Anda di halaman 1dari 2

BAB I

IDENTIFIKASI KASUS
A; DATA PRIBADI
1; NAMA KLIEN
: Samsul Arifin
2; JENIS KELAMIN
:laki laki
3; TANGGAL LAHIR
:23 agustus
4; USIA
:25 Th
5; AGAMA
:Islam
6; ALAMAT
:Sukorejo Pasurun
B; DATA ORANG TUA
1; AYAH
NAMA
:Kuswanta
TANGGAL LAHIR
:18 Juni
USIA
: 67 Th
AGAMA
:Islam
PEKERJAAN
:Tani
2; IBU
NAMA
:Sulikha
TANGGAL LAHIR
:4 mei
USIA
:52 Th
AGAMA
:Islam
PEKERJAAN
:Ibu rumah tangga
C; SUSUNAN KELUARGA
1; AYAH
2;
3;
4;
5;
6;

: Kuswanto
IBU
: Sulikha
KAKAK PERTAMA SUBYEK :uswatun hasanah
KAKAK KEDUA SUBYEK
:M. fadil
KAKAK KETIGA
:Fatimatuz zahro
SUBJEK
: Samsul Arifin

D; RIWAYAT KASUS
E; RIWAYAT PERKEMBANGAN
1; PENDIDIKAN
:
2; SOSIAL
:
3; EMOSIONAL
:
F; FAKTOR PENYEBAB
G; FAKTOR PENCETUS

:
:

BAB II
INTERVENSI
A; KELUHAN
1; INTERNAL :
2; EKSTERNAL
:
B; ANAMNESA
1; ALLO ANAMNESA (ORANG TERDEKAT)
ORANG TUA
GURU (KASUS PELAJAR)
SUAMI / ISTRI (KASUS DEWASA)
TETANGGA
TEMAN
2; AUTO ANAMNESA (KLIEN)
C; OBSERVASI (PERILAKU YANG DIMUNCULKAN SAAT WAWANCARA, )

BAB III
LANDASAN TEORI
BAB IV
DIAGNOSA , PROGNOSA, USULAN TERAPI
BAB V
SARAN