carpo.
ABSTRACT
The work-related musculoskeletal disorders (MSDs) can occur due to overload the
muscles through repetitive movements, inadequate mechanical compression postures,
excessive force used during the performance of activities and inadequate forms of work
organization. Carpal tunnel syndrome (CTS) is the most common peripheral
compressive neuropathy of the upper limb end, and can be defined by median nerve
compression with resins and symptoms to carpal tunnel level. This study aims to
demonstrate and justify how it operates physical therapy in restoring the affected limb
function, also discusses the main methods of diagnosis and the different rehabilitation
techniques through physical therapy, being present in the prevention, conservative
treatment and postoperative the STC.
INTRODUO

Os distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT), podem ocorrer por

sobrecarga da musculatura atravs de movimentos repetitivos, posturas inadequadas
compresso mecnica, excesso de fora usada durante a realizao de atividades e por
formas inadequadas de organizao do trabalho.1
A Sndrome do tnel do carpo (STC) uma neuropatia causada pela compresso do
nervo mediano, podendo ser bilateral, mas se inicia no membro dominante. Sobre sua
etiologia, sabe-se que qualquer condio que diminua a rea do tnel do carpo ou
aumente o volume do seu contedo pode comprimir o nervo mediano, alteraes nas
articulaes do punho e problemas musculares. 2 Outros fatores podem predispor a
ocorrncia a STC como: esforos repetitivos e artrite reumatoide e a gravidez. 3,4
Devido compresso do nervo mediano ocorre um processo inflamatrio gerando
edema e diminuindo o espao dentro do tnel, a um aumento da presso interna,
gerando o atrito entre os diferentes tecidos e ocorre a compresso nervosa
consequentemente bloqueio da conduo do nervo. 5 A inflamao caracteriza-se por (1)
vasodilatao dos vasos sanguneos locais, com o consequente aumento do fluxo
sanguneo local; (2) aumento da permeabilidade dos capilares, permitindo a sada de
grande quantidade de lquido para os espaos intersticiais; (3) coagulao do lquido nos
espaos intersticiais devido s quantidades excessivas de fibrinognio e outras protenas
que saram dos capilares; (4) migrao de grande quantidade de granulcitos e
moncitos para os tecidos e (5) dilatao das clulas teciduais. Alguns dos muitos
produtos teciduais causadores dessas reaes incluem a histamina, a bradicinina, a
serotonina, as prostaglandinas, diversos produtos da reao do sistema de complemento,
produtos da reao do sistema da coagulao sangunea e vrias substncias designadas
como linfocinas, que so liberadas pelas clulas T sensibilizadas (parte do sistema
imune). Vrias dessas substncias ativam fortemente o sistema macrofgico, e, dentro
de algumas horas, os macrfagos comeam a devorar os tecidos destrudos.6
O nervo mediano tem origem no plexo braquial, atravessa todo o membro superior
chegando ao punho e passando pelo tnel do carpo e chega mo e se divide em vrios
ramos. Na mo o nervo mediano o responsvel pela inervao dos msculos, flexor
radial do carpo, flexor curto dos dedos, primeiro e segundo lumbricais, flexor curto do
polegar, flexor longo do polegar, oponente do polegar e abdutor curto do polegar. A sua
distribuio sensitiva inclui pores do primeiro, segundo, terceiro, face lateral do
quarto dedo e eminncia tenar.7
O tnel do carpo o espao entre os ossos do carpo, psiforme, piramidal, semilunar,
escafoide e trapzio, e o retinculo flexor do punho8, onde o nervo acompanhado dos
nove tendes dos msculos flexores extrnsecos dos dedos,9
A sintomatologia inclui dor, formigamento dormncia na regio inervada pelo nervo
mediano,10 podendo apresentar falta de coordenao na mo e no punho, tardiamente,
pode ocorrer atrofia tenar com diminuio da fora de preenso palmar e de pina. 11
O diagnstico baseado na histria clnica com sintomas clssicos da STC. No exame
fsico sendo feito atravs do teste de Phalen e teste de Tinel, e tambm pela
eletroneuromiografia (ENMG), que consiste na demonstrao de bloqueio da conduo
nervosa,12 ultrassonografias e a ressonncia magntica (RM) permitem a visualizao

