AKUTNE RESPIRATORNE

INFEKCIJE

ACUTE RESPIRATORY
INFECTIONS

Antibiotici u lijeenju akutnih egzacerbacija

kronine opstruktivne plune bolesti
Antibiotics in the Treatment of Acute Exacerbations of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Neven Tudori
Interna klinika Medicinskog fakulteta Sveuilita u Zagrebu
Odjel za pulmologiju
KB Dubrava
10000 Zagreb, Av. Gojka uka 6

Saetak

Kakvoa ivota, radna produktivnost i

smrtnost bolesnika s kroninom opstruktivnom plunom
bolesti (KOPB) ovise o teini i uestalosti njezinih akutnih
egzacerbacija (AE). Godinje, bolesnik s KOPB-om ima u
prosjeku 2-4 AE koje su najee uzrokovane respiratornom
infekcijom, puenjem ili pogoranjem pridruenih bolesti.
Uspjeh zbrinjavanja KOPB-a uvelike ovisi o brzini i kakvoi
zbrinjavanja AE. Antibiotici primijenjeni u AE-KOPB-u
olakavaju simptome bolesti, odgaaju pojavu nove AE te
usporavaju progresiju bolesti. Na temelju novijih saznanja
savjetuje se primjena antibiotika u srednje tekim i tekim
AE koje su karakterizirane novonastalim poveanjem
koliine i gnojnosti iskaljaja te u bolesnika s tekim
KOPB-om. Antibiotska terapija AE-KOPB-a najee je
empirijska, a rukovodi se poznavanjem najeih bakterijskih
uzronika, (H. inuenzae, M. catarrhalis i S. pneumoniae,
P. aeruginosa) te podatkom o rezistenciji ovih uzronika
na standardne antibiotike. U izvanbolnikom lijeenju
AE-KOPB-a mogu se rabiti doksiciklin, aminopenicilini,
makrolidi (azitromicin i klaritromicin), cefalosporini 2.
generacije i kinoloni. Doksiciklin i amoksicilin preporuuju
se samo u blagim AE, dok se u teima prednost daje
makrolidima, cefalosporinima, amoksicilin/klavulanatu i
uorokinolonima. U sluaju infekcije s P. aeruginosa nuno
je standardno antipseudomonasno lijeenje. Suvremena
klinika ispitivanja pokazuju da antibiotici u lijeenju
AE-KOPB-a nisu ekvipotentni. U bolnikim uvjetima, u
lijeenju najteih oblika AE-KOPB-a racionalan odabir
antibiotika temelji se, uz navedeno, na rezultatima razliitih
dijagnostikih procedura, a lijeenje se obino zapoinje
parenteralnim putem.

Kljune rijei: akutna egzacerbacija kronine opstruktivne plune bolesti, lijeenje, antibiotici

Summary The quality of life, work productivity and

mortality rate in patients with chronic obstructive pulmonary
disease (COPD) depend on the severity and incidence
of its acute exacerbations (AE). On an average, a COPD
patient has 2-4 acute exacerbations annually and they are
most often caused by respiratory infections, smoking or
aggravation of associated clinical conditions. The success
of COPD management largely depends on the management
of AE. The antibiotics administered for AE-COPD attenuate
the symptoms of the disease, postpone new episodes and
slow down the progress of the disease. Based on the latest
knowledge, the administration of antibiotics is recommended
in moderate and severe acute exacerbations characterized
by increased sputum volume and purulence, and in patients
with severe COPD. The antibiotic therapy of AE-COPD is
most frequently empirical and based on the knowledge of
most frequent pathogens (H. inuenzae, M. catarrhalis and
S. pneumoniae, P. aeruginosa) as well as of the resistance
of these pathogens to standard antibiotics. In outpatient
treatment of AE-COPD, doxycycline, aminopenicillins,
macrolides (azithromycin and clarithromycin), 2nd generation
cephalosporins and quinolones may be used. Doxycycline
and amoxicillin are recommended only in mild AE, while
macrolides, cephalosporines amoxicillin/clavulanic acid
and uoroquinolones are preferred in severe AE. In the case
of infection with P. aeruginosa, standard antipseudomonal
treatment is essential. Contemporary clinical trials have
shown that antibiotics are not equipotent in the treatment
of AE-COPD. The rational choice of antibiotics in the hospital
treatment of most severe AE-COPD cases is additionally
based on the results of various diagnostic procedures, and
the treatment usually starts with parenteral administration.

