askep edema paru

TINJAUAN TEORITIS
A.
1.

Konsep Dasar
Anatomi Fisiologi
Di dalam paru percabangan jalan nafas, percabangan arteri pulmonalis, dan
percabangan vena pulmonalis tersusun bersama, berbeda dengan organ lain. Di hati misalnya,
susunan percabangan arteri hepatika, vena porta dan vena hepatika masing-masing
memperlihatkan susunan yang berbeda-beda. Di ginjal pun susunan percabangan jalan kemih
berbeda dengan percabangan peredaran darah.
Harus diingat bahwa peredaran darah kecil (dari ventrikel kanan ke atrium kiri melalui
kedua paru), banyaknya darah yang keluar dari jantung kanan adalah tepat sama dengan
banyaknya darah yang masuk ke jantung kiri. Curah ventrikel kanan sama dengan curah
ventrikel kiri.
Selain sistem arteri pulmonalis dan vena pulmonalis, di paru ada sistem arteri
bronkialis dan vena bronkialis yang berfungsi memberikan nutrien dan zat asam pada
jaringan paru dan berasal dari jantung bagian kiri melalui aorta. Kedua sistem diatas
berhubungan satu sama lain di dalam bronkiolus respirasi.

2.

Definisi
Edema paru adalah penumpukan abnormal cairan didalam paru paru, baik dalam spasium
interstisial atau dalam alveoli. ( Brunner and Suddarth, 2002 )
Edema adalah penumpukan cairan dalam jumlah abnormal didalam rongga badan,
pembengkakan ini bisa menyerang bagian tubuh mana saja. ( Mark Scott Noah MD, 2008 )
Edema paru adalah adalah akumulasi cairan di paru-paru secara tiba-tiba akibat peningkatan
tekanan intravaskular. (Mukty Abdul.H, 2010 )
Dari ketiga pengertian diatas maka dapat dsimpulkan bahwa edema paru adalah penumpukan
cairan serosa atau serosanguinosa yang abnormal pada paru didaerah interstisial atau dalam
alveoli.
3. Etiologi
Penyebab edema paru ada 2 yaitu :

1). Edema paru kardiogenik : adanya kelainan pada organ jantung

2). Edema paru nonkardiogenik : menghirup toksik dan asap rokok

4.
Patofisiologi

Gagal jantung kiri

Menghirup toksik dan asap

rokok

Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler paru

Peningkatan permeabilitas

kapiler paru

Penurunan tekanan osmotik plasma

Dinding
kapiler rusak

Penimbunan cairan pada paru

Bersihan jalan nafas inefektif

Sesak nafas
vena leher, sianosis pada kuku

Inflamasi Paru

Distensi

Gangguan pola tidur

Gangguan rasa nyaman

nyeri
Cemas / ansietas
Keterangan :
= Diagnosa yang muncul
5.

Manifestasi Klinis
a. Serangan khas terjadi pada malam hari setelah berbaring selama beberapa jam dan biasanya
didahului dengan rasa gelisah, ansietas, dan tidak dapat tidur
b. Awitan sesak nafas mendadak dan rasa asfiksia (seperti kehabisan nafas), tangan menjadi
dingin dan basah, bantalan kuku menjadi sianosis, dan warna kulit menjadi abu-abu.
c. Nadi cepat dan lemah, vena leher distensi
d. Batuk hebat menyebabkan peningkatan jumlah sputum mukoid
e. Dengan makin berkembangnya edema paru, ansietas berkembang menjadi mendekati panik,
pasien mulai bingung kemudian stupor
f. Nafas menjadi bising dan basah,dapat mengalami asfiksia oleh cairan bersemu darah dan
berbusa (dapat tenggelam oleh cairan sendiri).

6.

Pemeriksaan Penunjang
a. Tes Diagnostik
1)
Foto thoraks
Gambaran berkabut atau kesuraman yang merata dari sentral dan meluas seperti kupu-kupu
(butterflay pattern) disertai garis Kerley A,B dan C. Gambaran radoilogi seperti ini terlihat
pada kedua tipe edema paru. Pada edema paru nonkardiogenik, gambaran radiologi kadangkadang tampak normal.