direta da compresso do nervo mediano e outras estruturas de partes moles do tnel do

carpo. 13
O tratamento consiste em clnico, mdico ou fisioteraputico, mas em alguns casos,
quando o tratamento conservador no se mostra eficiente a cirurgia recomendada. 14 O
tratamento cirrgico est indicado para os pacientes que o tratamento conservador no
foi eficaz a consiste da seco do retnaculo dos flexores, podendo ser realizada pelo
mtodo endoscpico ou aberta, promovendo a reduo da presso sobre o tnel do
carpo.
A atuao da fisioterapia na STC deve ser direcionada tanto para a preveno quanto
para a interveno na doena atravs de recursos e tcnicas, aliviando dor e
estabelecendo a mobilidade, e assim, a capacidade funcional do indivduo.
METODOLOGIA E MTODOS
Foi realizado um acompanhamento de sesses de fisioterapia paciente A.M.C do sexo
feminino, 47 anos, em ps operatrio, a mesma apresentava diagnostico clinico de STC,
este que foi realizado atravs dos testes especiais como Phalen, Phalen invertido e sinal
de Tinel, e para o fechamento do diagnostico foi realizado o exame de ultrassonografia
do punho, que mostrou a presena de tendinite nos tendes que passam no tnel do
carpo, sendo o fator responsvel pela compresso do nervo mediano e ocasionando a
limitao funcional da paciente alm de todos os sinais e sintomas caractersticos da
STC.
Paciente fez uso de medicamento Nimesulida em um perodo de uma semana com
dosagem de 50mg em intervalos de 12 horas, para tratar a tendinite.
A paciente apresentava sintomatologia severa intermitente, dor, dormncia e
formigamento na rea de representao do nervo mediano, predominantemente noturno,
acordando varias vezes, alm de sintomas diurnos posicionais, tais como segurar e pegar
objetos, dirigir autos e realizar trabalhos manuais.
Devido gravidade dos sintomas a paciente foi submetida a um procedimento cirrgico,
que foi realizado no dia 16/09/2015, comparecendo para o inicio da fisioterapia no dia
05/10/2015. Foram realizadas 10 sesses de fisioterapia com durao de 60 minutos
cada, durante 4 vezes na semana.
Inicialmente foi feita a anamnese na qual a paciente relatava dor, impossibilidade de
realizar o movimento de flexo, dificuldade na extenso do punho e apresentava
hipersensibilidade na regio da cicatriz. Posteriormente avaliou-se o grau de dor atravs
da escala analgica da dor.
A proposta de tratamento consistiu na aplicao de um protocolo utilizando massagem
de Cyriax, para liberao da cicatriz, crioterapia utilizando bolsa de gelo no perodo de
20 minutos, na sequncia alongamento dos msculos flexores profundos e superficiais
dos dedos com 3 x 30 segundos cada, em seguida, fortalecimento dos flexores do punho
e dos dedos utilizando bola Fisiobol com carga de 1kg, fortalecimento de oponente do
polegar e flexor curto de polegar trabalhando de forma isotnica com 3 x 1 minuto com
intervalos de descanso entre as series de 10 segundos. Para desensibilizao da cicatriz
foi usado contraste de texturas, suave e spera. Por fim atividades funcionais a fim de

facilitar as AVDs e orientaes para realizao de alongamentos antes e depois de suas