Key words: acute exacerbation of chronic obstructive

pulmonary disease, treatment, antibiotics

121

MEDICUS 2005. Vol. 14, No. 1, 121 - 126

15.Tudoric OK.indd 121

9.12.2005 0:18:54

N. Tudori Antibiotici u lijeenju akutnih egzacerbacija KOPB-a

Danas openito prihvaen naziv kronina opstruktivna

pluna bolest (KOPB) nastao je u ranim 60-im
godinama prolog stoljea s ciljem lakeg snalaenja u
raznolikom nazivlju kojim su opisivana, osobito u anglosaksonskoj medicini, slina klinika stanja. Naziv se
ini prikladnim jer oznaava injenicu da su boleu
zahvaeni ne samo dini putovi nego i pluni parenhim
i krvoilje. Iz naeg aspekta vano je istaknuti da
ovaj naziv sjedinjuje ranije dobro udomaene termine
kroninog bronhitisa i emzema. Iako su ove bolesti
detaljno kliniki opisane ve poetkom 19. stoljea,
iri su medicinski interes pobudile tek sredinom prolog
stoljea kada su u vrijeme tzv. londonskog smoga
uzrokovale znaajan pobol i smrtnost (1). Istodobno
je irom dostupnou spirometrije ustanovljeno da je
u ovih bolesnika opstrukcija dinih putova najvanija
odrednica invaliditeta i smrtnosti te su etablirani
termini varijabilne i ksne bronhoopstrukcije (2).
Suvremeni znanstveni i struni interes za KOPB
potaknut je golemom socioekonomskom vanou
ove bolesti koja se temelji na visokoj prevalenciji,
morbiditetu i mortalitetu. Ovakvo stanje rezultiralo je
tiskanjem klinikih smjernica za zbrinjavanje KOPB-a,
a GOLD smjernice (od engl. naziva: Global Initiative for
Obstructive Lung Disease) odnedavno se primjenjuju i
u Hrvatskoj (3).
Prema GOLD-u, KOPB je kliniki entitet karakteriziran
progresivnom opstrukcijom dinih putova koja nije
potpuno reverzibilna, a uzrokovan je neprimjerenim
upalnim odgovorom na dugotrajnu izloenost tetnim
tvarima i plinovima (3). Ta se izloenost poglavito
odnosi na puenje duhana koje je glavni imbenik
rizika od nastanka KOPB-a, a dugotrajna izloenost
dinog sustava produktima izgaranja duhana inicijalni

