FORMULIR PEMERIKSAAN TTU

PASAR
Nama / Alamat
:
Nama Penanggung Jawab :
No. Ijin
:
No
1

2
3

Uraian
Letak
-

Skor

Sesuai dengan tata kota

Jarak > 500 m dari TPA Sampah

20..

20..
I

II

5
5

Halaman
Bersih, tidak ada sampah berserakan dan genangan air
Bangunan
- Susunan bangunan diatur, memungkinkan arus orang lancer
- Tempat penjualan mengelompok (Tidak campur-campur)
- Lantai dari bahan tahan lama, kedap air, tidak retak/licin
- Penghawaan dan pencahayaan setiap bangunan 10-15 fc
- Sekeliling bangunan dibuat saluran pembuangan air kotor / air
hujan
Fasilitas Sanitasi
a. Tempat sampah
- Tersedia tempat sampah dan Bak penampungan sampah
tertutup, mudah diangkat, jumlah dan kapasitas sesuai
dengan kebutuhan
- Terangkut tiap hari
b. Pembuangan air kotor / air hujan
- Ada, tertutup, air mengalir lancar

10
5
5
5
5
5

5
5
10
10

c. Penyediaan air bersih

- Ada, memenuhi persyaratan kesehatan, dan jumlahnya sesuai
dengan kebutuhan

5
5

d. Jamban
- Terpisah antara jamban Pria dan Wanita
- Tersedia Urinoir
5

Peralatan
- Tersedia Alat-alat pembersih dalam jumlah cukup
- Tersedia kotak P3K
- Tersedia alat pemadam kebakaran
JUMLAH

Keterangan

Tanggal Pemeriksaan

MS = 76-100

1. .

TMS = 0-75

2. .
3. .
4. .

5
5
5
100
Penanggungjawab

Petugas

II