atividades.
RESULTADOS E DISCUSSES
A durao da reabilitao demorada, e o atraso para o incio da fisioterapia pode
resultar em uma recuperao lenta e no eficaz.
Na fase de diagnostico, o exame complementar de imagem utilizado foi o de
ultrassonografia onde se verificou a presena de tendinite nos tendes dos msculos que
passam no tnel do carpo. As grandes vantagens do ultrassom na STC so a de permitir
a realizao de um exame rpido, dinmico, em tempo real, e a de representar baixo
custo. Os tendes podem ser bem visualizados, identificando-se processos inflamatrios
e rupturas. 15
O diagnstico da STC pode ser auxiliado pelos exames de ressonncia magntica e
eletroneuromiografia (ENMG). Devido anatomia especial da mo e do punho, a
ressonncia magntica (RM) encontrou inmeras aplicaes para uso nestas regies
sendo muito til na definio de leses ligamentares do punho, leses e anomalias
musculares, detalhes anatmicos do carpo e outros tipos de leses. 15 Uma vantagem
desse exame que ele possibilita uma imagem direta multiplanar.16
O exame de eletroneuromiografia (ENMG), que consiste na demonstrao de bloqueio
da conduo sensitiva e motora do nervo mediano ao nvel do tnel do carpo. 17
Juntamente com outras avaliaes clnicas, este exame pode fornecer informaes sobre
a extenso da leso nervosa, doena muscular e o prognstico em termos de interveno
cirrgica e reabilitao.18
Os testes de Phalen, Phalen invertido e sinal de Tinel, foram todos positivos. H dois
testes clnicos que so considerados para o diagnstico da STC, que so: o teste de
Phalen, no qual o paciente deve fazer a flexo mxima do punho e manter esta posio
por no mnimo um minuto, sendo considerado positivo quando os sintomas da sndrome
so reproduzidos; e o sinal de Tinel, que consiste em uma leve percusso sobre o curso
do nervo mediano atravs do canal carpiano, sendo considerado positivo quando a
percusso reproduzir dor e parestesia.19 Os testes de pinamento, torniquete e
compresso tambm so utilizados para o diagnstico da STC.
Entretanto houve uma grande dificuldade em relao as informaes do grau de fora
muscular e ADM pois o teste de fora muscular e a goniometria no foram realizados. O
teste de fora muscular parte importante no exame fsico, proporcionando informao
til para o diagnstico e a evoluo para tratamento 20. O objetivo do teste determinar a
capacidade dos msculos ou grupos musculares para funcionar em movimento e sua
habilidade para prover estabilidade e suporte. A fora muscular pode ser graduada
contra resistncia manual do examinador, utilizando a escala de graduao de zero a
normal. Nas compresses moderadas pode estar presente uma fraqueza muscular e nas
compresses graves a desnervao pode provocar uma perda total da fora muscular.20
O paciente apresentava limitaes de movimentos no punho e no se fez uso de
gonimetro para avaliar e tambm no utilizou para uma reavaliao aps as sesses,
consequentemente no se teve um resultado exato em relao as limitaes de