1VqFOKF
DJHBSFUB

%VHPUSBKOB
FLTQP[JDJKB
POFJqFOKJNB
[SBLB



*[MPsFOPTU
POFJqFOKJNB
SBEOPH
PLPMJqB
3FDJEJWJSBKVF
JOGFLDJKF
EJqOPH
TVTUBWB

6QBMB
TMV[OJDF
USBIFPCSPOIBMOPH
TUBCMB


.PSGPMPqLB
J
GVOLDJPOBMOB
PqUFFOKB


PqUFFOKF
USFQFUMKJLBTUPH
FQJUFMB
VNOBsBOKF

TMV[OJI
sMJKF[EB

0qUFFOKF
NVLPDJMJKBSOPH
LMJSFOTB
J

IJQFSTFLSFDJKB
TMV[J

je pokreta kompliciranih patoziolokih mehanizama

nastanka ove bolesti (slika 1). Smatra se da
vie od polovice puaa dobiva kronini bronhitis
karakteriziran bakterijskom kolonizacijom dinih
putova i ponavljanim respiratornim infekcijama (4).
S obzirom na iroko rasprostranjenu naviku puenja
i znaajan porast oneienosti zraka posljednjih su
desetljea prevalencija i mortalitet od KOPB-a diljem
svijeta u znaajnom porastu. U nerazvijenim dijelovima
svijeta ta je tendencija i dalje prisutna. Smatra se da
je prevalencija KOPB-a u razvijenim zemljama 3-17%, a
u nerazvijenima ak 13-27% (4). Danas je KOPB etvrti
najei uzrok smrti odraslih, a SZO predvia da e do
2020. godine KOPB postati treim najeim uzrokom
smrtnosti (5).
Tijek ove primarno kronine i progresivne bolesti,
kakvoa ivota, radna produktivnost i smrtnost
ovise u velikoj mjeri o teini i uestalosti akutnih
pogoranja, tj. akutnih egzacerbacija (AE-KOPB). Uz
akutno pogoranje simptoma, AE-KOPB karakterizira
i intenzivnija upalna reakcija u dinim putovima, tj.
ubrzana deterioracija opeg stanja (6, 7). Bolesnike s
KOPB-om moemo podijeliti na one s rijetkim (manje
od dvije na godinu) i estim AE (tri i vie). Pluna
funkcija bolesnika s eim AE u pravilu se, do pojave
nove AE, ne vraa na inicijalnu razinu to uzrokuje
njezino progresivno slabljenje (8). S praktinog
aspekta, osobito radi jednostavnijeg odabira terapije,
AE-KOPB se na temelju prisutnosti osnovnih klinikih
pokazatelja (novonastalo pojaanje zaduhe, poveanje
voluminoznosti i gnojnosti iskaljaja) mogu svrstati
u tri stupnja teine (9). Teki AE-KOPB karakterizira
prisutnost svih spomenutih simptoma (tip 1). Ako su
prisutna samo 2 od ovih znakova, radi se o srednje
tekom AE-KOPB-u (tip 2), dok blagi karakterizira
samo jedan od spomenutih znakova (tip 3).
S obzirom na nedostatak standardiziranog laboratorijskog ili radiolokog nalaza sve je prisutnija
tendencija klinike dijagnoze AE na temelju glavnih i
sporednih simptoma (tablica 1).
Tako bi kliniku dijagnozu AE-KOPB-a odreivala
prisutnost dvaju glavnih ili jednoga glavnog i jednoga
sporednog kriterija. Ovaj jednostavni dijagnostiki
postupak omoguuje dijagnosticiranje AE-KOPB-a i u
Tablica 1. Glavni i sporedni kriteriji klinike dijagnoze
AE-KOPB-a (8, 9)
Glavni kriteriji (usporedba s inicijalnim stanjem)
Pojaan kaalj i iskaljavanje
Poveana gnojnost iskaljaja

6QBMOB
SFBLDJKB
J
FEFN
TMV[OJDF

Pojaana zaduha
Sporedni kriteriji
Piskanje

122

Slika 1.

4VsFOKF
J
PQTUSVLDJKB
EJqOJI
QVUPWB

Grlobolja

Mehanizmi nastanka i progresije KOPB-a

Kaalj i simptomi prehlade

(neprohodnost nosa, nosna sekrecija)

MEDICUS 2005. Vol. 14, No. 1, 121 - 126

15.Tudoric OK.indd 122

9.12.2005 0:19:03

N. Tudori Antibiotici u lijeenju akutnih egzacerbacija KOPB-a

ambulantnim uvjetima, a pomae i pri odluci o potrebi

primjene razliitih dijagnostikih postupaka. Pri tome
valja voditi rauna o kriterijima tekog KOPB-a: vie
od etiri AE tijekom posljednjih 12 mjeseci, potreba
bolnikog lijeenja bilo koje AE tijekom istog perioda
te znaajno reducirana pluna funkcija (FEV1 manji od
50%). Bolesnici s tekim KOPB-om imaju znaajno vei
rizik od zatajenja disanja i drugih komplikacija tijekom
AE te zahtijevaju znaajno iri dijagnostiki postupak
i kompleksnije lijeenje. Stopa smrtnosti bolesnika
koji su zbog tekog AE-KOPB-a hospitalizirani u JIL-u
iznosi 24-46%, ovisno o teini inicijalnog stanja (10,
11). Potrebno je istaknuti da se u bolnikim uvjetima,
u bolesnika s tekim KOPB-om, teim oblicima AE-KOPB-a ili znaajnim komorbiditetom, uz spomenute
klinike kriterije, rabe i razliiti drugi dijagnostiki
postupci (ispitivanje plune funkcije, mikrobioloka i
citoloka analiza iskaljaja ili bronhoskopskih uzoraka,
radioloka obrada ukljuujui kompjutoriziranu
tomograju, analiza plinova u arterijskoj krvi).