2)

EKG
Elektrokardiografi (EKG) : Bisa sinus takikardia dengan hipertrofi atrium kiri atau fibrilasi
atrium, tergantung penyebab gagal jantung. Gambaran infark, hipertrofi ventrikel kiri atau
aritmia bisa ditemukan.
b. Tes laboratorium :
1) Analisa gas darah pO2 rendah (hipoksemia), pCO2 mula-mula rendah dan kemudian
hiperkapnea.
2) Enzim kardiospesifik meningkat jika penyebabnya infark miokard.
3) Darah rutin, ureum, kreatinin, , elektrolit, urinalisis, foto thoraks, EKG, enzim jantung (CKMB, Troponin T), angiografi koroner.

7.
a.

Penatalaksanaan Medis
Terapi
Edema paru kardiogenik akut
Terapai kegagalan jantung kiri adalah pengobatan seumur hidup dengan memperhatikan
faktor dasar penyebab, tetapi keadaan gawat darurat sembab paru harus harus segera di atasi.
Pengobatan edema paru kardiogenik akut meliputi :
1) Morfin

Cara pemberian : SC, IM, atau IV

Dosis
: 3-20 mg
Cara kerja
: mengurangi kegelisahan sehingga mngurangi rangsangan

adrenergik vasokontriksi.

2) Oksigen
Oksigen 100% dengan tekanan positif dengan menggunakan masker rebreathing.
3) Diuretik
Cara pemberian : IV
Dosis
: 40-100 mg
Cara kerja : Cepat memberikan deuresis dapat mengurangi volume sirkulasi darah dan sembab paru.
4) Aminofilin
Cara pemberian : IV
Dosis
: 240-480 mg
Cara kerja
: Bekerja dalam bronkodilator, meningkatkan aliran darah ginjal dan sekresi natrium dan
menambah kontraksi otot jantung.
5) Digitalis
Dapat diberikan digitalisi cepat (misal, dogoksin, lanatoside C) apabila sebelumya mendapat
digitalis.
6) Posisi penderita
Penderita di usahakan posisi duduk dengan kaki berjuntai sepanjang sisi tempat tidur
sehingga mengurangi venous return ke jantung.
Edema paru non kardiogenik
Dalam penatalaksanaan yang penting ialah :
1) Memperbaiki ventilasi, dengan :
Pemberian oksigen sehingga oksigen dalam udara inspirasi mencapai 50-100%
Intubasi endotrakeal.
Kalau perlu menggunakan alat bantu pernafasan (ventilator).
2) Pertahankan sirkulasi, dengan :

Memperbaiki dehidrasi atau mengurangi cairan bila terjadi over hidrasi.

3) Diperlukan terapi spesifik untuk hal-hal khusus :
Tempat tinggi, dengan oksigen dan transportasi ke daerah yang lebih rendah.
Bila obat atau racun sebagai penyebab, dengan obat antagonis.
Uremia paru, dengan dialisis.
Bila ada sepsis, berikan antimikroba.

8.
a.
b.
9.

Komplikasi
Asfiksia
Kematian
Prognosis
Prognosis tergantung pada penyakit dasar dan faktor penyebab/pencetus yang dapat
diobati. Walaupun banyak penelitian telah dilakukan untuk mengetahui mekanisme terjadinya
edema paru nonkardiogenik akibat peningkatan permeabilitas kapiler paru, perbaikan
pengobatan, dan teknik ventilator tetapi angka mortalitas pasien masih cukup tinggi yaitu >
50%. Beberapa pasien yang bertahan hidup akan didapatkan fibrosis pada parunya dan
disfungsi pada proses difusi gas/udara. Sebagian pasien dapat pulih kembali dengan cukup
baik walaupun setelah sakit berat dan perawatan ICU yang lama.

B.

Asuhan Keperawatan

1.

Pengkajian
AKTIVITAS / ISTIRAHAT
Gejala

: kelemahan, kelelahan, insomnia.

Tanda

: letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.

SIRKULASI
Gejala

: riwayat adanya hipertensi.