movimento relatada no caso. Pois uma simples observao visual muito subjetiva na
anlise dos movimentos, assim, tornam-se imprescindveis para a aplicao de algum
mtodo de avaliao, para avaliar o ADM, utiliza um gonimetro a fim de obter
medidas exatas da mobilidade tanto ativas como passiva.21
O uso do medicamento NIMESULIDA via oral, resultou numa diminuio da dor e
inflamao dos tendes. Os Antiinflamatrios no esteroidais apresentam propriedades
antiinflamatrias, analgsicas e antipirticas. So as drogas de primeira escolha no
tratamento de doenas reumticas e no reumticas, assim como nas sequelas de
traumas e contuses e ainda nos ps-operatrios. o principal tratamento para a dor
leve e moderada devido as suas propriedades analgsicas prolongadas e diminuem a
temperatura corporal elevada sem provocar dependncia qumica.22,23
Outra forma para o tratamento medicamentoso da inflamao dos tendes o uso dos
AINES via tpica e via Intravenosa. Os autores registraram uma reduo significante da
dor (espontnea e ao movimento) nos lugares afetados, melhora do grau de mobilidade
nas articulaes e melhora da sensao de presso e da dor ao toque, com o uso do
piroxican na forma de gel, comparados ao uso de Medicamentos via oral.24
A crioterapia apresentou significantes melhoras clinica nos sintomas relacionados ao
padro de dor e ao processo inflamatrio, promovendo, a diminuio da temperatura do
tecido lesado, alm de relaxante muscular.25
No decorrer das sesses o fisioterapeuta no fez uso de nenhum recurso da eletroterapia
e hidroterapia. A hidroterapia tem se mostrado como uma tcnica eficaz no tratamento
das doenas osteomusculares que acometem os antebraos, punhos e mos, incluindo a
STC.26 Esta modalidade de tratamento est indicada para varias finalidades como
reduo de dor e espasmos musculares, edema, limitao de movimento articular,
fraqueza muscular, incoordenao e relaxamento.27 O uso do turbilho tem como
objetivo massagear a rea, atuando no tratamento de reas pequenas, para alcanarmos
os mesmos efeitos, devido a uma maior praticidade em se tratar do esqueleto axial. 27
A eletroterapia consiste no uso de correntes eltricas com a finalidade de controlar a dor
seja aguda ou crnica; reduzir o edema; reduzir o espasmo muscular; minimizar a
atrofia por desuso; facilitar a reeducao muscular; promover o fortalecimento
muscular; facilitar a cicatrizao tecidual.28
A estimulao eltrica usada regularmente por fisioterapeutas, sendo indicada para o
controle da dor, reeducao muscular, fortalecimento e diminuio de edema. Entre
esses, o controle da dor o uso mais comum.29,30
Para os pacientes que sofrem de dores crnicas, a terapia com o uso de TENS segura,
no invasiva, podendo reduzir ou at eliminar os sintomas dolorosos, permitindo o
retorno da realizao de atividades pessoais e ocupacionais normalmente.18
A propriedade de cessao do quadro lgico atribuda, nas formas de estimulao de
baixa frequncia e maior largura de pulso, liberao de substncias pelo sistema
nervoso central, e nas formas de maiores frequncias e menores perodos de pulso
utilizam, para promover analgesia, o mecanismo de teoria das comportas.31