Tablica 2. Uloga H. inuenzae u KOPB-u

Akutne egzacerbacije KOPB-a najee su uzrokovane

infekcijom dinog sustava (12, 13), a kao dodatne
imbenike valja istaknuti izloenost alergenima,
oneienju zraka i iritansima (puenje) ili pogoranje
pridruenih bolesti, osobito poputanje srca. Smatra se
da su AE-KOPB u 80% sluajeva uzrokovane infektivnim
agensom te da se u 60% tih sluajeva radi o bakterijskoj
infekciji. Bakterijsku infekciju u AE-KOPB-u valja
shvatiti kao poremeenu ravnoteu izmeu bakterijske
kolonizacije donjih dinih putova i obrambenih
mehanizama. To znai da AE moe uzrokovati infekcija
novim bakterijskim sojem ili oteenje obrambenih
mehanizama (virusna infekcija, oneienja zraka,
iritansi i sl.). Najei bakterijski etioloki imbenici
su Haemophilus inuenzae (HI), Moraxella catarrhalis
(MC) i Streptococcus pneumoniae (SP), a u bolesnika
s tekim KOPB-om i Pseudomonas aeruginosa.
Atipini mikroorganizmi (Mycoplasma pneumoniae i
Chlamydophila pneumoniae) uzrokuju do 10% AE-KOPB-a, dok meu virusnim uzronicima valja spomenuti virus
inuence i parainuence, rinoviruse te koronaviruse.

Bakterijska infekcija tijekom AE-KOPB-a pojaava

upalnu reakciju u respiratornoj sluznici i ugroava
ope stanje bolesnika. S obzirom na injenicu da
pravodobno lijeenje bakterijske infekcije moe
zaustaviti mehanizme pogoranja KOPB-a, ini se
vanim razlikovati purulentni (vjerojatno bakterijski)
od mukoidnog (vjerojatno nebakterijskog) AE-KOPB-a
(tablica 3) (14).

Haemophilus inuenzae
Najee izolirani mikroorganizam u bolesnika s KOPB-om
Etioloki imbenik u nastanku KOPB-a i AE-KOPB-a
Izravno poveava stvaranje sluzi
Uzrokuje stvaranje upalnih medijatora (histamin, TNF, IL-8)
i kemotaksiju neutrola
Izravno smanjuje motilitet cilija i mukocilijarni klirens
Pogorava respiratorne simptome i plunu funkciju

HI je najee izolirani mikroorganizam, a s obzirom

na neke specinosti vjeruje se da ova bakterija ima
vanu ulogu ne samo u nastanku AE-KOPB-a nego i u
ranoj kolonizaciji dinog sustava i inicijaciji razliitih
patoziolokih zbivanja koja karakteriziraju nastanak i
razvoj KOPB-a (tablica 2).

Lijeenje AE-KOPB-a osobito je vaan segment ukupnog

zbrinjavanja ove bolesti. Smatra se da uspjeh lijeenja
KOPB-a, poglavito ouvanje plune funkcije bolesnika
i njegove ope dobrobiti u velikoj mjeri ovisi upravo o
brzini i kakvoi zbrinjavanja AE. Sukladno etiolokim
imbenicima i patoziolokim promjenama te stupnju
teine AE, u lijeenju se rabe razliiti terapijski
postupci. Slika 2. pokazuje terapijske postupke koji se
primjenjuju u lijeenju teke, ali ne i za ivot opasne
AE u hitnoj slubi bolnice. Iako se u daljnjem tekstu
detaljnije analizira samo primjena i racionalni odabir
antibiotika, valja istaknuti da su za uspjeno lijeenje
AE-KOPB-a jednako vani i drugi terapijski postupci.

Tablica 3. Klinike, biokemijske i bakterioloke znaajke bakterijske i nebakterijske akutne egzacerbacije

KOPB-a (14)

FEV1 (%, srednja vrijednost SD)

Boja iskaljaja
Pozitivna kultura (%)
>107 cfu/mL bakterija u iskaljaju (%)

Gnojna egzacerbacija
(vjerojatno bakterijska)

Mukoidna egzacerbacija
(vjerojatno nebakterijska)

55,922
uta/zelena
90
83

66,823
Bijela
33
17

++
++
++
+++

+
+
+
-

Nije dokazan

Da

Upalni markeri u iskaljaju

MPO
LTB4
IL-8
Neutrolna elastaza
Oporavak bez antibiotika

Legenda:
FEV1 = forsirani ekspiratorni
volumen u 1. sekundi
cfu = broj kolonija na
mikrobiolokoj podlozi
MPO = mijeloperoksidaza
LTB4 = leukotrien B4
IL-8 = interleukin 8
- = bez porasta
+ = blagi porast
++ = umjeren porast
+++ = veliki porast

123

MEDICUS 2005. Vol. 14, No. 1, 121 - 126

15.Tudoric OK.indd 123

9.12.2005 0:19:03

N. Tudori Antibiotici u lijeenju akutnih egzacerbacija KOPB-a

Slika 2.




