Anda di halaman 1dari 13

MODEL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
Source Oriented Record

Oleh :
Ahsanul Yahya
Krisna Yuni
Linda Sri
Maghfiroh Fachriani
Ega Ganesia

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi adalah suatu catatan yang

dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam


persoalan hukum.
Sedangkan proses pendokumentasian adalah
kegiatan mencatat atau merekam peristiwa
baik dari objek maupun pemberi jasa yang
dianggap penting atau berharga.

Cont...
Dokumentasi dapat dijadikan sebagai sarana

komunikasi antara petugas kesehatan dalam


rangka pemulihan kesehatan klien.
Perawat memerlukan standar dokumentasi
sebagai petunjuk dan arah terhadap teknik
pencatatan yang sistematis dan mudah
diterapkan, agar tercapai pendokumentasian
keperawatan yang akurat dan informasi yang
bermanfaat.

MACAM-MACAM MODEL
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Source Oriented Record (SOR)
Progress Oriented Record (POR)
Prosess Oriented System (POS)
Chating By Exception (CBE)
Problem Intervention Evaluation (PIE)
Core.

Source Oriented Record (SOR)


Source Oriented Record (SOR) adalah salah

satu teknik dalam pendokumentasian


keperawatan yang dibuat oleh setiap anggota
tim kesehatan.

Cont...
Model ini menempatkan catatan atas dasar

disiplin orang atau sumber yang mengelola


pendokumentasian.
Dalam melaksanakan tindakan mereka tidak
tergantung dengan tim lainnya.
Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap.

Ada beberapa catatan data dari


tiap bagian tim kesehatan :
Data keperawatan : Perawat
Data medis : dokter
Data lainnya : tenaga (tim) kesehatan lain.

KOMPONEN MODEL
PENDOKUMENTASIAN SOR
Lembar penerimaan berisi biodata
Lembar instruksi dokter : mencatat pesanan

dokter yang di lengkapi tanggal, tanda tangan


pemberi pesan.
Lembar riwayat medis atau penyakit : catatan
dokter tentang hasil pemeriksaan fisik dan
keadaan kesehatan pasien.
Catatan perawat
Catatan dan laporan khusus : hasil laporan
operasi, pengobatan,vital sign, intake-output.

TANGGAL

WAKTU

CATATAN

SUMBER

PERKEMBANGAN

Tanggal/bulan

Waktu interview

/tahun

Meliputi pengkajian,
identifikasi masalah,
perlunya rencana segera,
intervensi, penyelesaian
masalah, evaluasi efektivitas
intervensi, dan hasil
Tanda tangan perawat

Meliputi observasi keadaan


klien, evaluasi kemajuan,
identivikasi masalah baru dan
penyelesaian lainnya, rencana
intervensi, dan pengobatan
terbaru
Tandatangandokter

Meliputi hal-hal yang perlu


dilakukan
masalah

fisioterapi,
klien,

intervensi, dan hasil

rencana

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN


MODEL PENDOKUMENTASIAN SOR
Keuntungan :
Menyajikan data yang berurutan dan mudah
diidentifikasi.
Memudahkan perawat untuk secara bebas
menentukan bagaimana data akan
didokumentasikan.
Format dapat menyederhanakan proses
pendokumentasian masalah, kejadian,
perubahan, intervensi, dan respon klien atau
hasil.

Kerugian:
Potensial terjadinya pengumpulan data yang
terfragmentasi
Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk
mencari data sebelumnya tanpa harus
mengulang dari awal.
Memerlukan pengkajian data dari beberapa
sumber untuk menentukan masalah dan
intervensi yang akan diberikan kepada klien.

Cont...
Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan

memerlukan waktu yang banyak.


Data yang berurutan mungkin menyulitkan
dalam tahap interprestasi atau analisis data.
Menghabiskann waktu

SEKIAN TERIMA KASIH