A corrente interferencial (IFC) descrita como aplicao transcutanea de correntes

eltricas alternadas de media frequncia, com a amplitude modulada em baixa
frequncia para fins teraputicos.32
A (IFC) pelos seus efeitos analgsicos e estimulantes est indicada para casos como:
processos dolorosos (cervicalgias e lombalgias), inflamatrios (epicondilites, fascite
plantar e sndrome do tnel do carpo).33
O uso de corrente polarizada para proporcionar efeito analgsico e anti-inflamatrio
descrito com maior frequncia na iontoforese, que utiliza corrente galvnica para
aumentar a transferncia atravs da pele de frmacos ionizveis, existem estudos em
animais e em humanos (in vivo) dessa modalidade 34,35. No estudo de Bruin, Mangold e
Menzi compararam-se dois protocolos de tratamento para tendinopatia patelar, sendo o
primeiro composto por fisioterapia convencional e o segundo com a adio de
iontoforese, os autores descreveram diminuio significativa da dor quando a
iontoforese foi associada ao tratamento36.
O tratamento cirrgico pode gerar complicaes como formao de cicatriz hipertrfica
e dolorosa, aderncias do nervo mediano no retinculo flexor e limitaes funcionais;
por isso, a cinesioterapia deve ser iniciada dias aps a cirurgia para prevenir restries
de movimentos e fraqueza muscular.37
Observando o paciente notou-se que ouve um ganho de ADM nos movimentos de
extenso e flexo do punho, que ocorreram por meio de alongamento dos flexores
profundos e superficiais dos dedos. Isso porque o alongamento repetido da unidade
musculo tendinea reduz significativamente a tenso passiva do tecido, fato que pode
comprovar o ganho de ADM.38 O ganho de amplitude de movimento alm de ter efeitos
benficos para melhorar a funo e aumentar a formao de liquido sinovial auxilia a
lubrificao dos tendes, bainhas e fscias adjacentes e melhorando a funo. 39 O
alongamento importante, pois alm de diminuir a chance de leso na mo, diminui a
dor, sugerindo que o alongamento tem xito em diminuir progressivamente a dor
muscular.39
Outro recurso da cinesioterapia que pode ser utilizado no tratamento da STC e a
mobilizao neural. A mobilizao neural utilizada durante o tratamento conservador,
pr e ps-operatrio. Seus benefcios consistem em manter a maleabilidade dos tecidos
conjuntivos, prevenindo contraturas e deformidades, aumentar a nutrio da cartilagem
das articulaes,40 melhorar circulao sangunea local, restaurar a mobilidade intraarticular normal, alm de indicaes para articulaes dolorosas, defesa muscular
reflexa e espasmo muscular, estimulando assim efeitos neurofisiolgicos e mecnicos.41
Durante o fortalecimento com bola ouve ganho de fora muscular dos flexores do punho
e dos dedos. Exerccios de fortalecimento e resistncia fadiga so indicados para
preparar o paciente ao retorno das atividades funcionais.42
Os exerccios de movimentao ativa intermitente do punho e dos dedos tambm
provocam a reduo da presso no interior do tnel do carpo e da rea de contato do
nervo mediano com o ligamento transverso. Sendo assim, a melhora da fora muscular

ira facilitar a realizao das atividades de vida diria. Vale ressaltar tambm que alm
do treinamento resistido aumentar a fora, aumenta a resistncia fadiga melhorando a
funo fsica geral.42
As associaes de recursos eletrotermofototerpicos com a cinesioterapia so
indispensveis, principalmente nas fases iniciais, podendo apresentar resultados
satisfatrios no tratamento conservador e boa resposta quanto aos sinais e sintomas na
fase ps-operatria.43
CONCLUSO
Com base na discusso exposta neste trabalho podemos apontar que a fisioterapia tem
um papel importante no manejo do tratamento da STC.
A avaliao clnica fisioteraputica, juntamente com os exames complementares e os
testes especiais, de suma importncia para a confirmao da sndrome do tnel do
carpo, bem como sua complexidade, para que a partir da tenhamos uma conduta
especfica de acordo com a fase da mesma.
Aps o estudo, conclumos que a procura pela fisioterapia assim que diagnosticada a
neuropatia de extrema importncia para que se possa realizar um tratamento
conservador, evitando a necessidade de uma interveno cirrgica. importante
ressaltar que s a fisioterapia no alcanara bons resultados, se o paciente no for
conscientizado sobre a reeducao postural e a reduo do uso repetitivo dos
movimentos de flexo e extenso do punho. Portanto depois da alta do servio
fisioteraputico o paciente deve manter novos hbitos, considerando as informaes
obtidas durante a reabilitao realizando exerccios se conscientizando de suas posturas
e movimentos no ambiente de trabalho.

REFERENCIAS
1. Slater RR. Carpal tunnel syndrome: current concepts J. South Orthop Assoc.
1999; 8(3): 2003-213
2. KOUYOUMDJIAN, J. A. Sndrome do tnel do carpo: aspectos atuais.
Arquivos de neuropsiquiatria. So Paulo, v. 57, n. 02B, p. 504-512, jun. 1999.
3. SANTOS, L.M.A. ARAJO R.C.T. Tipos de abordagens nas publicaes sobre
a sndrome do tnel do carpo. Caderno de Terapia Ocupacional da UFSCar. So
Carlos, Jul-Dez, V.16, n.2, p.101-112, 2008
4. BECKER J, NORA DB, GOMES I, STRINGARI F, SEITENSUS R, PANOSSO
JS, et al. An evaluation of gender, obesity, age and diabetes mellitus as risk
factors for carpal tunnel syndrome. ClinNeurophysiol 2002; 113: 1429-34.