0QTUSVLDJKB
B BHPOJTUJ
BOUJLPMJOFSHJDJ

UFPGJMJO




*[NKFOB
QMJOPWB



0 












Lijeenje teke,
ali ne i za
ivot opasne
egzacerbacije
KOPB-a u hitnoj
slubi bolnice

6QBMB L
PSUJLPTUFSPJEJ


*OGFLDJKB
BOUJCJPUJDJ


EJVSFUJDJ
%SVHP


BOUJLPBHVMBOTJ

Sukladno etiolokim imbenicima i utvrenim patoziolokim poremeajima u lijeenju AE-KOPB-a rabe se razliiti terapijski
postupci. Visina stupia pokazuje postotak bolesnika u kojih je indiciran odreeni terapijski postupak.

Antibiotici u lijeenju AE-KOPB-a

Cilj primjene antibiotika u lijeenju AE-KOPB-a je
olakanje simptoma i eradikacija uzronog patogena
te produljenje perioda do pojave sljedee AE.
Naime, opravdano je vjerovati da e se smanjenjem
ukupnog broja bakterija u dinim putovima, tj. niim
stupnjem bakterijske kolonizacije donjih dinih putova
smanjiti vjerojatnost ponovne AE, kao i mogunost
razvoja ozbiljnije infekcije (pneumonija). Manji broj
mikroorganizama znai i niu razinu upalne reakcije u
dinim putovima, odatle i manje klinikih simptoma i
sporiju progresiju bolesti. Idealan antibiotik indiciran
u lijeenju AE-KOPB-a trebao bi biti uinkovit protiv
najeih etiolokih uzronika, otporan na beta-laktamaze, postizati visoku koncentraciju u sluznici
dinog sustava i sekretima sluznice, posjedovati
mehanizam ubijanja bakterija koji ne pojaava upalnu
reakciju u dinim putovima, imati prihvatljive nuspojave
i jednostavan nain primjene te odgovarajuu cijenu.
Prije odluke o uvoenju antibiotika u lijeenje AE
potrebno je procijeniti jesu li inidicirani. Metaanalize
ranijih klinikih ispitivanja sugerirale su malu, vjerojatno
neznaajnu korist antibiotika (15). Na temelju sve
veeg broja klinikih pokusa kontroliranih placebom
te ispitivanja u kojima su koriteni noviji i potentniji
antibiotici, ovo je miljenje znaajno izmijenjeno. Oito
je da je korist od antibiotika to vea to je AE-KOPB
tei. Sukladno ovoj injenici openito je prihvaeno da je
bolesniku potrebno propisati antibiotik ako zadovoljava
ranije komentirane kriterije teke egzacerbacije (tip I),
a vjerojatno i onima sa srednje tekom egzacerbacijom
(tip II). Uinak antibiotika je dvojben u bolesnika s
blagom egzacerbacijom, osobito ako nije prisutna
znaajnija gnojnost iskaljaja. U tim sluajevima valja
razmotriti mogunost neinfektivne ili virusne etiologije
AE-KOPB-a.

