MODEL DOK KEP POR

(PROBLEM- ORIENTED-RECORD)

KELOMPOK 2,OLEH :
IMAN PRASETIO
INE CHRISYA
LUH META
SUSANA HANDAYANI
TRI WAHYU .S.

PENGERTIAN MODEL DOK KEP

Model dokumentasi keperawatan
merupakan model dokumentasi
dimana data-data klien dimasukan
kedalam suatu format, catatan dan
prosedur dengan tepat yang dapat
memberikan gambaran perawatan
secara lengkap dan akurat.

3 ASPEK DALAM MODEL

DOKKEP
1)Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga kesehatan
lainnya tentang apa yang sudah, sedang dan yang akan dilakukan.
2) Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan
diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan
merupakan metode yang tepat dan memberi kontribusi yang positif
bagi pasien jika dilaksanakan dengan baik dan benar.
3) Standar dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk
mengukur kualitas dan ukuantitas dokumentasi keperawatan. Standar
ini juga bisa dimanfaatkan sebagai pedoman praktik dalam memberikan
tindakan keperawatan.

Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 7

komponen, yaitu:
a. Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
b. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
c. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
d. Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
e. Model dokumentasi PIE (problem-interventionevaluation).
f. Model dokumentasi POS (process-oriented-system).
g. Sistem dokumentasi Core.

Rekam Medis yang Berorientasi pada

Masalah (POR)
Pada rekam medis yang berorientasi pada masalah
(Problem- Oriented Medical Record,POMR), atau
catatan yang berorientasi pada masalah (ProblemOriented Record,POR), yang ditetapkan oleh
Lawrence Weed pada tahun 1960-an , data disusun
berdasarkan masalah klien, bukan sumber
informasi. Anggota tim kesehatan membuat daftar
masalah, rencana asuhan, dan catatan
perkembangan. Rencana untuk setiap masalah
aktif atau potensial disusun dan catatan
perkembangan dibuat untuk setiap masalah.

Keuntungan dan Kerugian POR

a. Keuntungan POR :
a. Mendorong kolaborasi
b. Daftar masalah dibagian depan catatan mewaspadakan
pemberi asuhan terhadap kebutuhan klien dalam
mempermudah menelusuri status setiap masalah.

b. Kerugian POR :
a. Pemberi asuhan memiliki kemampuan berbeda dalam
menggunakan format catatan yang diperlukan
b. POR memperlukan kewaspadaan yang konstan untuk
mempertahankan keterkinian daftar masalah
c. POR kurang efisien karena pengkajian dan intervensi yang
diterapkan pada lebih dari satu masalah harus diulang.

Komponen Dasar POR

Data Dasar : semua informasi yang diketahui tentang klien ketika

klien pertama kali masuk ke institusi perawatan kesehatan
Daftar Masalah : Semua pemberi asuhan dapat membuat
daftar masalah, yang mencakup kebutuhan fisiologis,
psikologi ,sosial,budaya,spiritual,perkembangan, dan
lingkungan klien.
Rencana asuhan :. Rencana asuhan disusun oleh indivdu
yang membuat daftar masalah. Dokter menulis instuksi
dokter atau rencana asuhan medis , perawat menulis progam
keperawatan atau rencana asuhan keperawatan
Catatan perkembangan : catatan perkembangan diberi
nomer untuk menghubungkannya dengan masalah pada
daftar masalah dan dapat diberi huruf jenis data.

Catatan perkembangan dalam POR adalah entri catatan yang dibuat semua
profesional kesehatan yang terlibat dalam perawatan klien,mereka semua jenis
lembar yang sama untuk pencatatan.catatan perkembangan diberi nomer untuk
menghubungkannya dengan masalah pada daftar masalah dan dapat diberi
huruf jenis data.Misalnya,format SOAP sering kali digunakan.SOAP adalah
akronim untuk data subjektif,data objektif,pengkajian,dan perencanaan.
S- Data subjektif terdiri atas informasi yang diperoleh dari pernyataan klien.data
ini
menggambarkan persepsi dan pengalaman klien dengan masalah
O- Data objektif terdiri atas informasi yang diukur atau diobservasi melalui indra
(misalnya:TTV atau hasil pemeriksaan labratorium dan sinar X) .
A-Pengkajian adalah interpretasi atau kesimpulan yang ditarik tentang data
subjektif dan objektif. Selama pengkajian awal,daftar masalah dibuat dari data
dasar, sehingga entri A harus menjadi penyertaan masalah.
P- Rencana adalah rencana asuhan yang dirancang untuk menyelesaikan
masalah yang ditetapkan. Rencana awal ditulis oleh seorang yang
memasukkan masalah kedalam catatan

Selama bertahun-tahun,format SOAP telah dimodifikasi. Akronim SOPIE dan SOAPIER

mengacu pada format yang menambah intervensi, evaluasi, revisi.
I-Intervensi mengacu pada intervensi spesifik yang dilakukan secara aktual oleh
pemberi asuhan.
E- Evaluasi mencakup respon klien terhadap intervensi keperawatan
dan pengobatan medis. Hal ini terutama berisi data pengkajian ulang.
R-Revisi menggambarkan modifikasi rencana asuhan yang
diindikasikan oleh evaluasi. Perubahan dapat dibuat pada hasil yang
diharapkan, intervensi, atau target.

Format ini menghilangkan data subjektif dan data objektif serta dimulai
dengan pengkajian, yang memadukan data objektif dan data subjektif.
Akronim kemudian menjadi AP,APIE,atau APIER.