5. KAROLCZAK, A.P.B.; VAZ, M. A.; FREITAS, C.R.; MERLO, A. R. C.

Sndrome do Tnel do Carpo. Revista Brasileira de Fisioterapia. V. 9, n. 2, p.
117-12, 2005.
6. Hall, John E. (Jonh Edward), 1946 Tratado de Fisiologia Mdica/ Jonh E. Hall.
12.ed.-Rio de Janeiro : Elsevier, 2011. 452 p.
7. MOORE, K. L.; DALLEY, A. Membro superior: Anatomia orientada para a
clnica. 5a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
8. HALL, S. J.; Biomecnica bsica. 4ed., Ed. Guanabara Koogan, p. 210, 2005.
9. NEUMANN, D. A.; Cinesiologia do aparelho musculoesqueltico. Ed.
Guanabara Koogan, p.221, 2005.
10. OLIVEIRA, M.A., BALBO, R.J. Sndrome do tnel do carpo. Arquivo
Brasileiro Neurocirurgia, v.12, p.39-45, 1993.
11. SKARE, T.L. et al. Consideraes sobre a Sndrome do Tnel do Carpo com
nfase no Tratamento. Revista de Reumatologia, v.87, n.4, p. 34-37, 2004.
12. MAHMUD, M.A.I. MERLO, A.R.C.; GOMES, I. ; BECKER, J. ; NORA, D.B.
Relao entre tenso neural adversa e estudos de conduo nervosa em pacientes
com sintomas da sndrome do tnel do carpo. Arquivos de Neuropsiquiatria, v.
64, n. 2-A, p. 277-82, 2006.
13. TURRINI, E; ROSENFELD, A.; JULIANO, Y.; FERNANDES, A. R. C.;
NATOUR, J.. Diagnstico por imagem do punho na sndrome do tnel do carpo.
Revista Brasileira de Reumatologia, 2005.
14. HENRIQUE, A. Avaliao ps-operatria de 237 liberaes cirrgicas abertas
para o tratamento de sndrome do tnel do carpo. Revista Brasileira de
Ortopedia, v.38, n.7, p. 381-90, jul. 2003.
15. PARDINI, Arlindo G. Jr Traumatismos da Mo. 3a ed. Rio de Janeiro: Medsi,
2000.
16. NOVELINE, Robert A. Fundamentos da Radiologia de Squire. 5a ed. Porto
Alegre: Artmed. 1999.
17. MAHUMUD, M.A.I. MERLO, A.R.C. ; GOMES, I. ; BECKER, J. ; NORA,
D.B. Relao entre tenso neural adversa e estudos de conduo nervosa em
pacientes com sintomas da sndrome do tnel do carpo. Arquivos de
Neuropsiquiatria, v. 64, n. 2-A, p.277-82, 2006.
18. OSULLIVAN, Susan B.; SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia: Avaliao e
Tratamento. 2a ed. So Paulo: Manole, 1993.