Tanda

: takikardia, penampilan kemerahan atau pucat, vena leher distensi,

kuku menjadi sianosis.

INTEGRITAS EGO
Gejala

: banyaknya stresor.

MAKANAN / CAIRAN
Gejala

: kehilangan nafsu makan, mual/muntah, riwayat hipertensi.

Tanda

: distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor

buruk, malnutrisi.

NEUROSENSORI
Gejala

: sakit kepala daerah frontal, influenza.

Tanda

: perubahan mental (ansietas, bingung).

NYERI / KENYAMANAN
Gejala

: sakit kepala, nyeri dada meningkat oleh batuk.

Tanda

: melindungi area yang sakit ( pasien umumnya tidur pada sisi yang
sakit untuk membatasi gerakan).

PERNAPASAN
Gejala

: riwayat adanya hipertensi, gagal jantung kiri, asap rokok, dispnea,

takipnea, penggunaan otot bantu.

Tanda

: adanya sputum bercampur darah, batuk kering, batuk produktif, nafas

berbunyi ronki kering dan basah.

KEAMANAN
Gejala

: demam.

Tanda

: berkeringat, gemetaran, menggigil berulang, tangan menjadi dingin

dan basah.

2.

Diagnosa Keperawatan

a. Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan pembentukan edema, peningkatan

produksi sputum.
b. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inflamasi paru.
c. Ansietas berhubungan dengan ancaman / perubahan status kesehatan.
d. Gangguan pola tidur brhubungan dengan faktor internal : sesak nafas.
3.
a.

Rencana Keperawatan
Bersihan jalan nafas inefektifan berhubungan dengan pembentukan edema, peningkatan
produksi sputum.
Tujuan

: Jalan nafas efektif.

Kriteria Hasil

: Dapat mengidentifikasi / menunjukan perilaku

mencapai

bersihan

jalan

nafas,

dapat

menunjukan

jalan
nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tidak ada
dispnea.
Intervensi
Mandiri :
1) Kaji frekuensi / kedalaman pernafasan dan pergerakan dada.
Rasional :
Takipnea, pernafasan dangkal, dan gerakan dada tidak simetris sering
terjadi karena ketidak kenyamanan gerakan dinding dada dan atau
cairan paru.
2) Auskultasi area paru, catat area penurunan / tidak ada aliran udara dan
bunyi nafas, mis : krekels, mengi.
Rasional :
Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan. Bunyi
nafas bronkial ( normal pada bronkus ) dapat juga terjadi pada area
konsolidasi. Krekels, ronki, dan mengi terdengar pada inspirasi dan atau
ekspirasi pada respons terhadap pengumpulan cairan, sekret kental, dan
spasme jalan nafas / obstruksi.
3) Bantu pasien latihan nafas sering. Tunjukan / bantu pasien mempelajari
melakukan batuk, mis : menekan dada dan batuk efektif sementara posisi
duduk tinggi.
Rasional :
Napas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru paru / jalan nafas
lebih kecil. Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas alami,
membantu silia untuk mempertahankan jalan napas paten. Penekanan
menurunkan ketidaknyamanan dada dan posisi duduk memungkinkan
upaya napas lebih dalam dan lebih kuat.
4)

Penghisapan sesuai indikasi.

Rasional :
Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik pada
pasien yang tidak mampu melakukan karena batuk tidak efektif atau
penurunan tingkat kesadaran.

5)

Berikan cairan sedikitnya 2500 ml / hari ( kecuali kontraindikasi ),

tawarkan air hangat, dari pada dingin.

Rasional :
Cairan ( khususnya yang hangat ) memobilisasi dan mengeluarkan sekret.
Kolaborasi :
6)

Bantu mengawasi efek pengobatan nebuliser dan fisioterapi lain, mis :

spirometer insentif, IPPB, tiupan botol, perfusi, drainase postural.