124

S obzirom na korelaciju izmeu teine KOPB-a i

uestalog nalaza pojedinih etiolokih uzronika nedavno

je predloena nadopuna navedenog postupnika koja

sugerira potrebu primjene antibiotika i u blaim AE
(tip II i III) u bolesnika s teim oblicima KOPB-a. Ova
podjela razlikuje AE u bolesnika s blagim KOPB-om
(stupanj I prema GOLD smjernicama); umjereno tekim
ili tekim KOPB-om (GOLD II i III) bez rizika od infekcije
s P. aeruginosa (PA) i AE u bolesnika s KOPB-om II. i
III. stupnja uz realan rizik od infekcije s PA. imbenici
rizika od infekcije s PA su nedavna hospitalizacija
zbog AE-KOPB-a, nedavna primjena antibiotika, ranije
vericirana kolonizacija donjih dinih putova s PA te
FEV1 manji od 50%. U bolesnika prve skupine moe se
oekivati infekcija navedenim najeim uzronicima
AE-KOPB-a. U drugoj skupini uz ove valja misliti na
gram-negativne aerobne crijevne bakterije, a u treoj
skupini uz navedeno i na PA. Oito je da u bolesnika
druge i tree skupine valja uloiti maksimalan napor u
cilju detekcije etiolokog agensa, odnosno da empirijski
odabir antibiotika treba akceptirati komentirane
injenice. Predloeni postupnik olakava injenica da
se AE-KOPB-a u ovih bolesnika obino lijee u bolnici.
Uz navedeno, odabir antibiotika temelji se i na poznavanju lokalnih podataka o najeim etiolokim
uzronicima AE-KOPB-a i njihovoj rezistenciji na
antibiotike, osobito betalaktame i makrolide (vidi
odgovarajui tekst ovog asopisa). Valja istaknuti
da je antibiotska terapija AE-KOPB-a najee ipak
empirijska i da se openito rukovodi podatkom da
su najei bakterijski uzronici, osobito u blaem i
srednje tekom AE-KOPB-u, HI, MC i SP. Diljem svijeta
se u izvanbolnikom lijeenju AE-KOPB-a najee
rabe doksiciklin, amoksicilin, makrolidi (azitromicin i
klaritromicin), cefalosporini 2. generacije i kinoloni.
Valja istaknuti da se propisivanje doksiciklina
(Hiramicin, PLIVA) i amoksicilina (Amoxil, PLIVA)
preporuuje samo u blagim AE, ako su uope
potrebni. U AE-KOPB-u tip I i II, odnosno u AE
u bolesnika s teim oblicima bolesti prednost se
daje makrolidima (azitromicin Sumamed, PLIVA;
klaritromicin), amoksicilinu s klavulanskom kiselinom

MEDICUS 2005. Vol. 14, No. 1, 121 - 126

15.Tudoric OK.indd 124

9.12.2005 0:19:03

N. Tudori Antibiotici u lijeenju akutnih egzacerbacija KOPB-a

(Klavocin bid, PLIVA) i uorokinolonima, dok sumnja ili

dokaz PA zahtijevaju primjenu ciprooksacina i drugih
(iv.) antipseudomonasnih antibiotika. U nastavku su
navedene neke osnovne karakteristike spomenutih
skupina antibiotika, kao i pojedinih pripravaka, koje
mogu biti vane pri donoenju odluke o antibiotskom
lijeenju AE-KOPB-a.

Makrolidi
Eritromicin je znaajno slabije uinkovit protiv HI nego
noviji makrolidi. Zbog toga te estih gastrointestinalnih nuspojava eritromicin nije prikladan za rutinsku
primjenu u lijeenju AE-KOPB-a. Klaritromicin i
azitromicin u uvjetima in vitro aktivniji su protiv HI,
postiu znaajno vie tkivne koncentracije, imaju
prikladan nain doziranja i znaajno se bolje podnose.
Klaritromicin je uinkovit protiv SP i MC, ali njegov
uinak protiv HI ovisi o sinergiji s vlastitim 14-OH metabolitom. Valja istaknuti krinu rezistenciju
novijih makrolida s eritromicinom, kao i sve eu
pojavu rezistencije SP na makrolide, vjerojatno zbog
njihove iroke primjene. Makrolidi se openito ne
smatraju optimalnim odabirom u tekom AE-KOPB-u.
Valja podsjetiti da makrolidi imaju dodatno korisno
protuupalno i mukolitiko djelovanje.

Cefalosporini
Veina cefalosporina prve generacije nije prikladna za
rutinsku upotrebu u lijeenju AE-KOPB-a, dok su noviji
cefalosporini vrlo uinkoviti protiv najeih etiolokih
patogena KOPB-a. Meutim, est je slab terapijski
uinak cefaklora (niska koncentracija na mjestu
infekcije). Ceftriakson ne postoji u peroralnom obliku,
a o primjeni cefuroksim-aksetila nedostaju relevantniji
kliniki pokusi. Konano, cefalosporini su neuinkoviti
protiv atipinih patogena poput M. pneumoniae, C.
pneumoniae i Legionella spp.