19. HOPPENFELD, S. Propedutica ortopdica coluna e extremidades. So

Paulo: Atheneu, 1999.
20. KENDALL, F. P.; McCREARY, A. K.; PROVANCE, P. G. Msculos provas e
funes com postura e dor. 4 ed. So Paulo: Manole, 1995.
21. MAGEE, D.J. Antebrao, punho e mo. Avaliao Msculoesqueltica.
Barueri, SP: Manole, 2005. p. 353-421.
22. Insel PA. Analgesic-antipyretic and antiinflammatory agents and drugs
employed in the treatment of gout. In: Hardman JG, Gilman AG, Limbird LE.
Goodman & Gilman's. The pharmacological basis of therapeutics. 11th ed. New
York: McGraw-Hill; 2005. p. 2021.
23. Berenbaum F. New horizons and perspectives in the treatment of osteoarthritis.
Arthritis Res Ther. 2008;10 Suppl 2:S1-7.
24. Brhlmann P, de Vathaire F, Dreiser RL, Michel BA. Short-term treatment with
topical diclofenac epolamine plaster in patients with symptomatic knee
osteoarthritis: pooled analysis of two randomised clinical studies. Curr Med Res
Opin. 2006;22(12):2429-38.
25. ROSA, G. Efeitos fisiolgicos da crioterapia na inflamao aguda causada por
traumatiso fechado uma reviso. Reabilitar, v. 14, p. 16-22, 2002.
26. MASSELLI, M. R. et al. Hidroterapia no tratamento de pacientes com distrbios
osteomusculares relacionados ao trabalho. Ver. DOR, So Paulo, v. 10, n. 4, pp.
307-312, 2009.
27. SKINNER, A. T.; THOMSON, A. M. Duffield: Exerccios na gua. 3 ed. So
Paulo Manole, 1985.
28. KITCHEN,S.;BAZIN,S.Eletroterapia de Clayton.10. ed.So Paulo:
Manole,1998.
29. Robertson VJ, Ward AR, Low J, Reed A. Electrotherapy explained: principles
and practice. 4th ed. Oxford:Butterworth-Heinemann; 2006. p.45-89.
30. Selkowitz D. Electrical currents. In: Cameron MH, editor. Physical agents in
rehabilitation. Philadelphia: WB Saunders; 1999. p.345-427.
31. Deyo RA, Walsh NE, Martin DC, Schoenfeld LS, Ramamurthy S. A controlled
trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and exercise for
chronic low back pain. N Engl J Med. 1990; 322:1627-34.
32. Low, J. ; REED, A. Eletroterapia explicada. 3a ed. So Paulo: Manole 1999.

33. AGNE, J.E. eletroterapia Terapia e pratico. 1a ed. Santa Maria: Orium, 2008.
34. Guaratini MI, Oliveira AS, Castro CES. A iontoforese na prtica fisioteraputica.
Fisioter Bras 2007;8(6):430-5.
35. Curdy C, Kalia YN, Naik A, et al. Piroxicam delivery into human stratum
corneum in vivo iontophoresis versus passive diffusion. J Control Release
2001;76(1-2):73-9.
36. de Bruin ED, Mangold S, Menzi C. Evidence based evaluation of conservative
treatment options for patellar tendinitis syndromes. Sportverletz Sportschaden
2003;17(4):165-70.
37. Kisner C, Colby LA. Punho e mo. Exerccios Teraputicos fundamentos e
tcnicas. So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte:Atheneu,1997:344-374.
38. MAGNUSSON, S. P.. Passive properties of human esqueletal muscle during
stretch Maneuvers. Scand Jour Med Sci Sports, 1998.
39. BOYCE, D.A; PLACZEK, J.. Segredos em fisioterapia ortopdica. Porto
Alegre: Artmed. 2004.
40. KOTTKE, Frederic J.; LEHMANN, Justus F. Tratado de Medicina Fsica e
Reabilitao de Krusen. 4a ed. So Paulo: Manole, 1994. v.1.
41. KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exerccios Teraputicos:
Fundamentos e Tcnicas. 3. ed. So Paulo: Manole, 1998
42. KISNER, C.; COLBY , L.A. O punho e a mo. Exerccios teraputicos:
fundamentos e tcnicas. 4a ed. Barueri, SP: Manole, 2005. P. 419-68.
43. Cook AC et al. Early mobilization following carpal tunnel release: a prospective
randomized study. Journal of Hand Sugery.1995;29b(2):228-230.