Anda di halaman 1dari 10

Kode Dok

Revisi Dok
LAMPIRAN

IV

: F-TU-048
: 00

: KEPUTUSAN GUBERNUR KEPALA DAERAH


KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Hal : Permohonan cuti Bersalin

NOMOR

TANGGAL

Jakarta ,

1874 Tahun 1992


10 Desember 1992

18 Desember 2008

Kepada Yth.
Yth. Ka. Sudin Kesmas Kodya Jakarta Utara
melalui Kepala Puskesmas Kecamatan
Kelapa Gading - Jakarta Utara
di J a k a r t a.
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP / NRK

Pangkat / Golongan
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

Lynda Novianti
140333704

125223

Pengatur / II c
Pelaksana Keperawatan
Puskesmas Kel. Kelapa Gading Timur

Dengan ini mengajukan Cuti bersalin untuk persalinan yang ke 3 (tiga) / cuti di luar tanggung
Negara untuk persalinan, terhitung mulai tanggal 17-01-2009 s/d tanggal 17-03-2009
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Pengganti Cuti,

Menyetujui
Ka. PKL Kelapa Gading Timur

Hormat saya ,

Lia Prsetyawati

Afifuddin, SKM, M.Kes


Nip 140344642

Lynda Novianti
Nip 140333704

NPTT 02.09540

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan


;
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Bersalin
4. Cuti Sakit
5. Cuti Karena Alasan Penting

CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN


LANGSUNG

Ka. PKM Kec. Kelapa Gading

Dr. Siti Rachmi


Nip 140242320

6. Cuti Karena Lain - Lain


KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI

Nip.

Kode Dok
Revisi Dok
LAMPIRAN V

Hal : Permohonan cuti


alasan penting

: F-TU-048
: 00

: KEPUTUSAN GUBERNUR KEPALA DAERAH


KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
NOMOR

TANGGAL

Jakarta ,

1874 Tahun 1992


10 Desember 1992

Kepada Yth.
Yth. Ka. Sudin Kesmas Kodya Jakarta Utara
melalui Kepala Puskesmas Kecamatan
Kelapa Gading - Jakarta Utara
di J a k a r t a.

Yang bertanda tangan di bawah ini


Nama
NIP / NRK

Pangkat / Golongan
Jabatan
Satuan Organisasi
Dengan

:
:
:
:
:

/ .

ini mengajukan Cuti alasan penting

selama . hari/bulan,

karena saya

Selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di :


.
..
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Pengganti Cuti,

Hormat saya ,

..
Nip ..

.
Nip .

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN


LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan


;
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Bersalin
4. Cuti Sakit

Ka. PKM Kec. Kelapa Gading

5. Cuti Karena Alasan Penting


6. Cuti Karena Lain - Lain
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI

..
Nip.

Kode Dok
Revisi Dok
LAMPIRAN

Hal : Permohonan cuti tahunan

: F-TU-048
: 00

: KEPUTUSAN GUBERNUR KEPALA DAERAH


KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
NOMOR

TANGGAL

Jakarta ,

1874 Tahun 1992


10 Desember 1992

Kepada Yth.
Yth. Ka. Sudin Kesmas Kodya Jakarta Utara
melalui Kepala Puskesmas Kecamatan
Kelapa Gading - Jakarta Utara
di J a k a r t a.
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

:
:
:
:
:

NIP / NRK

Pangkat / Golongan
Jabatan
Satuan Organisasi

/ .

Dengan ini mengajukan / permintaan Cuti tahunan untuk tahun . selama . ,


terhitung mulai tanggal ... s/d tanggal ..
Selama menjalankan cuti , alamat saya di :
..

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Pengganti Cuti,

Hormat saya ,

..
Nip ..

.
Nip .

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN


LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan


;
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Bersalin
4. Cuti Sakit
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Cuti Karena Lain - Lain

Ka. PKM Kec. Kelapa Gading

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


MEMBERIKAN CUTI

..
Nip.

Kode Dok
Revisi Dok
LAMPIRAN

Hal : Permohonan cuti sakit

III

: F-TU-048
: 00

: KEPUTUSAN GUBERNUR KEPALA DAERAH


KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
NOMOR

TANGGAL

Jakarta ,

1874 Tahun 1992


10 Desember 1992

Kepada Yth.
Yth. Ka. Sudin Kesmas Kodya Jakarta Utara
melalui Kepala Puskesmas Kecamatan
Kelapa Gading - Jakarta Utara
di J a k a r t a.
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP / NRK

Pangkat / Golongan
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

/ .

Dengan ini mengajukan / permintaan Cuti sakit selama . hari/bulan,


. .
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Pengganti Cuti,

Hormat saya ,

..
Nip ..

.
Nip .

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN


LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan


;
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Bersalin
4. Cuti Sakit
5. Cuti Karena Alasan Penting

Ka. PKM Kec. Kelapa Gading

6. Cuti Karena Lain - Lain


KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI

..
Nip.

LAMPIRAN III

SURAT EDARAN KEPALA BADAN


ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN
NEGARA

NOMOR
NOMOR

:
:

01 / SE / 19977
25 FEBRUARI 19977

SURAT IZIN CUTI BESAR


No.

1.

/ 083.52

Diberikan cuti besar untuk tahun 2006 Kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama

N I P / NRK

Pangkat / Golongan

Jabatan

Satuan Organisasi

Selama

03 (tiga)

/ 111107

bulan kerja dari tanggal 03-04-2006. s/d

03-07-2006

a.

Sebelum menjalankan cuti besar wajib menyerahkan pekerjaannya kepada


atasan langsung
b. Setelah selesai menjalankan cuti besar melaporkan diri kepada atasan langsung.
2.

Demikian surat izin cuti besar dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN


DKI JAKARTA

Tembusan Yth.
1. Ka. Dinas Kesehatan Propinsi DKI Jakarta.
2. Ka. Sudinkesmas - Jakarta Utara

Kode Dok
Revisi Dok
LAMPIRAN II

: F-TU-048
: 00

: KEPUTUSAN GUBERNUR KEPALA DAERAH


KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Hal : Permohonan cuti besar

NOMOR

TANGGAL

1874 Tahun 1992


10 Desember 1992

Jakarta , 11 Agustus

2008

Kepada Yth.
Yth. Kepala Dinas Kesehatan DKI Jakarta
melalui Kepala Suku Dinas Kesehatan
Masyarakat - Jakarta Utara
di J a k a r t a.
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP / NRK

Pangkat / Golongan
Jabatan
Satuan Organisasi

:
:
:
:
:

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Besar selama 30 hari, terhitung mulai tanggal
24-11-2008
s/d tanggal 24-12-2008 karena saya akan melaksanakan Ibadah Haji.
Selama menjalankan cuti , alamat saya di :

Tanah Suci Mekah


Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Pengganti Cuti,

Mengetahui / Menyetujui
Ka. PKM Kec. Kelapa Gading

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan


;
1. Cuti tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Bersalin
4. Cuti Sakit

Hormat saya ,

CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Ka. Sudinkesmas Jakarta Utara

5. Cuti Karena Alasan Penting


6. Cuti Karena Lain - Lain
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI

..
Nip.