Anda di halaman 1dari 6

LEMBARAN KUISIONER

Judul penelitian : Efektivitas Tekhnik Relaksasi Benson Terhadap gangguan


Pemenuhan Kebutuhan Tidur di wilayah kerja Puskesmas
Samata Kelurahan Romang Polong Kecamatan SombaOpu Kabupaten Gowa.
Tanggal penelitian

No. Kode penelitian

Nama

(Inisial)

Umur

tahun

Petunjuk

1. Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaan bapak/ibu sdr/I untuk


menjawab seluruh pertanyaan.
2. Berilah tanda checklist () pada pertanyaan yang anda anggap paling
sesuai.

Data Demografi
Kode:
1. Jenis kelamin
1) Laki-laki
2) Perempuan
2. Pendidikan
1)

Tidak sekolah

2)

SD

3)

SMP

4)

SMA

5)

Pendidikan Tinggi

1)

45 59 tahun

2)

60 74 tahun

3)

75 90 tahun

4)

Lebih dari 90 tahun

3. Umur

4. Status perkawinan

1.

1)

Tidak kawin

2)

Janda / duda

3)

Kawin

5. Lama tinggal di Samata Kel. Romang Polong


1) 0 5 tahun
2) 6 10 tahun
3) Lebih dari 10 tahun
6. Pekerjaan
1) Tidak bekerja
2) Pensiunan
3) Petani
4) Wiraswasta
5) Lain lain
7. Agama / kepercayaan
1) Islam
2) Kristen
3) Hindu
4) Budha
8.

Lama tidur
1) 3 4 jam
2) 4 5 jam
3) 5 6 jam
4) 6 8 jam

9. Apakah anda memiliki penyakit tertentu :...................

Format Kuisioner
Pemenuhan Kebutahan Tidur
Sebelum Intervensi Tekhnik Relaksasi Benson

No.

PERNYATAAN

YA

TIDAK SKOR

KUALITAS
1.

Sering menguap waktu ngobrol dengan


orang lain

2.

Merasa pusing setelah bangun tidur

3.

Merasa segar setelah bangun tidur

4.

Sering terbangun karena mimpi buruk

5.

Setelah terbangun dapat memulai


tidur lagi

6.

Sering minum kopi atau teh sebelum tidur

7.

Dapat beraktifitas

8.

Merasa lesu ketika bangun

9.

Sukar untuk memulai tidur


KUANTITAS

10. Tidur anda cukup 4 6 jam

Keterangan:
Pertanyaan positif (3,5,7,10)

ya = 1 (satu), tidak = 0 (nol)

Pertanyaan negatif (1,2,4,6,8,9)

ya = 0 (nol), tidak = 1 (satu)


Format Kuisioner

Relaksasi Benson & Pemenuhan Kebutahan Tidur


Setelah Intervensi

NO.

PERNYATAAN

YA

TIDAK

KUALITAS
1.

Sering menguap waktu ngobrol dengan


orang lain

2.

Merasa pusing setelah bangun tidur

3.

Merasa segar setelah melakukan relaksasi

4.

Sering terbangun karena mimpi buruk

5.

Setelah terbangun dapat memulai


tidur lagi

6.

Sering minum kopi atau teh sebelum tidur

7.

Perasaan menjadi tenang setelah relaksasi

8.

Merasa lesu ketika bangun

9.

Sukar untuk memulai tidur


KUANTITAS

10. Tidur anda cukup 4 6 jam

Keterangan:
Pertanyaan positif (3,5,7,10)

ya = 1 (satu), tidak = 0 (nol)

Pertanyaan negatif (1,2,4,6,8,9)

ya = 0 (nol), tidak = 1 (satu)

PANDUAN TEKHNIK RELAKSASI BENSON

SKOR

Adapun prosedur melakukan teknik relaksasi benson yaitu :


1.
Usahakan situasi dan lingkungan tenang dan nyaman
2.
Anjurkan klien memilih tempat yang disenangi
3.
Anjurkan klien mengambil posisi tidur terlentang atau duduk
4.

yang dirasakan paling nyaman.


Anjurkan klien untuk memejamkan mata dengan pelan tidak

5.

perlu untuk dipaksakan sehingga tidak ada ketegangan otot sekitar mata
Anjurkan klien untuk mengendurkan otot serileks mungkin,
mulai dari kaki, paha, perut, dan lanjutkan ke semua otot tubuh. Lemaskan
kepala, leher, dan pundak dengan memutar kepala dan mengangkat pundak
perlahan-lahan. Tangan dan lengan diulurkan kemudian kendurkan dan

6.

biarkan terkulai di samping tubuh dan usahakan agar tetap rileks


Mulai bernafas dengan lambat dan wajar, dan ucapkan dalam
hati kalimat dzikir sambil menghembuskan nafas perlahan-lahan,
lemaskan seluruh tubuh disertai dengan sikap pasrah kepada Allah. Sikap ini
menggambarkan sikap pasif yang diperlukan dalam relaksasi, dari sikap

7.

pasif akan muncul efek relaksasi yaitu ketenangan.


Teruskan selama 15 -20 menit, klien diperbolehkan membuka
mata untuk melihat waktu tetapi jangan menggunakan alarm. Bila sudah
selesai tetap berbaring dengan tenang beberapa menit, mula-mula mata
terpejam dan sesudah itu mata dibuka.