Lakukan tindakan diantara waktu makan dan batasi cairan bila mungkin.
Rasional :
Memudahkan pengenceran dan pembuangan sekret. Drainase postural
tidak efektif pada pneumonia interstisial atau menyebabkan eksudat
alveolar / kerusakan. Koordinasi pengobatan / jadwal dan masukan oral
menurunkan muntah karena batuk, pengeluaran sputum.
7)

Berikan obat sesuai indikasi : mukolitik, ekspektoran, bronkodilator,

analgesik.
Rasional :
Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret.
Analgesik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan
ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-hati,karena dapat
menurunkan upaya batuk/menekan pernapasan.
b.

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inflamasi paru.

Tujuan

: Nyeri dapat teratasi.

Kriteria Hasil : Menyatakan nyeri hilang/terkontrol, menunjukkan rileks,

istirahat/tidur dan peningkatan aktivitas dengan tepat.
Intervensi
Mandiri :
1) Tentukan karakteristik nyeri , mis, tajam, konstan, ditusuk. Selidiki
perubahan karakter/ lokasi /intensitas nyeri.
Rasional :
Nyeri dada,biasanya ada dalam beberapa derajat pada pneumonia ,juga
dapat timbul komplikasi pneumonia seperti perikarditis dan endokarditis.
2) Pantau tanda vital.

Rasional :
Perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukan bahwa pasien
mengalami nyeri,khususnya bila alasan lain untuk perubahan tanda vital
telah terlihat.
3) Berikan tindakan nyaman, mis , pijatan punggung, perubahan posisi,
musik tenang/ perbincangan,relaksasi / latihan napas.
Rasional :
Tindakan non- analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat
menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi
analgesik.
4) Tawarkan pembersihan mulut dengan sering.
Rasional :
Pernapasan mulut dan terapi oksigen dapat mengiritasi dan
mengeringkan membran mukosa, potensial ketidaknyamanan umum.
5) Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama batuk.
Rasional :
Alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara meningkatkan
keefektifan upaya batuk.
Kolaborasi :
6) Berikan analgesik dan antitusif sesuai indikasi.
Rasional :
Obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk non-produktif /
paroksismal atau menurunkan mukosa berlebihan, meningkatkan
kenyamanan/ istirahat umum.

c.

Ansietas berhubungan dengan ancaman / perubahan status kesehatan.

Tujuan

: Ansietas dapat teratasi

Kriteria Hasil : Melaporkan takut/ansietas hilang atau menurun sampai

tingkat yang dapat ditangani, penampilan rileks dan
istirahat /tidur dengan tepat.
Intervensi
Mandiri :

1) Catat derajat ansietas dan takut. Informasikan pasien/orang terdekat bahwa perasaanya
normal dan dorong mengekspresikan perasaan.
Rasional :
Pemahaman bahwa perasaan (dimana berdasarkan ditambah ketidakseimbangan oksigen
yang mengancam) normal dapat membantu pasien meningkatkan beberapa perasaan kontrol
emosi.
2) Jelaskan proses penyakit dan prosedur dalam tingkat kemampuan pasien untuk memahami
dan menangani informasi . Kaji situasi saat ini dan tindakan yang diambil untuk mengatasi
masalah.
Rasional :
Menghilangkan ansietas karena ketidaktahanan dan menurunkan takut tentang keamanan
pribadi. Pada fase dini penjelasan perlu diulang dengan sering dan singkat karena pasien
mengalami penurunan lingkup perhatian.
3) Berikan tindakan kenyamanan, mis pijtan punggung, perubahan posisi.
Rasional :
Alat untuk menurunkan stres dan perhatian tak langsung untuk meningkatkan relaksasi dan
kemampuan koping.
4) Bantu pasien untuk mengidentifikasi perilaku membantu, mis : posisi yang nyaman, fokus
bernafas, teknik relaksasi.
Rasional :
Memberikan pasien tindakan mengontrol untuk menurunkan ansietas dan tegangan otot.
5) Dukung pasien / orang terdekat dalam menerima realita situasi, khususnya rencana untuk
periode penyembuhan yang lama. Libatkan pasien dalam perencanaan dan partisipasi dalam
perawatan.
Rasional :
Mekanisme koping dan partisipasi dalam program pengobatan mungkin meningkatkan
belajar pasien untuk menerima hasil yang diharapkan dari penyakit dan meningkatkan
beberapa rasa kontrol.
6) Waspadai untuk perilaku diluar kontrol atau peningkatan disfungsi kardiopulmonal, mis
memburuknya dispnea dan takikardia.
Rasional:
Pengembangan dalam kapasitas ansietas memerlukan evaluasi lanjut dan kemungkinan
intervensi dengan obat antiansietas.

d.

Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor internal : sesak nafas.

Tujuan

: Pola tidur tidak terganggu.

Kriteria Hasil : Melaporkan perbaikan dalam pola tidur/istirahat,

mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan segar.
Intervensi
Mandiri :
1) Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi.
Rasional :
Mengkaji perlunya dan mengidentifikasi intervensi yang tepat.
2) Buat rutinitas tidur baru yang dimasukkan dalam pola lama dan lingkungan baru.
Rasional :
Bila rutinitas baru mengandung aspek sebanyak kebiasaan lama, stres dan ansietas yang
berhubungan dapat berkurang.
3) Dorong beberapa aktivitas fisik ringan selama siang hari. Jamin pasien berhenti beraktivitas
beberapa jam sebelum tidur.
Rasional :
Aktivitas siang hari dapat membantu pasien menggunakan energi dan siap untuk tidur malam
hari. Namun kelanjutan aktivitas yang dekat dengan waktu tidur dapat bertindak sebagai
stimulasi yang memperlambat tidur.
4) Intruksikan tindakan relaksasi.
Rasional :
Membantu menginduksi tidur.
5) Kurangi kebisingan dan lampu.
Rasional :
Memberikan situasi kondusif untuk tidur.
6) Dorong posisi nyaman, bantu dalam mengubah posisi.
Rasional :
Pengubahan posisi mengubah area tekanan dan meningkatkan istirahat.
7) Gunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi, rendahkan tempat tidur bila mungkin.
Rasional :
Dapat merasa takut jatuh karena perubahan ukuran dan tinggi tempat tidur. Pagar tempat tidur
memberi keamanan dan dapat digunakan untuk membantu mengubah posisi.

Kolaborasi :
8) Berikan sedatif sesuai indikasi.
Rasional :
Mungkin diberikan untuk membantu pasien tidur / istirahat selama periode transisi dari
rumah ke lingkungan baru. Catatan : hindari penggunaan kebiasaan karena obat ini
menurunkan waktu tidur REM.

LAPORAN PENDAHULUAN
OEDEMA PARU

Adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya cairan ekstravaskular yang

patologis pada jaringan parenkim paru..
Etiologi
Secara umum penyebab oedema paru adalah akibat peningkatan tekanan
hidrostatik dan atau peningkatan permeabilitas kapiler paru.
Faktor penyebab Oedema paru meliputi gangguan sistemik.
Penyakit/gangguan yang menyebabkan peningkatan tekanan kapiler paru
meliputi :
Gangguan Faal Paru
Kerusakan pembuluh darah paru
Edema paru neurogenik
Oedema paru akibat peningkatan tekanan udara (barotrauma) misalnya di
ketinggian.
Gangguan Jantung (Kardiogenik)
Gagal jantung Kanan
Gagal Jantung Congestif
Kerusakan katup jantung (stenosis mitral)
Sedangkan gangguan yang dapat mengakibatkan peningkatan permeabiltas
kapiler paru antara lain :
Insufisiensi paru pasca trauma
Aspirasi cairan lambung
Sepsis
Pneumonia
Overdosis heroin
Luka bakar inhalasi (thermal atau kimiawi)
Toksisitas oksigen
Tenggelam/hampir tenggelam
Emboli lemak
Uremia

Pancreatitis
Dan lain-lain

Keseluruhan faktor diatas dapat meimbulkan Oedema paru melalui mekanisme :

Gagal Jantung
kanan/Kongestif

Aliran balik darah paru

terhambat
Peningkatan tekanan
intrakapiler pulmonal

Gangguan ginjal
Trauma luas
Terapi cairan overload
Rudapaksa
Pemakaian heroin
Tempat tinggi