Penicilini irokog spektra

U vezi s primjenom penicilina vano je poznavati lokalne
podatke o penicilinskoj rezistenciji. Ovi podaci znaajno
variraju ak i u geografski vrlo blizim podrujima, a
esto su posljedica lokalnih navika u propisivanju
antibiotika. Openito vrijedi injenica da je ona diljem
svijeta u porastu, a neki autori navode do 35%
penicilin-rezistentnih izolata SP (16). Domai podaci
iz 2002. godine navode podatak o intermedijarnoj
rezistenciji SP u 30% izolata, uz 2% visokorezistentnih
sojeva pneumokoka. Podatak o rezistenciji na penicilin
moe posluiti kao marker rezistencije i na druge
klase antibiotika, ukljuujui cefalosporine, makrolide,
kombinacije beta-laktama i inhibitora beta-laktamaza
te tetraciklina (17). U lijeenju AE-KOPB-a kombinacija
amoksicilina i klavulanske kiseline znatno je primjereniji
odabir nego amoksicilin, osobito u bolesnika koji su
lijeeni amoksicilinom tijekom posljednjih mjeseci.
Rezistencija HI na amoksicilin u Hrvatskoj je iznosila
9% 2002. godine. Vie od 90% sojeva MC izluuje
beta-laktamaze.

Fluorokinoloni
Fluorokinoloni se sve ee rabe kao preparati prvog
odabira, osobito u bolesnika s teim AE-KOPB-om.
U odnosu na ciprooksacin i levooksacin, noviji
uorokinoloni poput moksioksacina i gatioksacina
(nije registriran u Hrvatskoj) znaajno su uinkovitiji
protiv pneumokoka, a cijelu klasu odlikuje uinkovitost
protiv gram-negativnih uzronika, osobito sojeva HI
i MC koji izluuju beta-laktamaze. S obzirom na
irok spektar i brzu baktericidnu aktivnost protiv
respiratornih patogena, ukljuujui sojeve SP
rezistentne na makrolide i peniciline moksioksacin
je etabliran kao respiratorni kinolon. Uz navedeno
moksioksacin karakterizira dobra penetracija u pluna
tkiva te dobra uinkovitost protiv atipinih respiratornih
patogena. U recentnome klinikom ispitivanju na
1935 bolesnika s infektivnim AE-KOPB-om utvrena je

Tablica 4. Preporuka za racionalnu primjenu antibiotika u infektivnim akutnim egzacerbacijama KOPB-a

Izvanbolniko lijeenje

Bolniko lijeenje

Akutna egzacerbacija
KOPB-a (tip I)

Akutna egzacerbacija
KOPB-a (tip II)

Akutna egzacerbacija KOPB-a

(tip III)

Oralni -laktam

Amoksicilin + klav. kis.

Iv. ili oralni -laktam makrolid

amoksicilin

Cefalosporin

amoksicilin + klav. kis.

cefuroksim aksetil

cefuroksim aksetil

ceftibuten

Doksiciklin
Makrolid novije generacije

ceftriakson
Makrolid novije generacije

amoksicilin + klav. kis.

azitromicin
ceftriakson
+
ili
cefuroksim
klaritromicin
Kinolon -laktam (cefalosporin 3.
generacije)

azitromicin

azitromicin

ciprooksacin

klaritromicin

klaritromicin

moksioksacin

Ko-trimoksazol

Respiratorni kinolon

125
MEDICUS 2005. Vol. 14, No. 1, 121 - 126

15.Tudoric OK.indd 125

9.12.2005 0:19:05

N. Tudori Antibiotici u lijeenju akutnih egzacerbacija KOPB-a

znaajno vea stopa klinikog uspjeha, mikrobioloke

eradikacije i produenja perioda do nove AE u bolesnika
lijeenih moksioksacinom u odnosu na standardnu
terapiju (klaritromicin, cefuroksim, amoksicilin) (18).
Usporedba ambulantne primjene moksioksacina,
klaritromicina i amoksicilina s klavulanskom kiselinom
u 252 bolesnika s AE-KOPB-om utvrdila je slinu razinu
terapijskog uspjeha ovih antibiotika uz znaajno bri
uinak moksioksacina (19).

S obzirom na navedene znaajke pojedinih skupina

antibiotika te temeljem dijagnostikih kriterija tablica
4. prikazuje jednostavan naputak o racionalnom odabiru
antibiotika u izvanbolnikom i bolnikom lijeenju AEKOPB-a. Konano, treba istaknuti da su, sukladno
rastuem medicinskom interesu za KOPB, u tijeku
brojna ispitivanja uinkovitosti antibiotika u lijeenju
AE-KOPB-a te da e dobiveni rezultati vjerojatno
utjecati i na sadanje postavke.