Aspirasi cairan lambung

Sepsis
Pneumonia
Luka bakar inhalasi
Oksigen konsentrasi >>
Emboli lemak
Uremia
Pancreatitis
Tenggelam

Sindrom kongesti vena

Efek Neurogenik
Permeabilitas kapiler >>
Peningkatan tek. Kapiler >
Tek. Interstisiel

Perembesan cairan
intravaskuler
Interstisiel

Timbunan pada alveoli

OEDEMA PARU

Distensi intrapulmonal >>

Pecahnya pembuluh darah

Peningkatan kerusakan
jaringan paru

Gangguan Pertukaran Gas

Bersihan Jalan nafas tak

efektif
Nutrisi kurang dari
kebutuhan
Resiko tinggi Injuri

Devisit Vol Cairan

Gangguan Aktivitas
Bantuan Pernafasan :
Pemasangan Ventilator

Ansietas b.d rasa takut akan

Kerusakan pertukaran gas Gangguan komunikasi verbal
kematian, lingkungan kritis,
b.d pengesetan ventilator
b.d penempatan selang
tindakan pemasangan
tak tepat
endotrakeal
ventilator
Nyeri b.d letak selang
endotrakeal

Resiko tinggi perubahan

perfusi b.d ventilasi tekanan
positif, Hipotensi

Resiko tinggi terhadap

infeksi b.d pemasangan
selang endotrakeal

Asuhan Keperawatan
Pengkajian
Identitas
:
Umur
: Klien dewasa dan bayi cenderung mengalami
dibandingkan remaja/dewasa muda
Riwayat Masuk
Klien biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau
batuk-batuk disertai dengan demam tinggi/tidak. Kesadaran kadang sudah
menurun dan dapat terjadi dengan tiba-tiba pada trauma. Berbagai etiologi
yang mendasar dengan masing-masik tanda klinik mungkin menyertai klien
Riwayat Penyakit Dahulu
Predileksi penyakit sistemik atau berdampak sistemik seperti sepsis,
pancreatitis,
Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan serta penyakit
ginjal mungkin ditemui pada klien
Pengkajian
1. Sistem Integumen
Subyektif
:Obyektif : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi
sekunder), banyak keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan
2. Sistem Pulmonal
Subyektif
: sesak nafas, dada tertekan, cengeng
Obyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk
(produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu
pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan
meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,
3. Sistem Cardiovaskuler
Subyektif
: sakit kepala
Obyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas
darah menurun, Denyut jantung tidak teratur, suara jantung tambahan
4. Sistem Neurosensori
Subyektif
: gelisah, penurunan kesadaran, kejang
Obyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi
5. Sistem Musculoskeletal
Subyektif
: lemah, cepat lelah

Obyektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan

penggunaan otot aksesoris pernafasan
6. Sistem genitourinaria
Subyektif
:Obyektif : produksi urine menurun/normal,
7. Sistem digestif
Subyektif
: mual, kadang muntah
Obyektif : konsistensi feses normal/diare

Studi Laboratorik :
Hb
: menurun/normal
sa Gas Darah
: acidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen darah, kadar
karbon darah meningkat/normal
Elektrolit
: Natrium/kalsium menurun/normal
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan :
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d intubasi, ventilasi, proses
penyakit, kelemahan dan kelelahan
Tujuan : Jalan nafas dapat dipertahankan kebersihannya
Kriteria : Suara nafas bersih, ronchii tidak terdengar pada seluruh
lapang paru
Rencana Tindakan
Rasional
Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 Monitoring produksi sekret
jam
Tekanan penghisapan tidak lebih
Lakukan hisap lendir bila
100-200 mmHg. Hiperoksigenasi
ronchii terdengar
dengan 4-5 kali pernafasn dengan O2
100 % dan hiperinflasi dengan 1
kali VT menggunakan resusitasi
manual atau ventilator. Auskultasi
bunyi nafas setelah penghisapan
Oksigen lembab merngasang
Monitor humidivier dan suhu
pengenceran sekret. Suhu ideal 35ventilator
37,8OC
Monitor status hidrasi klien
Mencegah sekresi kental
Monitor ventilator tekanan
Peningkatan tekanan tiba-tiba
dinamis
mungkin menunjukkan adanya
perlengketan jalan nafas
Beri Lavase cairan garam faali Memfasilitasi pembuangan sekret

sesuai indikasi untuk

Beri fisioterapi dada sesuai
indikasi
Beri bronkodilator
Ubah posisi, lakukan postural
drainage

Memfasilitasi pengenceran dan

penge-luaran sekret menuju bronkus
utama
Memfasilitasi pengeluaran sekret
menuju bronkus utama

Diagnosa Keperawatan :
Gangguan pertukaran Gas b.d sekresi tertahan, proses penyakit, atau
pengesetan ventilator tidak tepat
Tujuan : Pertukaran gas jaringan paru optimal
Kriteria : Gas Darah Arteri dalam keadaan normal
Rencana Tindakan
Rasional
Periksa AGD 10-30 menit setelah AGD diperiksa sebagai evaluasi
pengesetan ventilator atau setelah status pertukaran gas;
adanya perubahan ventilator
menunjukkan konsentrasi O2 &
Monitor AGD atau oksimetri
CO2 darah
Periode penyapihan rawan terhadap
selama periode penyapihan
perubahan status oksigenasi
Kaji apakah posisi tertentu
Dalam berbagai kondisi, ketidakmenimbulkan ketidaknyamanan
nyamanan dapat mempengaruhi
pernafasan
klinis penderita
Monitor tanda hipoksia dan
Hipoksia dan hiperkapnea ditandai
hiperkapnea
adanya gelisah dan penurunan
kesadaran, asidosis, hiperventilasi,
diaporesis dan keluhan sesak
meningkat
Diagnosa Keperawatan :
Gangguan komunikasi verbal b.d pemasangan selang endotrakeal
Tujuan : Klien dan petugas kesehatan dapat berkomunikasi secara
efektif selama pemasangan selang endotrakeal
Kriteria : Klin dan perawat menentukan dan menggunakan
metodayang tepat untuk berkomunikasi, tidak terjadi hambatan
komunikasi berarti, menggunakan metode yang tepat
Rencana Tindakan
Rasional
Jelaskan lingkungan, semua
Mengurangi kebingungan klien dan
prosedur, tujuan dan alat yang
meminimalisasi adanya komunikasi
berhubungan dengan klien
yang sulit antara klien dan perawat
Berikan bel atau papan catatan Sebagai media komunikasi antara

serta alat tulis untuk

momunikasi
Ajukan pertanyaan tertutup
Yakinkan pasien bahwa suara
akan kembali bila endotrakela
dilepas

klien dan perawat

Menghindari komunikasi tidak
efektif
Mengurangi kecemasan yang
mungkin timbul akibat kehilangan
suara

Diagnosa Keperawatan :
Resiko tinggi infeksi b.d pemasangan selang endotrakeal
Tujuan : Klien tidak mengalami infeksi nosokomial
Kriteria : tidak terdapat tanda-tanda infeksi nosokomial
Rencana Tindakan
Rasional
Evaluasi warna, jumlah,
Infeksi traktus respiratorius dapat
konsistensi dan bau sputum tiap mengakibatkan sputum bertambah
kali penghisapan
banyak, bau lebih menyengat,
warna berubah lebih gelap
Memastikan adanya kuman dalam
Tampung spesimen untuk kultur sputum/jalan nafas
dan sensitivitas sesuai indikasi
Mengurangi resiko infeksi
Pertahankan teknis steril selama nosokomial
penghisapan lendir
Ganti selang ventilator tiap 24 Mengurangai resiko infeksi
72 jam
nosokomial
Lakukan oral higiene
Palpasi sinus dan lihat
Mengurangi resiko infeksi
membrana mukosa selama
nosokomial
demam yang tidak diketahui
Perubahan membrana mukosa dan
sebabnya
adanya sinusitis mungkin menjadi
Monitor tanda vital terhadap
indikasi adanya infeksi pernafasan
tanda infeksi
Infeksi dapat dilihat dari tanda
umum/khusus organ