Literatura
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

126

CIBA Foundation Geust Symposium. Terminology,

denitions, and classication of chronic obstructive
pulmonary emphysema and related conditions. Thorax
1959;14:286-99.
MURPHY TF, SETHI S. Bacterial infection in chronic
obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis
1992;146:106783.
PAUWELS RA, BUIST S, CALVERLEY PMA, JENKINS CR,
HURD SS. Global strategy for the diagnosis, management,
and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.
NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) Workshop Summary. Am J Respir
Crit Care Med 2001;163:125676.
BALL P, MAKE B. Acute exacerbations of chronic
bronchitis: an international comparison. Chest
1998;113(Suppl 3):199S204S.
MANNINO DM. COPD: epidemiology, prevalence,
morbidity and mortality, and disease heterogeneity.
Chest 2002;121(Suppl 5):121S126S.
BHOWMIK A, SEEMUNGAL TA, SAPSFORD RJ,
WEDZICHA JA. Relation of sputum inammatory
markers to symptoms and lung function changes in
COPD exacerbations. Thorax 2000; 55:11420.
VESTBO J, PRESCOTT E, LANGE P. Association of
chronic mucus hypersecretion with FEV1 decline and
chronic obstructive pulmonary disease morbidity.
Copenhagen City Heart Study Group. Am J Resoir Crit
Care Med 1996;153:1530-5.
SEEMUNGAL TA, DONALDSON GC, BHOWMIK
A, JEFFRIES DJ, WEDZICHA JA. Time course and
recovery of exacerbations in patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care
Med 2000;161:160813.
ANTHONISEN NR, MENFREDA J, WARREN C,
HERSHFIELD ES, HARDING GK, NELSON NA. Antibiotic
therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease. Ann Intern Med 1987; 106:196204.
DONALDSON GC, SEEMUNGAL TA, BHOWMIK A,
WEDZICHA JA. Relationship between exacerbation
frequency and lung function decline in chronic obstructive
pulmonary disease. Thorax 2002;57:84752.

11.

12.

13.
14.

15.

16.

17.

18.

19.

KANNER RE, ANTHONISEN NR, CONNETT JE.

Lower respiratory illnesses promote FEV(1) decline
in current smokers but not ex-smokers with mild
chronic obstructive pulmonary disease: results from
the lung health study. Am J Respir Crit Care Med
2001;164:35864.
ADAMS SG, MELO J, LUTHER M, ANZUETO A.
Antibiotics are associated with lower relapse rates in
outpatients with acute exacerbations of COPD. Chest
2000;117:134552.
SETHI S. Infectious etiology of acute exacerbations of
chronic bronchitis. Chest 2000;17(Suppl 2):380S5S.
MIRAVITLLES M. Exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease: when are bacteria important? Eur
Respir J 2002;36(Suppl):9S19S.
SAINT S, BENT S, VITTINGHOFF E, GRADY D.
Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease
exacerbations. A meta-analysis. J Am Med Assoc
1995;273:957-60.
DOERN GV, PFALLER MA, KUGLER K. Prevalence of
antimicrobial resistance among respiratory tract isolates
of Streptococcus pneumoniae in North America: 1997
results from the SENTRY Antimicrobial Surveillance
Program. Clin Infect Dis 1998;27:76470.
THORNSBERRY C, OGILVIE P, KAHN J. Surveillance of
antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus inuenzae, and Moraxella catarrhalis in
the United States in 19961997 respiratory season.
The Laboratory Investigator Group. Diagn Microbiol
Infect Dis 1997;29:24957.
WILSON R, ALLEGRA L, HUCHON G. Short-term and
long-term outcomes of moxioxacin compared to
standard antibiotic treatment in acute exacerbations
of chronic bronchitis. Chest 2004;125:95364.
MIRAVITLLES M, LLOR C, NABERAN K, COTS JM,
MOLINA J. Effects of various antimicrobial regimens on
the clinical cure of exacerbations in chronic bronchic
obstructive pulmonary disease in primary care. Clin
Drug Invest 2004;24:63-72.

MEDICUS 2005. Vol. 14, No. 1, 121 - 126

15.Tudoric OK.indd 126

9.12.2005 0:19:05